AUTORISATION PARENTALE EN MATIÈRE DE DROIT À L`IMAGE

AUTORISATION PARENTALE EN MATIÈRE DE
DROIT À L’IMAGE ET RESPECT DE LA VIE PRIVÉE
ET DECHARGE DE RESPONSABILITÉ
AUTORISATION EN MATIÈRE DE
DROIT À L’IMAGE ET RESPECT DE LA VIE PRIVÉE
Direction de la Culture
Direction de la Culture
Je soussigné(e) nom, prénom :…………………………………………………....
Je soussigné(e) nom, prénom :…………………………………………………....
Parent de l’enfant nom, prénom :…….……………………………………………
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………...
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………...
Adresse : ……………………………………………………………………….........
Adresse : ……………………………………………………………………….........
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ou vidéos de mon enfant dans le cadre de la
promotion des activités de la Maison des Arts
décharge les organisateurs de toute responsabilité en cas d'accident qui pourrait
survenir avant ou après les heures d'ouverture et de fermeture de la Maison des Arts
J'autorise les organisateurs à prendre toutes les mesures nécessaires en cas
d'urgence médicale, y compris hospitalisation.
mon image dans le cadre de la promotion des activités de
La Maison des Arts
« Lu et approuvé le » :
Signature
« Lu et approuvé le » :
Signature
Ville d’Evreux - Maison des Arts - Solange Baudoux – CS 70 186 - 27001 EVREUX CEDEX
[email protected] www.evreux.fr
Tél. : 02.32.78.85.40 – Fax : 02.32.78.85.41