Insomnies - pharmaSuisse

→ Conseil pharmaceutique: les bonnes questions à poser
Insomnies
(J. Dommer Schwaller)
De quel trouble du sommeil souffrez-vous?
Les troubles du sommeil désignent un groupe très hétérogène de tableaux cliniques. Parmi les insomnies proprement
dites a , on distingue:
• troubles de l’endormissement: difficulté à s’endormir
(≥½ h, souvent due à des facteurs de stress aigu)
• troubles du maintien du sommeil: > 3 réveils ou délai de
rendormissement ≥½ h (fréquente lors de troubles du
sommeil chroniques)
• réveil précoce avec impossibilité de se rendormir: réveil
une à plusieurs heures avant l’heure habituelle (fréquente chez les personnes âgées ou déprimées).
Il existe beaucoup d’autres troubles du sommeil en plus des
insomnies, comme
• les troubles respiratoires liés au sommeil, p. ex. le syndrome d’apnées du sommeil
• les troubles du rythme circadien, p. ex. le travail en
équipes ou le syndrome du décalage horaire
• les parasomnies, p. ex. le somnambulisme, les cauchemars, la somniloquie ou l’énurésie nocturne
• les troubles moteurs liés au sommeil, p. ex. le syndrome
des jambes sans repos, le bruxisme.
Combien de temps dormez-vous par nuit?
Il n’existe pas de durée optimale du sommeil scientifiquement reconnue. La durée et le rythme de sommeil varient
en fonction des individus et se modifient au long de la vie.
En moyenne, les adultes dorment entre 6 et 8 heures. Si les
petits dormeurs récupèrent après seulement 4 à 5 heures de
sommeil, les gros dormeurs ont besoin de 10 heures de
sommeil ou plus chaque nuit pour se sentir en forme. Passé
la trentaine, les besoins de sommeil ne changent plus de
manière significative. Ce qui change, notamment chez les
personnes âgées, c’est la qualité du sommeil (sommeil moins
profond) et l’horaire du sommeil (davantage de sommeil
diurne).
Depuis quand souffrez-vous de ce trouble du sommeil? A
quelle fréquence?
Les conseils en pharmacie se limitent aux troubles du sommeil aigus, occasionnels. Un patient qui souffre d’insomnie
depuis plus de trois à quatre semaines doit consulter un
médecin.
Comment vous sentez-vous dans la journée?
Les patients insomniaques connaissent généralement pendant la journée des troubles de l’attention et de la mémoire,
une baisse des performances sociales et professionnelles,
ainsi que de la somnolence. Au plan psychique, ils souffrent
souvent de fatigue, d’asthénie, de sautes d’humeur, d’irritabilité et d’une baisse de motivation. Les formes sévères
d’insomnie peuvent être accompagnées de symptômes somatiques tels que douleurs musculaires, céphalées et
troubles gastro-intestinaux. L’insomnie est un vrai sujet de
préoccupation pour les insomniaques.
D’après vous, quelles sont les causes de vos troubles du
sommeil? Quelles sont vos habitudes en matière de sommeil?
Les troubles aigus du sommeil sont souvent occasionnés par
des facteurs externes, comme un stress aigu (travail, relations, finances), des événements stressants de la vie, les
bruits de la circulation, des températures inadéquates, la
lumière, les ronflements du conjoint, un nourrisson ou des
parents qui nécessitent des soins (insomnie exogène). Dans
la mesure du possible, il faut s’attaquer à ces facteurs de
trouble pour que le patient puisse retrouver un sommeil
paisible.
Dans le cas du travail en équipes et du décalage horaire, c’est
le rythme circadien (alternance du jour et de la nuit) qui est
affecté, ce qui entraîne un sommeil trop bref, avec des interruptions et trop peu de phases de sommeil profond.
Mais l’insomnie peut aussi avoir pour cause de mauvaises
habitudes, comme des sorties trop tardives, des heures de
coucher irrégulières, des siestes trop prolongées, un dîner
trop copieux, trop d’excitations avant le coucher, des facteurs
qui sont faciles à corriger avec un peu de bonne volonté (voir
«Le conseil du pharmacien»).
Deux tiers des insomnies chroniques sont secondaires, c’està-dire qu’elles sont causées par une maladie somatique ou
psychique, ou par la consommation de certains médicaments
ou substances (voir les deux questions suivantes).
Souffrez-vous d’autres problèmes de santé?
Plus de la moitié des insomniaques souffrent d’un trouble
organique, comme des douleurs, des troubles hormonaux ou
cardiovasculaires.
