Prise en charge thérapeutique des Cancers de Prostate stades T1

Prise en charge thérapeutique
des Cancers de Prostate
stades T1 - T2 - T3 - No
Radiothérapie et Cancer Prostatique
Radiothérapie conventionnelle (1)
Techniques et complications
• 65-72 Gy (~ 2 Gy/j - 7 semaines)
• Complications digestives G3 : 3,3 %
• Diarrhée 12 %
• Complications génito urinaires G3 : 7,7 %
• Impériosités mictionnelles : 19 %
• Impuissance : 50 %
• Erections insatisfaisants : 67 %
* Revue de littérature # auto-questionnaires.
Radiothérapie conventionnelle (2)
Résultats
• BP + 18 mois après irradiation : 19 à 93 % (selon le stade)
• Critères d’évaluation : non définis (cinétique du PSA - Astro)
• Suivie à 10 ans sans risque de récidive
T1 : 70 %
T2 : 50 %
T3 : 30 %
• Contrôle local clinique à 10 ans :
(sans précision de Gleason et PSA initial)
• T1 - T2 : 80 %
• T3 % 60 %
• PSA normal à 3 ans :
< 67 Gy 61 %
67-77 Gy 74 %
> 77 Gy 96 %
• Suivie sans récidive biologique ou clinique à 5 ans :
PSA < 10 :
70 Gy : 69 %
78 Gy : 79 %
PSA > 10 :
70 Gy : 48 %
78 Gy : 75 %
qqs PSA Initial
Radiothérapie conventionnelle (3)
Facteurs pronostiques
• Stade clinique
• Score de Gleason
• Taux initial de PSA
Si G > 7 ou PSA initial > 10 : il existe moins de 50 % d’être sans
récidive clinique ou biologique à 5 ans.
Radiothérapie
Conformationnelle
• Diminution de la toxicité avec des doses supérieures à 70 Gy
• BP +
57 % si 67 Gy
7 % si 81 Gy (mais
des complications)
Association Hormono-Radiothérapie
Principe :
diminution du volume prostatique pour faciliter
l’irradiation et diminuer sa toxicité.
Durée et type d’Hormonothérapie : non définie
Indication :
PSA > 20
Gleason élevé
T3 No Mo
Problème de dyserection
Radiothérapie :
Conclusion
•  Alternative à la chirurgie pour les stades T1 - T2 avec les mêmes résultats à
long terme sur la survie (sans prendre en compte le taux de PSA et le contrôle
local).
•  Traitement de référence pour les stads T3 No ± hormonothérapie néoadjuvante
(évaluation)
•  La RP à des limites pour les patients de pronostic intermédiaire ou mauvais
(PSA - Gleason)
•  La RP conformationnelle permet de limiter la toxicité aigue anale (16 % versus
8 %)
•  Complications symptomatiques : revue de littérature # auto-questionnaire
•  Critères d’efficacité : non définis
•  Critères d’évolution
•  Traitement complémentaire si récidive locale : que l’hormonothérapique
(ablatherm en évaluation)
CURITHÉRAPIE
CURITHÉRAPIE (1)
– Volume tumoral faible (T1c - T2 a - nombre BP + faible)
– PSA < 10
– Gleason ≤ 6
– Volume prostatique < 50 cc sans lobe médian
– SFM modérés
– Absence d’atcd de RTUP ou adenomectomie
CURITHÉRAPIE (2)
Résultats
• Problème de recul
• Survie sans récidive biologique à 7 ans :
- PSA < 10 : 83 %
- PSA [ 10-20 ] : 72 %
CURITHÉRAPIE (3)
Complications
• Retention minaire : 10 à 15 % ± passagère, pas de chirurgie
avec 6 mois (KTSP)
• Urétrite radique
• Stenose urétrale
• Incontinence ( si ATCD RTUP) : 6,6 % - (AMS 0,6 %)
• Rectite radique : 5,5 % (colostomie 0,3 %)
• Impuissance : 8,4 %
CURITHÉRAPIE (4)
Conclusion
Bonne efficacité
Mais ne fait pas partie des standards
(manque de recul).
PROSTATECTOMIE
RADICALE
PROSTATECTOMIE RADICALE (1)
Techniques
• PR périnéale (pas de curage)
• PR retropubienne
• PR cœlioscopique (± curage)
PROSTATECTOMIE RADICALE (2)
Considérations carcinologiques
– Problème des marges + :
surveillance du PSA
ou irradiation d’emblée
– Conservation des N. erecteurs illogique
surtout si G > 7 • PSA > 10 • BP + bilatérales.
PROSTATECTOMIE RADICALE (3)
Complications précoces
– Perte moyenne sanguine 800 ml - 10 % de transfusion
– Plaie rectale : 0 à 3,6 %
– Plaie ureterale : 0 à 1,6 %
– Mortalité opératoire et péri-opératoire < 1,5 %
– Accident thrombo embolique : 0,8 à 4 %
– IDM 0,5 à 1,2 %
– Lymphocèle 0,5 à 8 %
– Fistule anastomotique : 2,7 % de Fuite
– Abcès de paroi et hematome : 0,5 à 2 %
PROSTATECTOMIE RADICALE (4)
Complications tardives
– Sténose anastomatique 5,4 % (UI : risque d’incontinence)
– Incontinence urinaire :
10 % d’incontinence génante après 1 ans
(auto-questionnaire de vie).
