Amélioration de la santé bucco- dentaire des personnes en situation

Transcription

Direction des Etudes des
Répertoires et des Statistiques
RAPPORT
D’EVALUATION
septembre 2012
Amélioration de la santé buccodentaire des personnes en situation
de précarité –des soins pour tousSérie évaluation en santé n° 4
www.msa.fr
Amélioration de la prise en charge
bucco-dentaire
des personnes en situation de précarité –
« des soins pour tous »
Rapport d’évaluation
Amélioration de la prise en charge bucco-dentaire des personnes en situation de précarité
1
AUTEURS
Mme Véronique DANGUY, M. Jean-Marie BLANCHOZ.
Docteurs Gérard Birou et Brigitte Duboc
Comité de lecture :
Chirurgiens-dentistes conseil du réseau MSA :
Dr Françoise GEORGE (chef de projet de l’action – MSA Gironde)
Drs Rozen GUILLAS et Catherine FLORENT (MSA Armorique)
Dr Louisanne LARIVEN-BLANGONET (MSA Portes de Bretagne)
Dr Geneviève CORNU (MSA Sèvres-Vienne)
Dr Catherine BENGUIGUI (MSA Ain-Rhône)
Caisse centrale de la Mutualité sociale Agricole
Direction des Etudes et des Répertoires Statistiques :
M. Alain PELC
Département Evaluation et Etudes en Santé :
Mme Véronique DANGUY
M. Jean-Marie BLANCHOZ
Mme Magali GUIBAL
Direction Déléguée aux Politiques Sociale
M. Franck DUCLOS
Direction de la Santé
Pôle Politiques de Santé et Gestion du Risque
Dr Jean-Louis DEUTSCHER
Echelon National du Contrôle Médical
Dr Gérard BIROU
Service Prévention Santé
Mme Penda SALL N’DIAYE
Mme Josiane MESTDAGH
Direction de l’Action Sanitaire et Sociale et des Services aux personnes
M. Bruno LACHESNAIE
Dr Brigitte DUBOC
Les auteurs tiennent à remercier le personnel médical et administratif des MSA qui a élaboré
la procédure de l’action (cf. annexe 8) ainsi que ceux qui l’ont mise en œuvre.
2
SOMMAIRE
INTRODUCTION __________________________________________________________ 10
I
PRESENTATION DE L’ACTION __________________________________________ 12
I.1
Précarité et pauvreté ______________________________________________ 12
I.2
Contexte sanitaire _________________________________________________ 13
I.3
Objectifs de l’action _______________________________________________ 14
I.4
Description de l’action _____________________________________________ 14
I.4.1 Détection des bénéficiaires ________________________________________ 15
I.4.2 Examen du bénéficiaire par le chirurgien-dentiste conseil ________________ 15
I.4.3 Examen du bénéficiaire par le chirurgien-dentiste traitant________________ 15
I.4.4 Entrée du bénéficiaire dans le dispositif et financement des soins ___________ 16
I.5
Objectifs de l’évaluation____________________________________________ 17
I.5.1 Evaluer la mise en place organisationnelle et le financement de l’action _____ 17
I.5.2 Décrire l’état de santé bucco-dentaire des bénéficiaires__________________ 17
I.5.3 Evaluer l'impact de l'action sur les bénéficiaires _______________________ 17
II MATERIEL ET METHODE _______________________________________________ 18
II.1 Populations d'étude _______________________________________________ 18
II.1.1
Cohorte des bénéficiaires________________________________________ 18
II.1.2
Sous-population de l'évaluation sanitaire des personnes précaires ________ 18
II.1.3
Sous-population de l'étude du plan de soins, de sa réalisation et de son
financement ___________________________________________________________ 18
II.2 Recueil des données_______________________________________________ 18
II.3 Données recueillies ________________________________________________ 19
II.3.1
Données organisationnelles (par caisse et par année civile) ____________ 19
II.3.2
Données de la fiche sanitaire (par participant) _______________________ 19
II.3.2.1
Données sociodémographiques_____________________________ 19
II.3.2.2
Données sanitaires ________________________________________ 20
II.3.2.3
Habitudes de prévention, d'hygiène et de suivi, besoins en soins et
en informations _____________________________________________________ 21
II.3.3
Données du questionnaire complémentaire (par participant) ____________ 21
II.3.3.1
Données sociodémographiques _____________________________ 21
II.3.3.2
Rapport du bénéficiaire à la santé bucco-dentaire _____________ 21
II.3.3.3
Plan de soins prévus ______________________________________ 22
II.3.3.4
Soins réalisés _____________________________________________ 22
II.3.3.5
Financement du plan de soins ______________________________ 22
II.4 Indicateurs calculés _______________________________________________ 23
II.4.1
Schéma dentaire _______________________________________________ 23
II.4.2
Schéma prothétique ____________________________________________ 23
II.5 Gestion et traitement des données __________________________________ 24
II.5.1
Sélection des caisses participant à l'étude ___________________________ 24
II.5.2
Gestion des incohérences ________________________________________ 25
II.5.2.1
Liens entre les schémas dentaire et prothétique ______________ 25
II.5.2.2
Liens entre tartre, besoin de détartrage et indice gingival ______ 26
II.5.2.3
Liens entre plan de soins et soins réalisés ____________________ 26
II.5.2.4
Cohérences des prestations sociales reçues___________________ 26
II.5.2.5
Valeurs manquantes _______________________________________ 26
II.5.3
Traitement statistique des données ________________________________ 26
3
III
LA MISE EN PLACE ORGANISATIONNELLE______________________________ 28
III.1 Description de l'action _____________________________________________ 28
III.1.1
La caisse Ain Rhône (01-69) _____________________________________ 28
III.1.2
La caisse d’Armorique (22-29) ___________________________________ 28
III.1.3
La caisse de Loire-Atlantique Vendée (44-85)________________________ 29
III.1.4
La caisse de Gironde (33) _______________________________________ 29
III.1.5
La caisse de Sèvres Vienne (79-86) ________________________________ 29
III.1.6
La caisse de Dordogne Lot-et-Garonne (24-47) ______________________ 30
III.1.7
La caisse Portes de Bretagne (35-56) ______________________________ 30
III.2 Nombre de personnes détectées ____________________________________ 31
III.3 Charge de travail des intervenants __________________________________ 33
III.4 Les actions de communication ______________________________________ 35
III.5 Le coût de l'action_________________________________________________ 36
IV LA SANTE BUCCO-DENTAIRE DES BENEFICIAIRES ________________________ 38
IV.1 La population d'étude______________________________________________ 38
IV.2 Les pratiques d'hygiène et de suivi bucco-dentaire_____________________ 40
IV.3 L'état bucco-dentaire des participants________________________________ 40
IV.3.1
Dents cariées _________________________________________________ 40
IV.3.2
Dents obturées ________________________________________________ 42
IV.3.3
Dents absentes ________________________________________________ 43
IV.3.4