Les troubles du sommeil d’origine neurologique et psychiatrique sont également répandus. Ils sont la manifestation de
pathologies telles qu’anxiété, dépression, démence, maladie
de Parkinson, schizophrénie, etc. (pour le triage, voir ciaprès «Quand le patient doit-il consulter un médecin?»).
Quels médicaments prenez-vous?
D’après la classification internationale des maladies CIM 10 (mais il y en a
d’autres), les critères suivants s’appliquent au diagnostic d’insomnie:
• difficultés à initier ou maintenir le sommeil ou sommeil non réparateur au minimum trois nuits par semaine pendant au minimum un mois
• l’insomnie cause une détresse marquée et perturbe le fonctionnement diurne.
a
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Un grand nombre de médicaments peuvent provoquer des
troubles du sommeil. Les plus connus sont:
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•
•
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•
•
•
•
•
les stimulants du système nerveux central (p. ex. caféine,
éphédrine, théophylline, méthylphénidate, modafinil,
piracétam)
les antibiotiques (p. ex. les quinolones)
les antidépresseurs (p. ex. les inhibiteurs du recaptage
de la sérotonine, les tricycliques, les inhibiteurs de la
MAO)
les antiépileptiques (p. ex. la lamotrigine)
les bêtabloquants (cauchemars)
les diurétiques (nycturie)
les corticostéroïdes
les sédatifs et les hypnotiques (insomnie de rebond à
l’arrêt du médicament).
Il est important de savoir si le patient prend déjà un médicament contre l’insomnie – en automédication ou sur prescription médicale – pour pouvoir lui proposer une alternative
pertinente.
Que buvez-vous et mangez-vous le soir?
Toutes les boissons à base de caféine peuvent avoir un effet
stimulant. Il faut donc éviter d’en consommer à partir de la
fin de l’après-midi. La caféine peut également provoquer une
réaction paradoxale, notamment chez les personnes âgées.
L’alcool peut faciliter l’endormissement, mais aussi perturber
la physiologie du sommeil (moins de phases de sommeil
profond, plus de phases de rêves, réveils plus fréquents). Il
entrave en outre la respiration en relâchant la musculature
du larynx.
Comme l’alcool, la nicotine est un excitant. De nombreuses
drogues illégales (cocaïne, drogues de synthèse ou designer
drugs) affectent elles aussi le sommeil.
Enfin, un dîner copieux peut empêcher un sommeil réparateur.
Quelles mesures avez-vous déjà prises?
Le pharmacien doit savoir si le patient a déjà essayé de corriger ses mauvaises habitudes de sommeil et quels médicaments il a essayés. Il peut lui suggérer de tenir un journal
du sommeil. Avant toute intervention médicamenteuse, il
peut s’avérer utile d’enregistrer les particularités de son
sommeil pendant deux semaines environ afin d’évaluer le
degré de sévérité et les causes éventuelles des troubles du
sommeil.
troubles disparaissent avec l’élimination du facteur déclencheur de stress.
En revanche, les troubles du sommeil chroniques sont un
signal d’alarme qui doit être pris au sérieux. Seuls 5% des
patients souffrant d’une insomnie chronique (insomnies
>4 semaines) n’ont pas d’autres problèmes de santé graves.
Les insomnies de longue durée sont associées à un risque
plus élevé de maladies cardiovasculaires, d’autres maladies
chroniques, comme l’obésité ou le diabète, et de mortalité
accrue.
Quels sont les critères justifiant une consultation médicale?
• Les groupes de patients suivants: enfants et adolescents,
personnes âgées, femmes enceintes et allaitantes
• Troubles du sommeil chroniques (> 3–[4] semaines)
• Douleurs
• Bouffées de chaleur (femmes ménopausées)
• Besoin fréquent d’uriner (hyperplasie prostatique, diabète)
• Prurit (infections cutanées, hémorroïdes, infestation de
vers)
• Acouphènes
• Suspicion de syndrome d’apnées du sommeil (ronflements, fatigue diurne, surpoids)
• Suspicion de dépression (perte d’énergie vitale, fluctuations de poids [perte ou prise de poids], crises d’angoisse
sévères et perte de libido)
• Suspicion de dépendance ou autre maladie psychiatrique
(anxiété, manies)
• Suspicion de syndrome des jambes sans repos (appelé
aussi «impatiences», ce trouble survenant au repos se
manifeste par un irrésistible besoin de bouger une jambe
ou les deux)
• Suspicion de parasomnie (p. ex. cauchemars, bruxisme,
énurésie nocturne, terreurs nocturnes, somnambulisme)
• Suspicion de narcolepsie (accès pathologique paroxystique de sommeil diurne, cataplexie)
• Suspicion de maladies cardiovasculaires (p. ex. dyspnée
en cas d’insuffisance cardiaque, troubles du rythme,
angine de poitrine)
• Suspicion de maladies des voies respiratoires (asthme,
BPCO)
• Suspicion de maladies gastro-intestinales (p. ex. reflux
gastro-œsophagien)
• Suspicion de maladies thyroïdiennes (hyperthyroïdie)
• Suspicion de syndrome du tunnel carpien (fourmillements et engourdissement de l’extrémité des doigts)
• Suspicion d’effets indésirables de médicaments (voir cidevant).