Rééducation périnéale
– Impuissance :
• 100 % si pas de préservation
EDEX
• jusqu’à 75 % d’érections si conservation
PROSTATECTOMIE RADICALE (5)
Résultats carcinologiques
• Critères : PSA indetectable à 7 ans au minimum
• Facteurs pronostique :
- Volume
- Grade
- Extension capsulaire
- Taux de PSA
sur BP
sur pièce
• PTI-T2 : le taux de PSA indetectable à 5 ans est :
- 81 à 92 % si capsule — et marges +
- 65 à 82 % si capsule + et marges — UNIFOCAL
• Taux de survie des PTI - T2 :
- 10 ans : 96 % si marges —
- 15 ans : 82 à 91 % si marges —
- 15 ans : 50 % si marges +
• Si N1 : à priori pas de bénéfice à faire une PR.
PROSTATECTOMIE RADICALE (6)
Conclusion
La PR est un traitement efficace du Cancer de la Prostate aux stades T1 a - b - c et T2
Stades T3 et N1 : à inclure dans des essais cliniques
Avantages :
– Efficacité sans récidive biologique ni clinique
– Facilité de surveillance
(et détection précoce d’une récidive locale)
– Bonne stadification (maladie locale ou générale selon l’examen
de la pièce opératoire et le PSA post-op.) et donc traitement
complémentaire adapté (radiothérapie ou hormonothérapie)
– Possibilité de traitement complémentaire
à visée curative (radiothérapie)
Inconvénients :
– Morbidité précoce et nécessité d’un bon état général
– Morbidité tardive : • Impuissance (EDEX)
• Incontinence urinaire (rééducation - AMS)
Critères intervenants
dans le choix d’un traitement
• EDV
• Stade - PSA initial - score de Gleason
• Obstruction prostatique (critère ++)
• Durée d’incapacité
• Efficacité
• Séquelles
décision commune avec le patient
MODALITES
THERAPEUTIQUES (1)
Traitements à visée curative :
– Chirurgie
– Radiothérapie
– Curithérapie
– T combiné : • PR + RP
• RP + HP
MODALITES
THERAPEUTIQUES (2)
Traitement par surveillance
• Stades T1C et T2 :
/
Tt différé
si EDV < 10 ans
Surtout si stade et Gleason faibles
– bien expliquer
au patient pour limiter son anxiété
• stades T1a : si > 65 ans, réévaluer par de nouvelles BP
et un nouveau PSA (références médicales)
MODALITES
THERAPEUTIQUES (3) :
Hormonothérapie
Dans les stades T1 - T2 - T3
si EDV < 10 ans.
Critères intervenant dans le choix
d’un traitement pour chaque option thérapeutique
(stades T1 - T2)
• Contre indications :
– de la PR : état général et morbidité
– à la RP et curithérapie : obstruction prostatique
– EDV < 10 ans
• Evaluation de l’efficacité
– critères de rémission complète après PR : PSA indétectable à 7 ans
– après RP et CP : non définis
– critères d’évolution pour RP et CP : du PSA sur 3 dosages successifs.
• dépistage précoce de récidives après PR (histologie pièce - ≠ PSA)
• Traitement complémentaires (de rattrapage) à visée curative après PR
• “Effets indésirables”.
Radiothérapie
No T1 T2
Prostatectomie radicale
PNo - T1 - T2
Curithérapie
67 %
96%
85%
40%
93 % si marges —
(qqs PSA)
50% si marges +
à 5 ans
PSA < 20 : 71 à 80 %
(selon le nombre de
Gy)
PSA < 20 : 80 % à 92 %
si marges —
et capsule —
à 10 ans
70 % pour les T1
78 % pour les T1 et T2
survie spécifique
à 10 ans
Absence de récidive
biologique ou clinique
survie spécifique à 15
ans
à 15 ans
73 % qqs le PSA
78 % si PSA < 10
CONCLUSION (1)
– Il n’existe pas d’étude prospective comparant radiothérapie,
curithérapie et chirurgie
– Les études rétrospectives sont méthodologiquements discutables
– Il n’existe donc pas de consensus
– Il faut donc informer le malade sur les différentes modalités
thérapeutiques et leur morbidité.
CONCLUSION (2)
ADOLFSSON :
revue de littérature sur les résultats de la PR,
de la RP et de la surveillance des cancers localisés
de la prostate (T1 - T2 - Nx - Mo) :
Les résultats montrent une meilleure efficacité de la PR pour
• le délai d’apparition des métastases
• le risque de décès par cancer de la prostate
• avec une survie spécifique à 15 ans de 93 %
CONCLUSION (3)
Les études portant sur la radiothérapie externe ont une trop
grande heterogénéité (patients, stade tumoral et ganglionnaire,
définition des critères de jugement) pour pouvoir effectuer une
méta-analyse.
Auto évaluation de la radiothérapie : 67 % de dyserection.
CONCLUSION (4)
• les stades T3 sont une indication à la radiothérapie mais
après curage ganglionnaire
• PR : si PSA > 10 faire une extemporanée
sur le curage GG
• radiothérapie :
quand doit-on faire un curage (PSA > 15 ? >20 ?)