L'indice CAO _________________________________________________ 45
IV.3.5
Liens avec la prévention, le suivi et le tabagisme _____________________ 46
IV.3.6
L'indice gingival_______________________________________________ 47
IV.3.7
Autres indicateurs bucco-dentaires ________________________________ 48
IV.4 L'état prothétique des participants___________________________________ 48
IV.4.1
Les prothèses consolidant une dent obturée _________________________ 48
IV.4.2
Les prothèses remplaçant une dent absente__________________________ 49
IV.4.3
Le nombre de dents absentes non remplacées ________________________ 50
IV.4.4
Le taux de non remplacement des dents absentes _____________________ 51
V PLAN DE SOINS, REALISATION ET FINANCEMENT ________________________ 53
V.1
La population d'étude______________________________________________ 53
V.2
Perception de l'état de santé bucco-dentaire __________________________ 54
V.3
Renoncement aux soins ____________________________________________ 55
V.4
Le plan de soins __________________________________________________ 56
V.5
Les soins réalisés _________________________________________________ 57
V.6
Le financement des soins __________________________________________ 59
V.6.1
Le financement global des soins___________________________________ 59
V.6.2
Les bénéficiaires dont les soins ont été pris en charge par les dispositifs
habituels 61
V.6.2.1
Prise en charge exclusivement par l'AMO et l'AMC ____________ 61
V.6.2.2
Prise en charge par la CMU-c _______________________________ 61
V.6.3
Les bénéficiaires pour lesquels un financement complémentaire a été alloué 62
V.6.4
Bénéficiaires ayant eu un reste à charge _______________________ 63
V.6.5
Les différents modes de financement des caisses ______________________ 64
VI DISCUSSION _________________________________________________________ 65
VI.1 Intérêts et limites de l'action________________________________________ 65
VI.2 Intérêts et limites de l'évaluation ____________________________________ 66
VI.2.1
Intérêts de l'évaluation __________________________________________ 66
VI.2.2
Limites de l'évaluation __________________________________________ 66
4
VI.3 Analyse de la mise en place organisationnelle _________________________ 67
VI.3.1
Le recrutement des bénéficiaires __________________________________ 67
VI.3.2
Nombre de bénéficiaires et charge de travail ________________________ 68
VI.3.3
Les frais de fonctionnement ______________________________________ 69
VI.4 Analyse de la santé bucco-dentaire des bénéficiaires___________________ 69
VI.4.1
Principaux résultats ____________________________________________ 69
VI.4.2
Différences selon les catégories de population _______________________ 70
VI.4.2.1 Différences selon le sexe ___________________________________ 71
VI.4.2.2 Les bénéficiaires de la CMU-c _______________________________ 71
VI.4.2.3
Les bénéficiaires de l'AAH ou d'une pension d'invalidité ________ 71
VI.5 Analyse de la réalisation du plan de soins et de son financement ________ 72
VI.5.1
La réalisation des soins _________________________________________ 72
VI.5.2
Le financement des soins ________________________________________ 72
CONCLUSION_____________________________________________________________ 74
BIBLIOGRAPHIE __________________________________________________________ 77
ANNEXES ________________________________________________________________ 79
1 Fiche d’évaluation des soins par le chirurgien-dentiste conseil _____________ 79
2 Fiche d’examen remplie par le chirurgien-dentiste traitant ________________ 81
3 Construction du score EPICES ________________________________________ 83
4 Correspondances entre schéma dentaire et dents _______________________ 84
5 Synthèse de la méthodologie des caisses _______________________________ 85
6 Effectifs de l’étude sur la santé bucco-dentaire __________________________ 86
7 Effectifs de l’étude sur le plan de soins, sa réalisation et son financement __ 87
8 Groupe projet « Amélioration de la prise en charge bucco-dentaire- des soins
pour tous »_____________________________________________________________ 88
5
TABLE DES ILLUSTRATIONS : FIGURES
Figure 1 : Proportions de personnes retenues et de personnes participantes ______ 32
Figure 2 : Répartition de la pop. par sexe
Figure 3 : Répartition de la pop. par profession _______________________________ 38
Figure 4 : Répartition de la pop. par âge
Figure 5 : Répartition de la pop. par caisse __________________________________ 38
Figure 6 : Proportion de bénéficiaires des différentes prestations ________________ 39
Figure 7 : Schéma dentaire, proportion de dents cariées non soignées ___________ 42
Figure 8 : Schéma dentaire, proportion de dents obturées ______________________ 43
Figure 9 : Schéma dentaire, taux de dents absentes ___________________________ 45
Figure 10 : Répartition de la population selon le GI ____________________________ 47
Figure 11 : Proportions de suivi dentaire, brossage quotidien et tabagisme dans la
population selon la valeur du GI_____________________________________________ 47
Figure 12 : Arcades complètes et dents absentes non remplacées selon le sexe ___ 50
Figure 13 : Schéma dentaire, taux de non remplacement des dents absentes _____ 52
Figure 15 : Répartition de la pop. par profession ______________________________ 53
Figure 17 : Répartition de la pop. par caisse __________________________________ 53
Figure 18 : Proportion de bénéficiaires des différentes prestations _______________ 54
Figure 19 : Raisons du renoncement aux soins ________________________________ 55
Figure 20 : Boxplot de la dépense totale engagée par individu pour la réalisation des
soins ____________________________________________________________________ 59
Figure 21 : Participation des différents acteurs financiers _______________________ 60
Figure 22 : Participation des différents acteurs financiers selon selon le montant total
des soins_________________________________________________________________ 60
Figure 23 : Boxplot du montant des prestations extralégales ____________________ 62
6
TABLE DES ILLUSTRATIONS : TABLEAUX
Tableau 1 : Nombre de bénéficiaires aux différents stades du dispositif, par caisse et par
année ________________________________________________________________ 31
Tableau 2 : Charge de travail des divers intervenants, par caisse et par année, en nombre de
demi-journées _________________________________________________________ 33
Tableau 3 : Actions de communication menées ___________________________________ 35
Tableau 4 : Coût de la mise en place de l'action, par caisse et par année ______________ 36
Tableau 5 : Détail du cumul de prestations ______________________________________ 39
Tableau 6 : Pratiques d'hygiène et de suivi, tabagisme _____________________________ 40
Tableau 7 : Suivi, brossage quotidien et tabagisme selon l'âge_______________________ 40