Le conseil du pharmacien:
En Suisse, 15 à 30% de la population souffrirait d’insomnies.
Ces troubles du sommeil sont le plus souvent passagers et
disparaissent spontanément. Chez les jeunes adultes, le
stress et l’anxiété sont les principales causes de troubles du
sommeil (généralement un trouble d’endormissement). Si on
en connaît la cause et qu’ils ne durent pas plus d’une semaine, un traitement médicamenteux est inutile. Les
pharManuel13
Possibilités thérapeutiques
L’insomnie ne sera traitée que si le patient se plaint d’une
forte gêne des activités diurnes ou d’une baisse de performance. Les options sont les suivantes:
• Thérapies non médicamenteuses
• Hypnotiques
• Appareils ou intervention chirurgicale (p. ex. ventilation
en pression positive continue par masque nasal en cas
→ Conseil pharmaceutique: les bonnes questions à poser
de syndrome d’apnées du sommeil, élargissement
chirurgical des voies respiratoires).
Les mesures non médicamenteuses sont à privilégier, même
dans les insomnies consécutives à des troubles physiques ou
neurologiques en raison de leur bon rapport risque-bénéfice.
Lors d’insomnies secondaires, la maladie sous-jacente doit
être traitée. Selon des études, la thérapie comportementale
cognitive associée à un traitement médicamenteux pendant
6 semaines suivie d’une thérapie comportementale seule
pendant 6 mois serait la meilleure option pour traiter les
insomnies chroniques.
•
Thérapies non médicamenteuses
Les programmes de thérapie cognitive et comportementale
de groupe sont particulièrement efficaces. En règle générale,
ils comprennent:
• une psycho-éducation (informations sur le sommeil et
les troubles du sommeil)
• un contrôle du stimulus
• des règles d’hygiène du sommeil
• des techniques de relaxation
• une restriction du sommeil
• des techniques cognitives
Antihistaminiques H 1 (diphénhydramine, doxylamine)
La diphénhydramine et la doxylamine ont un effet rapide et
raccourcissent le délai d’endormissement. L’action de la diphénhydramine dure de 4 à 6 heures, celle de la doxylamine
de 6 à 8 heures. La diphénhydramine semble avoir une efficacité similaire à celle des benzodiazépines ou de leurs
analogues. Des effets indésirables anti-cholinergiques
peuvent survenir occasionnellement (constipation, rétention
d’urine, agitation, trouble de la conscience avec obnubilations, somnolence diurne, sécheresse de la bouche, troubles
visuels). Les antihistaminiques doivent donc être utilisés
avec prudence, en particulier chez les personnes âgées, en
respectant les contre-indications. Lors d’une utilisation
conforme, le risque de dépendance est minime. Des cas
d’abus ont été rapportés chez des adolescents sous diphénhydramine. Etant donné le développement rapide d’une tolérance, les antihistaminiques ne doivent pas être pris pendant
plus de 2 semaines. Il est également conseillé de faire une
pause d’un jour tous les trois jours.
Le pharmacien ne peut pas proposer au patient un programme aussi complet, mais peut néanmoins lui transmettre
certaines règles importantes pour bien dormir:
• Introduire un «horaire de sommeil» régulier et s’y tenir,
même le week-end.
• Eviter les siestes durant la journée ou les limiter à
30 minutes en début d’après-midi.
• Pratiquer une activité physique régulière (de préférence
le matin).
• Ne pas consommer d’alcool, de nicotine ni de caféine 4
à 6 heures avant d’aller dormir et éviter les dîners copieux juste avant le coucher.
• Eviter les activités stimulantes (sport, activité intellectuelle, télévision, ordinateur, etc.) 1 à 2 heures avant le
coucher.
