ASSOCIATION BIENVENUE AU PAYS - BP 99

ASSOCIATION BIENVENUE AU PAYS - BP 99 - 34120 PEZENAS
tél secrétariat : 06.75.74.29.91
tél président : 06.86.95.83.79
www.bienvenueaupays.com – mail: [email protected]
FICHE d’ADHESION ou de RENOUVELLEMENT d'ADHESION
2016-2017
IDENTITE ( merci de remplir toutes les rubriques)
Nom :………………………………………………. Conjoint :……………………………………………………
Prénom :…………………………………………… Conjoint :……………………………………………………
Date de naissance :………………………………. Conjoint :…………………………………………………..
Nationalité :………………………………………
Conjoint : …………………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………
Ville ………………………………………………….....................................
Code Postal..........................
Téléphone fixe :……………………………………Courriel :…………………………………………….
Téléphone portable : ……………………………..Conjoint : …………………………………………….
INFORMATIONS dans le but de mieux vous connaître et ainsi de mieux vous servir
Provenance (ville, région, pays)………………………………………………………………………………….
Installé
depuis :………………………………………………Profession :………………………………………………………
Comment avez vous connu l’Association ? :……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
Quelles activités aimeriez-vous partager avec les autres membres de l’Association ?……………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
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ADHESION ou RENOUVELLEMENT d'ADHESION
Mr et / ou Mme :……………………………….
Veuillez trouver ci joint, en règlement de ma cotisation 2016 / 2017 un chèque d’un montant de
……………………. € à l’ordre de l’Association Bienvenue au Pays
Pour : une adhésion individuelle…20,00€
une adhésion de couple….. 27,00€
J’autorise l’association à mettre en ligne ma photo sur le site internet pour accès uniquement aux adhérents
OUI
NON
à………………………………le………………………
Signature……………………………………………….