Tableau 8 : Nombre moyen de dents cariées calculé sur 28 dents ____________________ 41
Tableau 9 : Nombre moyen de dents cariées selon les prestations ____________________ 41
Tableau 10 : Nombre moyen de dents obturées, calculé sur 28 dents _________________ 42
Tableau 11 : Nombre moyen de dents obturées selon les prestations _________________ 43
Tableau 12 : Nombre moyen de dents absentes, calculé sur 28 dents _________________ 44
Tableau 13 : Nombre moyen de dents absentes selon les prestations _________________ 44
Tableau 14 : Indice CAO moyen, calculé sur 28 dents______________________________ 45
Tableau 15 : Indice CAO moyen selon les prestations ______________________________ 46
Tableau 16 : C, A, O, CAO moyens selon la prévention, le suivi et le tabagisme _________ 46
Tableau 17 : Prévalences d'indicateurs bucco-dentaires, par sexe ____________________ 48
Tableau 18 : Nombre moyen de prothèses fixes, calculé sur 28 dents _________________ 49
Tableau 19 : XBI moyen, calculé sur 28 dents ____________________________________ 49
Tableau 20 : Indice XBI moyen selon les prestations_______________________________ 50
Tableau 21 : Nombre moyen de dents absentes non remplacées, calculé sur 28 dents____ 51
Tableau 22 : Nombre moyen de dents absentes non remplacées, calculé sur 28 dents____ 51
Tableau 23 : Evaluation de l'état bucco-dentaire selon les bénéficiaires ________________ 54
Tableau 24 : Perception de l'état bucco-dentaire selon les prestations perçues __________ 55
Tableau 25 : Nombre de patients et proportion ayant besoin d'un acte dentaire _________ 56
Tableau 26 : Nombres moyens de dents à traiter pour les soins chirurgicaux et les actes
prothétiques___________________________________________________________ 57
Tableau 27 : Besoins en soins des bénéficiaires et réalisation de ceux-ci dans le cadre de
l'action _______________________________________________________________ 57
Tableau 28 : Nombres de dents à traiter prescrits et réalisés ________________________ 58
7
SYNOPSIS
Titre de l’action
Chef de projet
Objectif de l’action
Objectifs de l’évaluation
Méthodologie de l’action
/ population
Données recueillies
Méthodes
Plan dentaire institutionnel – Amélioration de la prise en charge
bucco-dentaire des personnes en situation de précarité « des
soins pour tous »
Dr Françoise GEORGES
Réintégrer dans la filière de soins un assuré préalablement
détecté comme précaire et améliorer son état bucco-dentaire
Evaluer la mise en place organisationnelle et le financement de
l'action
Décrire l'état de santé bucco-dentaire des personnes en situation
de précarité
Evaluer l’efficacité de l’action à partir de la réalisation des soins
dentaires prescrits aux bénéficiaires
Détection des bénéficiaires : basée sur un repérage à
« visage humain », par les détecteurs sans procédure.
Examen du bénéficiaire par le Chirurgien-Dentiste
Conseil (CDC) : Evaluation par le CDC des soins nécessaires.
Dialogue engagé sur l'importance des soins dentaires et sur la
question de leur financement avec pour principe une dispense
d'avance de frais et une recherche de financement personnalisé.
Confirmation par le bénéficiaire du choix du Chirurgien-Dentiste
Traitant (CDT).
Examen du bénéficiaire par le CDT : Le CDC prend contact
avec le CDT pour lui présenter la démarche et obtenir son
adhésion au projet. Le bénéficiaire prend ensuite rendez-vous
avec le CDT pour un examen bucco-dentaire. A l'issue de celui-ci,
le CDT adresse un plan de soins au CDC qui étudie avec l'ASS les
possibilités de financement qui détermineront la réalisation du
plan de soins.
Données sociodémographiques
Evaluation des besoins en soins par le CDC
Données bucco-dentaires et sanitaires du bénéficiaire
Données organisationnelles
Recueil :
Centralisation à la Caisse Centrale de la MSA de l’ensemble des
fichiers anonymisés reçus des caisses de MSA.
Traitement des données :
- Nettoyage de la base
- Description de l’état bucco-dentaire de la population, des
habitudes de prévention et des besoins en soins
- Etude du plan de soins, de sa réalisation et de son
financement
Période d’évaluation
Outils :
Exploitation des données sous SAS® et Excel®
2006-2009
Dossier CNIL
Accord obtenu (N° 1168812)
8
LEXIQUE
AAH
ALD
AMC
AMO
ANR
API
ASPA
ASS
BBD
CCMSA
Cetaf
CES
CAO
CDC
CDT
CMU-c
CNIL
EPICES
ESAT
GDR
GI
IRDES
MSA
PDI
RMI
RSA
SST
XBI
Allocation aux Adultes Handicapés
Affection de Longue Durée
Assurance Maladie Complémentaire
Assurance Maladie Obligatoire
Nombre de dents Absentes Non Remplacées par une prothèse
Allocation de Parent Isolé
Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées
Action Sanitaire et Sociale
Bilan Bucco-Dentaire : examen réalisé par un chirurgien-dentiste traitant
dans le but de dépister, d’informer et de motiver les patients à l’hygiène
bucco-dentaire
Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole
Centre Technique d’Appui et de Formation des centres d’examens de
santé
Centre d’Examen de Santé
Indicateur qui mesure l’état dentaire d’une personne ou d’une
population. Il est constitué par la somme de ses différents indices : C, A
et O
Indicateur C : Nombre de dents cariées à traiter
Indicateur A : Nombre de dents absentes
Indicateur O : Nombre de dents obturées
Chirurgien-Dentiste Conseil
Chirurgien-Dentiste Traitant
Couverture Maladie Universelle Complémentaire
Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés
Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé pour les CES
Etablissement et Service d’Aide par le Travail
Gestion du Risque
Indice Gingival
Indice variant de 0 à 3 indiquant l’inflammation de la gencive
Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé
Mutualité Sociale Agricole
Plan Dentaire Institutionnel : plan de prévention bucco-dentaire lancé en
juillet 2006 par la MSA qui consiste à proposer des actions de dépistage
et de sensibilisation à tous les âges clés pour la santé bucco-dentaire
Revenu Minimum d’Insertion
Revenu de Solidarité Active
Santé et Sécurité au Travail
Indicateur qui mesure l’état prothétique d’une personne ou d’une
population. Il est constitué par la somme de ses différents indices : X, B
et I
Indicateur X : Nombre de dents remplacées par une prothèse amovible
Indicateur B : Nombre de dents intermédiaires de bridge
Indicateur I : Nombre de dents absentes remplacées par un implant
9
INTRODUCTION
La Mutualité Sociale Agricole a mis en place en 2006, un programme national global
pour améliorer la santé bucco-dentaire de ses ressortissants et réduire les inégalités de
santé : le Plan Dentaire Institutionnel (PDI). Ciblé sur les moments clés de la santé buccodentaire ou certaines populations à risque, ce plan prévoit un accompagnement buccodentaire de tous les ressortissants agricoles, avec des actions destinées à couvrir les
principaux risques dentaires tout au long de la vie.