• S’adonner 1 heure avant le coucher à une activité
agréable et relaxante (promenade, lecture, écouter de la
musique).
• Aller se coucher seulement quand on a sommeil même
si l’heure habituelle du coucher est déjà passée.
• Dormir dans un endroit sombre, calme et agréable.
• N’utiliser le lit que pour dormir (les activités sexuelles
sont la seule exception admise) et non pour lire ou regarder la télévision.
• Régler son réveil à l’avance sur une heure déterminée –
si possible toujours la même – indépendamment de
l’heure à laquelle on s’endort. Placer le réveil hors du
champ de vision.
• Si le sommeil ne vient pas dans les 15 à 20 minutes, se
lever, aller s’installer dans une autre pièce et s’adonner
à une activité relaxante (ne pas manger, fumer ou boire
de café!) et ne retourner se coucher que quand le sommeil vous gagne. Si nécessaire, recommencer l’opération.
• Oublier ses soucis en allant se coucher.
• Prendre des tranquillisants aussi rarement que possible.
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Attention aux médicaments qui peuvent troubler le
sommeil.
Thérapie médicamenteuse
Les hypnotiques sont utilisés pour traiter les insomnies
sévères qui perturbent le fonctionnement diurne et seulement après avoir épuisé toutes les possibilités de traitements
non médicamenteux. Il faut les prendre de préférence avant
minuit pour éviter les symptômes de «hangover».
Le domaine d’intervention du pharmacien se limite aux
antihistaminiques et aux produits phytothérapeutiques.
Produits phytothérapeutiques
Les préparations à base de plantes sont utilisées depuis
toujours pour traiter les insomnies bien que l’effet de la
plupart d’entre elles n’ait pas été cliniquement prouvé.
La valériane est la plante médicinale la mieux étudiée. Il
n’en reste pas moins de nombreux points à éclaircir. Son
effet sédatif serait dû aux dérivés de l’acide valérique que
l’on trouve dans les extraits hydro-alcooliques et aqueux
chauds. Les études sur son efficacité présentent des lacunes
qualitatives et arrivent à des résultats différents allant
d’inefficace à potentiellement efficace en passant par efficacité non concluante. L’effet maximal est obtenu après 1 à
2 semaines de prise régulière. Contrairement aux benzodiazépines, la valériane peut être utilisée sous certaines conditions en traitement de longue durée. Aux doses thérapeutiques, elle est très bien tolérée, mais peut provoquer des
effets indésirables (p. ex. «hangover», symptômes de sevrage
après un traitement long à hautes doses, réaction paradoxale,
effet mutagène in vitro des valépotriates [molécules très
instables et mal résorbées] et des baldrinals). Par mesure de
sécurité, on peut conseiller des préparations sans valépotriates, comme de la tisane, des extraits aqueux ou faiblement
alcooliques (taux d’alcool < 30%).
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Plante médicinale
Posologie
Remarques
Racines de valé-
3–5 g de drogue par
La plante la plus étudiée,
riane
tasse
monographie positive, ef-
½ –1 c. à c. de teinture
fet maximal au bout de
Verveine
Houblon
Fleurs de lavande
extrait correspondant
1–2 semaines, EI non ex-
à 3 g de drogue
clus
1,5 g de drogue par
Monographie négative,
tasse
aucun EI connu
2 c. à c. de drogue par
Monographie positive,
tasse
aucun EI connu
1–2 c à c. de drogue
Monographie positive,
par tasse
aucun EI connu
1–4 goutte d’huile essentielle en usage externe
Feuilles de mélisse
Fleurs d’oranger
1,5–4,5 g de drogue
Monographie positive,
par tasse
aucun EI connu
1–2 g de drogue par
Monographie négative,
tasse
aucun EI connu
Herbe de passi-
1 c. à c. (2–3 g) de
Monographie positive
flore
drogue par tasse
(états de tension nerveuse), aucun EI connu
Légende:
Monographie = monographie de la Commission E, une commission scientifique pour la
phytothérapie de l’Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux allemand
EI = effets indésirables
De nombreuses autres plantes sont traditionnellement utilisées contre les troubles légers du sommeil (voir tableau).
Elles peuvent être combinées à condition que leurs composants soient suffisamment dosés. On leur prête des propriétés calmantes, relaxantes et inductrices du sommeil, sans
preuve scientifique à ce jour. Mais elles n’entraînent guère
d’effets indésirables ni de dépendance à long terme. Compte
tenu de leur pouvoir suggestif élevé et du problème des
hypnotiques synthétiques, elles peuvent être recommandées
sans la moindre réserve. D’ailleurs, une tasse de tisane avant
d’aller au lit est un excellent rituel de coucher.
