QUESTIONNAIRE MEDICAL premiere consultation

Dr André MARTINET 134, Avenue Achille Peretti - 92200 NEUILLY -SUR -SEINE
Tél. : 01 46 24 50 62 98 - E mail : [email protected]
Site internet :http://www.dr-martinet-andre.chirurgiens-dentistes.fr
NOM……………………………………………………………….Prénom………………………………
Afin de diriger l’entretien que nous allons avoir ensemble, veuillez répondre au
questionnaire suivant :
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Problèmes actuels :
Qu’est-ce qui vous arrive ? Qu’est ce qui vous amène à consulter ?
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Historique :
A quand remonte votre dernière visite chez un dentiste ?
Le dernier bilan radio ?
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Connaissance de sa problématique dentaire :
Vous manque t-il des dents ?
Pourquoi les avez-vous perdues ?
Que vous a-t-on proposé ?
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Objectif de santé bucco-dentaire :
C’est quoi le plus important pour vous sur le plan dentaire ?
(esthétique, préservation, confort, santé, conservation).
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Symptomatologie parodontale :
Saignements, douleurs, suppurations, migrations, mobilité, mauvaise haleine,
tassements alimentaires, retrait de la gencive, autre ….à préciser.
Merci.
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