L’action « Amélioration de la prise en charge bucco-dentaire des personnes en
situation de précarité – des soins pour tous » a été intégrée dans le PDI pour répondre aux
problématiques spécifiques que rencontre cette population. La précarité s’accompagne d’un
état bucco-dentaire moins bon que dans la population générale et d’un accès aux soins plus
difficile. [1, 2, 3] Ces caractéristiques, connues au moment de l’élaboration du plan dentaire,
sont attestées par des études ultérieures, confirmant l’intérêt d’une action dans ce domaine.
Les personnes en situation de précarité ont une santé bucco-dentaire plus dégradée
que les autres. Une enquête menée en 2008 sur les assurés du régime général et de la MSA
montre que 35% des personnes précaires, tous régimes confondus, ont, au moment d’un
bilan bucco-dentaire, au moins une dent cariée non traitée, contre 21% chez les personnes
non précaires. [5] Or, une mauvaise santé bucco-dentaire peut avoir des répercussions sur
l’état de santé général et un délabrement dentaire être un obstacle de plus à une réinsertion
sociale. [6, 7, 8, 9, 10, 11]
Les facteurs expliquant cette situation relèvent à la fois du manque d’information
dont dispose cette population sur l’importance et le coût des soins dentaires, sur ses droits,
d’un accès au soins plus difficile en raison notamment du montant élevé des soins
prothétiques pour les personnes n’ayant pas de couverture complémentaire, du manque de
structures publiques dispensant des soins dentaires. Par ailleurs, des problèmes à résoudre
plus urgents que la santé bucco-dentaire, font que les personnes en situation de précarité
prennent encore moins soin de leur bouche que les autres.
La population agricole compte une plus forte proportion de personnes en situation de
pauvreté financière. Une enquête sur les revenus fiscaux et sociaux de 2007 montre que
10,2% des ménages allocataires de prestations familiales de la MSA vivent sous un seuil de
bas revenus, contre 7,2% dans la population générale allocataire ou non de prestations
familiales. [4]
Grâce à son guichet unique, la MSA dispose de différents temps de contact avec ses
ressortissants lui permettant de détecter les personnes en situation de précarité (action
sanitaire et sociale, santé au travail, prévention, affiliation, recouvrement…) et de leur
proposer un accompagnement global retracé dans son plan de lutte contre la précarité.
10
L’action « Amélioration de la prise en charge bucco-dentaire des personnes en
situation de précarité – des soins pour tous », inscrite tout d’abord à titre facultatif dans le
plan dentaire de la MSA et intégrée à son plan de lutte contre la précarité, propose un
accompagnement en soins bucco-dentaires aux personnes préalablement détectées comme
précaires, pour d’une part, améliorer leur santé dentaire et d’autre part, les réintégrer
durablement dans une filière de soins générale dont ils sont bien souvent éloignés.
Le présent rapport détaille l’évaluation de cette action selon trois axes. Il s’agit tout
d’abord de détailler la mise en place organisationnelle de l’action qui n’a pas été la même
dans toutes les caisses à travers la méthodologie, les modes de recrutement ou encore les
financements. Il sera ensuite dressé un état des lieux bucco-dentaire des personnes en
situation de précarité participantes. Enfin, l’efficacité de l’action sera jugée à travers la
réalisation du plan de soins et son financement.
11
I
PRESENTATION DE L’ACTION
I.1
Précarité et pauvreté
« La précarité est l’absence d’une ou plusieurs des sécurités […] permettant aux
personnes et aux familles d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales
et de jouir de leurs droits fondamentaux. L’insécurité qui en résulte peut être plus ou moins
étendue et avoir des conséquences plus ou moins définitives. Elle conduit à la grande
pauvreté, quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle devient persistante,
qu’elle compromet les chances de réassumer ses responsabilités et de reconquérir ses droits
par soi-même, dans un avenir prévisible. »
La précarité est ainsi définie par Joseph Wresinski1 et cette définition est celle
actuellement acceptée par l’Etat français. La précarité est caractérisée principalement par un
manque de certitudes quant à l’avenir qui peut mener à la pauvreté. Précarité et pauvreté
sont donc deux notions distinctes mais intimement liées. [12]
La précarité peut recouvrir plusieurs formes. La première d’entre elles est la précarité
liée à des revenus faibles ne permettant pas de disposer d’un filet de sécurité suffisant. Mais
elle peut tout aussi bien être relationnelle ou affective, quand un manque de relations
sociales peut conduire à un isolement. On peut aussi distinguer la précarité sanitaire qui est
le fait de ne pas être en mesure de faire face à d’éventuels problèmes de santé qui
pourraient survenir dans l’avenir.
La précarité est donc un état à un instant T reposant sur des facteurs très divers. De
par son aspect multifactoriel, il est difficile de la mesurer sans la confondre avec la pauvreté.
Néanmoins, le Centre Technique d’Appui et de Formation des centres d’examen de santé
(Cetaf) a construit un score individuel de précarité, dénommé EPICES (Evaluation de la
précarité et des inégalités de santé pour les CES), qui prend en compte la plupart des
facteurs susnommés. La construction de ce score est donnée en annexe. [13]
La pauvreté, quant à elle, est le manque de ressources matérielles suffisantes ou des
conditions de vie qui ne permettent pas aux personnes d’exister dignement selon leurs droits
légitimes et vitaux et qui les condamne à survivre péniblement au jour le jour. On distingue
deux types du pauvreté : la pauvreté monétaire et la pauvreté en conditions de vie.
Un individu est considéré dans un état de pauvreté monétaire lorsque ses revenus
sont inférieurs à un seuil, dénommé seuil de pauvreté. Le seuil de pauvreté est déterminé
par rapport à la distribution des niveaux de vie de l’ensemble de la population. L’Union
Européenne et la plupart des pays européens utilisent un seuil à 60% de la médiane des
niveaux de vie, bien que la France ait utilisé jusqu’à récemment un seuil à 50%. En 2008, le
seuil à 60% était de 949 € mensuel pour une personne seule et 13% de la population
française vivait en dessous. [14]
La pauvreté en conditions de vie se définit par un manque global d’éléments de bienêtre matériel. Un ménage est dit pauvre en conditions de vie lorsqu’il cumule au moins huit
Joseph Wresinski était un prêtre diocésain français, il a fondé le mouvement des Droits de l’Homme
ATD Quart Monde.