Benzodiazépines (BDZ)
Les BDZ et leurs analogues occupent une place de choix
parmi les hypnotiques prescrits médicalement. Les avantages de cette classe de substances sont leur efficacité garantie et leur faible toxicité. Leurs inconvénients sont le développement rapide d’une tolérance (en quelques jours ou
semaines seulement) et leur potentiel d’accoutumance. Ces
produits doivent donc être utilisés à la posologie efficace la
plus faible, sur une courte durée (max. 2 à 4 semaines) et
uniquement dans les indications reconnues.
Parmi les BDZ, on utilise en premier lieu des molécules à
courte durée d’action (p. ex. le triazolam) ou à durée modérée (p. ex. le lorazépam, l’oxazépam). Chez les patients âgés,
les BDZ seront utilisés avec la plus grande prudence du fait
de leur utilité marginale et de leurs EI (SNC, chutes). Les EI
connus sont la somnolence et des troubles cognitifs et de la
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coordination motrice. On a rapporté occasionnellement une
amnésie antérograde (risque accru à forte dose) ainsi que
des réactions paradoxales (p. ex. agitation, agressivité pouvant aller jusqu’à une mise en danger de la vie du patient ou
d’autrui).
L’arrêt soudain du traitement – en particulier les traitements
de longue durée, à doses élevées, les BDZ à courte demi-vie,
chez les personnes âgées – peut entraîner un phénomène de
rebond qui se manifeste par de l’anxiété, un retour des insomnies, voire des troubles de la conscience et des convulsions. Il faut diminuer progressivement la posologie sur une
durée de 4 à 16 semaines avec un soutien psychosocial. Le
pharmacien est souvent témoin de l’usage abusif qui en
découle. Il est important de venir en aide à ces patients et
de les amener à en parler avec leur médecin.
Beaucoup de BDZ sont métabolisées par le cytochrome P450
et peuvent de ce fait provoquer des interactions (exceptions:
l’oxazépam, le témazépam, le lorazepam et le lormétazepam,
qui ne sont pas des substrats du CYP3A4).
Analogues des benzodiazépines
Bien que n’étant pas des BDZ, les nouveaux hypnotiques dits
«Z-drugs» (zolpidem, zopiclon, zaleplon) se lient aux mêmes
complexes-récepteurs. Tous ces médicaments ont une courte
durée d’action (<6 heures) et un délai d’action de 15 à
30 minutes. Leur efficacité et leurs effets indésirables sont
similaires à ceux des BDZ (benzo-like). Ils provoquent eux
aussi une baisse de vigilance le lendemain de la prise avec
un risque de chute accru. Ils entraînent également un risque
d’abus, de dépendance et des symptômes de sevrage. Rien
ne prouve que les analogues aient un potentiel de dépendance moins élevé que les BDZ. Leur utilisation doit elle
aussi être limitée à quatre semaines (2 semaines pour le
zaleplon). Un arrêt brusque du traitement est déconseillé en
raison de la survenue possible de symptômes de sevrage
graves pouvant aller jusqu’à des crises d’épilepsie.
Leur interaction avec les inhibiteurs du CYP3A4 est également connue.
Mélatonine
La mélatonine est une hormone sécrétée par la glande pinéale ou épiphyse stimulée par l’absence ou la baisse de
luminosité. Appelée hormone de l’obscurité ou du sommeil,
elle a un effet somnogène et joue un rôle important dans la
régulation du rythme circadien. Elle est homologuée en tant
que monothérapie continue sur une durée de trois semaines
(2 mg 1–2 h avant le coucher) chez des patients âgés de plus
de 55 ans souffrant de troubles primaires de l’endormissement et du sommeil. Son action est faible et insuffisamment
documentée. La mélatonine est généralement bien tolérée.
D’après des études cliniques, elle ne provoquerait ni dépendance ni symptômes de sevrage, mais des données manquent
sur sa sécurité à long terme. Les experts sont de ce fait relativement critiques face à son utilisation contre l’insomnie.
Hydrate de chloral
L’hydrate de chloral est un hypnotique très ancien, dont
l’utilisation est mal documentée. Il possède un indice thérapeutique relativement étroit et peut entraîner une dépendance. Son utilisation est dès lors déconseillée.