1
12
privations ou difficultés sur vingt-sept recensées par l’INSEE. Ces privations peuvent se
réunir dans quatre grandes catégories qui sont l’insuffisance de ressources (remboursements
d’emprunts élevés par rapport aux revenus, découvert bancaire…), les retards de paiement,
les restrictions de consommation (impossibilité de se payer une semaine de vacances,
d’acheter de la viande, d’offrir des cadeaux…) et les difficultés de logement (surpeuplement,
pas de toilettes…). [14]
I.2
Contexte sanitaire
S’il n’y a pas à proprement parler de maladies bucco-dentaires liées à la précarité, il
n’en demeure pas moins que la santé bucco-dentaire des personnes en situation de précarité
est plus dégradée que dans la population générale. La santé bucco-dentaire n’est pas
considérée comme une préoccupation majeure par la plupart des gens. C’est d’autant plus
vrai pour les personnes en difficulté qui ont bien souvent des problèmes plus urgents à
résoudre. Pourtant, une bouche en mauvais état peut être handicapante socialement et
surtout avoir des répercussions sur l’état de santé général.
La pathologie bucco-dentaire la plus fréquente est l’atteinte carieuse qui, sans
traitement, progresse inexorablement vers la perte de la dent. La très grande majorité des
jeunes de 20 ans (95%) ont ou ont déjà eu au moins une dent cariée, traitée ou non. [15]
La maladie parodontale est une affection qui touche les tissus de soutien de la dent
et qui aboutit progressivement à la perte de l’organe dentaire. 75% des adultes de 40 ans en
souffrent. En outre, des maladies parodontales ou des caries non traitées peuvent entraîner
des complications infectieuses au niveau du cœur, des poumons ou de l’appareil locomoteur.
Ainsi, 30% des endocardites infectieuses et des abcès pulmonaires ont une origine buccodentaire. Les parodontites peuvent aussi entraîner par infection la perte d’endoprothèses.
[15]
Une denture en mauvais état peut aussi poser des problèmes esthétiques. Les
relations humaines et la vie sociale des personnes peuvent s’en trouver affectées. Il n’existe
pas d’études quantifiant cet aspect, mais il paraît cependant évident que les prothèses
dentaires ont une fonction esthétique qui ne doit pas être négligée.
Les personnes en situation de précarité ont moins recours au dentiste que les autres.
Chez les personnes les moins précaires (1er quintile du score EPICES), le non recours aux
soins dentaires est de 10,9% quand il est de 34,2% chez les personnes appartenant au
dernier quintile. [16]
Dans la population générale, 9,8% des personnes renoncent aux soins dentaires pour
des questions financières. C’est la catégorie de soins qui est la plus touchée par le
renoncement, loin devant la lunetterie (4,1%). [16] Pourtant, les soins conservateurs
(traitement de carie, détartrage, extraction…) sont remboursés à 70% par l’assurance
maladie obligatoire et les tarifs sont opposables. Un manque d’information quant à la prise
en charge des soins est peut-être à prendre en compte pour pondérer ces résultats. En
revanche, selon une étude, la variable dentaire la plus liée à la précarité est le nombre de
dents absentes non remplacées par une prothèse. [11] Ce constat semble avoir un lien direct
avec le coût des soins prothétiques qui sont laissés à la libre interprétation des praticiens
traitants et très mal remboursés par l'assurance maladie obligatoire.
13
Ayant moins de ressources financières et un plus faible recours aux soins dentaires,
les personnes en situation de précarité ont un état bucco-dentaire plus dégradé que celui de
la population générale. Ainsi, le Centre Technique d’Appui et de Formation des centres
d’examen de santé (Cetaf) a mis en évidence que 35% des personnes précaires avaient au
moins une carie non traitée au moment d’un examen bucco-dentaire contre 21% chez les
personnes non précaires. De la même manière, le taux de personnes ayant au moins cinq
dents absentes, remplacées ou non par une prothèse, passe de 36% à 20%. [5]
Une étude de l’Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé
(IRDES) a montré que, outre le fait d’être plus dégradé, l’état bucco-dentaire des personnes
précaires se détériore plus vite avec l’âge. Le nombre de dents absentes non remplacées des
personnes en situation de précarité passe de 1,8 chez les patients âgés de moins de 25 ans
à 10,0 chez les plus de 50 ans alors qu’il varie de 0,5 à 2,3 pour les mêmes classes d’âge en
population générale. [7]
Néanmoins, il est à noter que, parallèlement à l’état bucco-dentaire de la population
générale, l’état bucco-dentaire des personnes précaires s’améliore génération après
génération dans les mêmes proportions, même si l’écart entre les deux populations reste
sensiblement le même. [16]
Enfin, les liens entre pauvreté et état bucco-dentaire sont sensiblement les mêmes
que ceux existant entre précarité et état bucco-dentaire.
I.3
Objectifs de l’action
L’objectif principal de cette action est de réintégrer dans la filière de soins un assuré
préalablement détecté comme précaire en lui proposant :
- une évaluation bucco-dentaire par le chirurgien-dentiste conseil
- une orientation vers le chirurgien-dentiste traitant de son choix pour établir un
plan de soins
- une recherche de financement adapté à chaque cas
Cette action envisage pour la première fois un accompagnement des chirurgiensdentistes traitants ainsi que des adhérents autour d’un projet thérapeutique pour améliorer
la santé bucco-dentaire et la prise en charge des personnes en situation de précarité.
A court terme, cette action doit permettre d’améliorer la santé bucco-dentaire des
personnes précaires et de les sensibiliser à l’importance de la prévention en matière de santé
bucco-dentaire. A moyen terme, les bénéficiaires devront être réintégrés dans une filière de
soins traditionnelle et capables d’engager eux-mêmes les actions nécessaires à leur santé.
I.4
Description de l’action
Cette action est facultative, seules les caisses qui le désiraient l’ont mise en place.
Après la désignation de l’équipe de pilotage interne à chaque caisse et l’estimation de
la charge financière du projet, l’action se déroule en plusieurs phases.
14
I.4.1
Détection des bénéficiaires
Les situations de précarité répondent à des critères multiples (précarité générale,
économique, médicale, issue d’un état de fait chronique…) qui rendent difficile le repérage
systémique de telles populations. De plus, il est difficile de mobiliser cette population qui est
par définition exclue du système de soins traditionnel.
Aussi, le repérage des personnes en situation de précarité peut se faire soit
individuellement, soit collectivement par exemple au niveau des structures d’insertion par le
travail agricole, ou lors des Instants Santé (bilan de santé proposé par la MSA à tous ses
ressortissants entre 25 et 74 ans).
La détection est basée sur un repérage à « visage humain », sans procédure
complexe. C’est la présomption personnelle et donc subjective du détecteur qui déterminera
l’entrée du bénéficiaire dans le dispositif. La situation de précarité ne fait pas non plus l’objet
d’une validation a posteriori. Grâce à son guichet unique (cotisations, famille, santé, retraite)
la MSA dispose de nombreux temps de contact différenciés avec ses adhérents lui
permettant une détection large des personnes en situation de précarité. Chaque secteur de
la caisse peut être amené à signaler un cas au service d’action sanitaire et sociale afin de
permettre la prise en charge de l’adhérent. Les élus de la MSA participent également à cette
détection.
Après détection, une fiche de liaison entre les détecteurs internes et le chirurgiendentiste conseil est mise en place. Elle précise le motif d’orientation vers ce dernier, la date
de la dernière visite chez un praticien traitant, l’existence ou non d’un chirurgien-dentiste
traitant, et le moyen de financement des soins bucco-dentaires envisagés par le bénéficiaire.
Elle permet également de recueillir le consentement du bénéficiaire, ses coordonnées et
l’existence ou non d’une assurance complémentaire.
I.4.2
Examen du bénéficiaire par le chirurgien-dentiste conseil
A l’aide de la fiche de liaison, le chirurgien-dentiste conseil (CDC) prend rendez-vous
avec le bénéficiaire au point d’accueil MSA le plus proche de son lieu de travail ou de
résidence, ou à l’occasion des Instants Santé. Il examine ce dernier, évalue les soins dont il a
besoin et engage le dialogue avec l’assuré sur l’importance des soins dentaires. La question
du financement est également abordée avec pour principe une dispense d’avance de frais et
une recherche de financement personnalisé afin d’éviter un reste à charge pour l’adhérent. A
la fin de l’entretien, le chirurgien-dentiste conseil fait confirmer au bénéficiaire le choix du
chirurgien-dentiste traitant. Une fiche sera remplie durant l’entretien avec les coordonnées
du bénéficiaire, des informations sur son suivi médical et bucco-dentaire et l’évaluation des
soins à prévoir.
I.4.3
Examen du bénéficiaire par le chirurgien-dentiste traitant
A l’issue de la rencontre avec le bénéficiaire, le chirurgien-dentiste conseil prend
contact avec le praticien traitant choisi par l’assuré. Le but de cet entretien est de l’informer
qu’il a été choisi par le bénéficiaire, de lui expliquer la démarche et d’obtenir son adhésion au
projet. Si le praticien adhère, le chirurgien-dentiste conseil lui adresse un dossier contenant
15
la fiche d’examen, une enveloppe T pour le retour des documents et des plaquettes
informatives.
Le bénéficiaire prend ensuite rendez-vous avec le chirurgien-dentiste traitant pour un
bilan bucco-dentaire initial qui comporte :
- un entretien avec l’assuré concernant ses habitudes d’hygiène, de suivi buccodentaire et d’alimentation
- un examen complet de la bouche
- des conseils personnalisés
- une évaluation de soins bucco-dentaires à effectuer
Le praticien remplit ensuite la fiche d’examen et la retourne à la caisse à l’aide de
l’enveloppe T. Le cas échéant, il envoie aussi le plan de soins envisagé pour le bénéficiaire.
Le chirurgien-dentiste conseil réceptionne la fiche, contrôle et valide les données qui
sont saisies dans un fichier Excel® ad hoc. Les honoraires du bilan, qui s’élèvent à 30 €, sont
ensuite versés directement au praticien traitant. A ce stade, il n’y a donc pas d’avance de
frais de la part du bénéficiaire.
Les données anonymisées de la fiche d’examen sont envoyées annuellement à la
Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA) pour traitement.
I.4.4
Entrée du bénéficiaire dans le dispositif et financement des
soins
Dans le cas où des soins bucco-dentaires sont à prévoir pour réhabiliter la bouche du
bénéficiaire, les chirurgiens-dentistes conseils et traitants discutent ensemble du plan de
soins en fonction de la situation sanitaire et financière de l’assuré. Une fois le plan de soins
défini, sera traitée la question du financement des soins.
Les soins dentaires sont pris en charge à 70% du tarif de responsabilité par
l'assurance maladie obligatoire. Si le participant bénéficie de la CMU-c, un panier de soins est
pris en charge à 100% en tiers payant. En outre, les tarifs des soins conservateurs
(traitement de carie, détartrage, extraction…) sont opposables.
Dans le cadre de l'action, la MSA prend en charge par l'intermédiaire du FNPEISA :
- le bilan bucco-dentaire sur une base forfaitaire de 30€.
- le ticket modérateur des radiographies réalisées lors du bilan bucco-dentaire.
- les frais d’affranchissement et le coût de l’enveloppe T.
Les soins dentaires sont pris en charge à 70% du tarif de responsabilité par
l'assurance maladie obligatoire. En outre, les tarifs des soins conservateurs (traitement de
carie, détartrage, extraction…) sont opposables.
Si le participant bénéficie de la CMU-c, un panier de soins est remboursé à 100%.
Pour les patients ne bénéficiant pas de la CMU-c, le reste à charge concerne donc:
- le ticket modérateur de 30%.
- les dépassements d’honoraires que peuvent pratiquer les professionnels pour les
soins prothétiques ou orthodontiques ainsi que sur tous les actes pour certains
professionnels de santé bénéficiant du droit permanent à dépassement
d’honoraires (DP).
16
Une partie ou la totalité du reste à charge peut être financée par une assurance
maladie complémentaire si le bénéficiaire en possède une.
Après une vérification des droits éventuels à la CMU-c ou à l’ACS par les services
compétents de la caisse, en fonction des cas et du reste à charge pour l'assuré, le
chirurgien-dentiste conseil demande une prise en charge au service d’action sanitaire et
sociale (ASS) pour combler partiellement ou totalement le reste à charge pour l'assuré, et lui
proposer, le cas échéant, d’adhérer à une mutuelle. Par ailleurs, le service d’ASS peut être
amené à rechercher d’autres sources de financement (conseil général, mairie,
associations…).
Après avoir eu connaissance des différents modes de financement et du reste à
charge pour lui-même, le bénéficiaire accepte ou non de suivre le plan de soins. S’il accepte,
il sera suivi pendant toute la réalisation des soins par le chirurgien-dentiste conseil.
I.5
Objectifs de l’évaluation
Cette évaluation propose de décrire la mise en place organisationnelle de l’action
dans chaque caisse, de dresser un état des lieux bucco-dentaire des bénéficiaires et d’étudier
leur réintégration dans un système de soins traditionnel. Elle doit permettre en outre
d'évaluer la portée de l'action et de conclure quant à ses possibilités de généralisation.
I.5.1
-
décrire les différentes déclinaisons de l'action mises en place dans chaque caisse
étudier le mode de recrutement des bénéficiaires
décrire la charge de travail des divers intervenants
I.5.2
-
-
Décrire l’état de santé bucco-dentaire des bénéficiaires
décrire les habitudes d’hygiène et de suivi des bénéficiaires
décrire les états dentaire et prothétique des participants
étudier les inégalités selon le sexe, l’âge ou les prestations sociales perçues
I.5.3
-
Evaluer la mise en place organisationnelle et le
financement de l’action
Evaluer l'impact de l'action sur les bénéficiaires
dresser le tableau de bord des plans de soins
étudier les soins dentaires réalisés par les bénéficiaires en fonction du plan de
soins
étudier le financement des soins et sa ventilation selon les différents financeurs
étudier la réalisation des plans de soins
pointer les différences qui pourraient exister selon le sexe, l’âge ou le financement
des soins
17
II
MATERIEL ET METHODE
II.1 Populations d'étude
II.1.1
Cohorte des bénéficiaires
L'individu statistique est une personne préalablement détectée comme précaire qui a
été sensibilisée à l'action par le chirurgien-dentiste conseil de la caisse participante.
La population cible regroupe l'ensemble des personnes sensibilisées.
La population source regroupe les personnes sensibilisées qui sont entrées dans le
dispositif.
II.1.2
Sous-population de l'évaluation sanitaire des personnes
précaires
Il s'agit de l'ensemble des bénéficiaires dont la fiche d'examen a reçu une double
validation :
- une validation de la part du chirurgien-dentiste conseil de la caisse ayant vérifié la
qualité de remplissage des données
- une validation du statisticien de la CCMSA s’étant assuré par un traitement
automatisé de la cohérence des données
II.1.3
Sous-population de l'étude du plan de soins, de sa
réalisation et de son financement
Il s'agit de l'ensemble des bénéficiaires à qui a été proposé un plan de soins dont les
données demandées ont été fournies à la CCMSA par le chirurgien-dentiste conseil de la
caisse et validées par la personne en charge de l'étude.
II.2 Recueil des données
Les données recueillies lors de l'examen de prévention, ainsi que leur
traitement, font l'objet d'une déclaration auprès de la Commission Nationale de
l’Informatique et des Libertés (CNIL) (Récépissé de la déclaration initiale du 20 novembre
2006 – dossier n°1168812 ; déclaration complétée en 2008 décision CIL 08-19 du
14 novembre 2008).
Les données organisationnelles sont collectées sur des feuilles pré-formatées par les
référents de l'action, dans chaque caisse de MSA, à partir de leur suivi de population invitée
et de leur suivi d’activité.
18
Pour les données sanitaires, une fois la fiche d'examen déclarée conforme par le
chirurgien-dentiste conseil de la caisse, elle est saisie sur un masque de saisie Excel® qui
alimente une base de données.
L'ensemble des supports de recueil de données remonte aux référents régionaux de
l'action qui les valident et les transmettent à la CCMSA pour traitement.
Par ailleurs, pour compléter l'étude, il a été demandé a posteriori aux chirurgiensdentistes conseils des caisses participantes de fournir des données relatives au plan de soins,
à sa réalisation et à son financement. Une feuille pré-formatée Excel® leur a été fournie. Ces
données sont anonymes.
II.3 Données recueillies
II.3.1
Données organisationnelles (par caisse et par année civile)
Mode(s) de recrutement des bénéficiaires
Types d'action de communication engagée
Nombre de personnes détectées
Nombre de personnes examinées par le chirurgien-dentiste conseil
Nombre de personnes retenues
Nombre de participants
Nombre de chirurgiens-dentistes traitants participant
Charge de travail en nombre de vacations par catégorie d'acteurs : chirurgiendentiste conseil, service ASS, médecine du travail, service prévention, service
communication, autres secteurs)
Répartition par acteur des activités (détection des bénéficiaires, relances,
saisie des données, suivi de la consommation de soins, autre activité)
Coût par poste de la mise en œuvre de l'action (frais d'affranchissement, coût
des examens, frais de communication spécifique dentaire, autre frais)
Coût par financeur des soins consécutifs (AMO, AMC, apport personnel, autre
financement, ASS)
II.3.2
Données de la fiche sanitaire (par participant)
II.3.2.1
Année de naissance
Sexe
Département d'affiliation
Profession, à choisir parmi les valeurs suivantes :
- Agriculteurs exploitants, y compris les chefs d’entreprises agricoles tels que par
exemple les paysagistes non salariés,
- salariés d'exploitation : salariés dans le secteur de la production (agriculture et
forêt),
- salariés de coopérative : salariés du secteur alimentaire et agroalimentaire ainsi
que les salariés des coopératives de transformation,
19
- salariés autres : salariés du secteur tertiaire (organismes professionnels agricoles
– MSA, Crédit Agricole – salariés des entreprises de services à la personne ou à
l’entreprise (aide à domicile en milieu rural, paysagistes salariés),
- autres : retraités et cotisants volontaires
II.3.2.2
Données sanitaires
Pathologie(s) générale(s) ayant un retentissement sur l'état bucco-dentaire. Si oui, à
préciser parmi les valeurs suivantes
- Diabète
- Cancer des voies aéro-digestives
- Radiothérapie cervico-faciale
- Syndrome d'immuno-dépression
- Traitement immuno-suppresseur
- Syndrome sec
- Traitement sialoprive
- Traitement anticoagulant ou anti-aggrégant plaquettaire
- Autre pathologie
Schéma dentaire : il s'agit d'un schéma représentant les 32 dents sur lequel le
chirurgien-dentiste traitant indique les dents qui sont absentes (A), obturées (O) ou cariées
(C).
Schéma prothétique : c'est un schéma similaire au schéma dentaire sur lequel le
chirurgien-dentiste traitant indique les différentes prothèses que le participant porte :
élément unitaire fixe (F), élément de prothèse amovible (X), implant (I) ou intermédiaire de
bridge (B)
Présence de plaque dentaire
Présence de tartre
Indice gingival (GI) : c'est un indice variant de 0 à 3 pour évaluer le degré
d’inflammation de la gencive
0 : pas d’inflammation
1 : inflammation discrète, peu de changement de forme et de couleur
2 : nflammation marquée, hypertrophie gingivale avec saignement provoqué
3 : inflammation importante, rougeur, hypertrophie accentuée avec saignement
spontané et ulcération
Douleurs
Mobilités dentaires
Infection
Adénopathie
Présence de lésions des muqueuses, si oui, à préciser
Signe de dysfonctionnements de l'appareil manducateur, si oui, à préciser
Cas particulier, si oui à préciser
20
II.3.2.3
Habitudes de prévention, d'hygiène et de suivi, besoins
en soins et en informations
Suivi dentaire régulier
Année de la dernière visite
Tabagisme
Brossage quotidien
Besoins en soins (choix multiples) :
- Détartrage
- Soins conservateurs
- Extractions / chirurgie
- Prothèses
- Autres, à préciser
Besoins en soins spécialisés (choix multiples):
- Soins parodontaux
- Soins occlusaux
- Orthopédie dento-faciale
- Autre, à préciser
Besoins d'informations (choix multiples):
- Prévention
- Alimentation, alcool, tabac
- Traitements
- Prise en charge des soins
- Autres, à préciser
II.3.3
Données du questionnaire complémentaire (par participant)
II.3.3.1
Année de naissance
Sexe
Date de l'examen par le chirurgien-dentiste conseil
Prestations sociales dont bénéficie l'assuré, à choisir parmi : CMU-c, pension
d'invalidité, ASPA, AAH, RMI-RSA, API, FSV (Fond de Solidarité Vieillesse)
II.3.3.2
Rapport du bénéficiaire à la santé bucco-dentaire
Année de la dernière visite chez un dentiste
Dentiste traitant habituel (oui/non)
Etat bucco-dentaire jugé satisfaisant par le bénéficiaire (oui/non)
Nécessité de soins bucco-dentaires selon le bénéficiaire (oui/non)
Soins en cours ou prévus (oui/non)
Renoncement aux soins, si oui à préciser parmi les valeurs suivantes :
- Peur du dentiste
21
-
Difficultés financières
Inutilité
Echec précédent
Manque de temps
Eloignement du cabinet dentaire
Autre, à préciser
II.3.3.3
Plan de soins prévus
Consultation chez un chirurgien-dentiste traitant (oui/non)
Radiographie panoramique (oui/non)
Détartrage (oui/non)
Soins conservateurs (oui/non)
Soins chirurgicaux (oui/non), si oui nombre de dents à extraire
Couronnes à prévoir (oui/non), si oui, nombre de couronnes
Prothèse adjointe maxillaire à prévoir (oui/non), si oui, nombre de dents
Prothèse adjointe mandibulaire à prévoir (oui/non), si oui, nombre de dents
Implantologie (oui/non), si oui, nombre de dents
Autre, à préciser
II.3.3.4
Soins réalisés
Consultation chez un chirurgien-dentiste traitant (oui/non)
Radiographie panoramique (oui/non)
Détartrage nécessaire (oui/non)
Soins conservateurs (oui/non)
Soins chirurgicaux (oui/non), si oui nombre de dents à extraire
Couronnes (oui/non), si oui, nombre de couronnes
Prothèse adjointe maxillaire (oui/non), si oui, nombre de dents remplacées
Prothèse adjointe mandibulaire (oui/non), si oui, nombre de dents remplacées
Implantologie (oui/non), si oui, nombre de dents remplacées par un implant
Autre, à préciser
II.3.3.5
Financement du plan de soins
Dépense totale pour la réalisation des soins
Part financée par l'assurance maladie obligatoire
Part financée par l'assurance maladie complémentaire
Part financée par la CMU-c
Part financée par le bénéficiaire
Part financée par le service ASS
Autre financement, préciser
22
II.4 Indicateurs calculés
II.4.1
Schéma dentaire
C : nombre de dents cariées à traiter, recensées sur le schéma dentaire.
A : nombre de dents absentes, recensées sur le schéma dentaire.
O : nombre de dents obturées, recensées sur le schéma dentaire. Il s'agit de caries
ayant été traitées.
CAO : somme des indicateurs C, A et O. Il indique le nombre de dents cariées,
obturées ou absentes de chaque individu. Il mesure qualitativement et quantitativement
l'état dentaire d'une population. Plus il est élevé, plus l'état dentaire est dégradé.
II.4.2
Schéma prothétique
F : nombre d'éléments unitaires fixes (couronnes, dents à tenon, pilier de bridge)
recensés sur le schéma prothétique
X : nombre de dents absentes remplacées par une prothèse amovible, recensées sur
le schéma prothétique.
B : nombre d'intermédiaires de bridges recensés sur le schéma prothétique
I : nombre d'implants recensés sur le schéma prothétique
XBI : somme des indicateurs X, B et I. Il s'agit du nombre de dents absentes
remplacées par une prothèse
Dents absentes non remplacées (ANR) : A – (X + B + I). C'est le nombre de
dents absentes qui n'ont pas été remplacées par une prothèse.
Taux de non remplacement des dents absentes: (A-XIB) / A. Il s'agit de la
proportion, exprimée en pourcentage de dents absentes qui n'ont pas été remplacées par
une prothèse.
Tous ces indicateurs seront calculés sur 28 dents. En effet, les dents de sagesse sont
très souvent absentes dans la population sans que cela ne soit un signe de mauvais état
bucco-dentaire. Les comptabiliser aurait donc entraîné un biais.
23
II.5 Gestion et traitement des données
II.5.1
Sélection des caisses participant à l'étude
La méthodologie de l'action laissant beaucoup de liberté aux caisses, le fait d'avoir
été recensé comme ayant mené l'action recouvre des pratiques relativement différentes. A
titre d'exemple, certaines caisses n'ont effectué que des avis sur devis, d'autres ont intégré
cette action dans le plan précarité en ne fournissant qu'un bon d’examen bucco-dentaire aux
personnes bénéficiaires sans accompagnement ni aide à la prise en charge de soins
dentaires nécessaires.
Ainsi, pour garder une certaine homogénéité dans la méthodologie, toutes les caisses
n'ont pas été retenues dans l'étude. Pour ce faire, il fallait que les critères fondamentaux de
la méthodologie soient mis en œuvre. Ces critères ainsi définis sont :
- une recherche des personnes en situation de précarité
- un accompagnement pendant toute la réalisation du plan de soins par le
chirurgien-dentiste conseil de la caisse
- une recherche de financement adapté à chaque cas, avec éventuellement une
participation du service ASS
A partir de ces critères, les caisses suivantes ont été retenues pour participer à
l'étude2 :
Région
Aquitaine
Bretagne
Pays de la Loire
Poitou-Charentes
Rhône-Alpes
Caisse
Dordogne Lot et Garonne
Gironde
Armorique
Porte de Bretagne
Loire-Atlantique Vendée
Sèvres-Vienne
Ain Rhône
Dpt
2006
2007
2008
2009
24
33
22
29
35 56
85
79 86
69
Les données utilisées ont été celles des années de 2006 à 2009 pour pouvoir
constituer une base de données suffisamment importante.
Par ailleurs, seule la caisse de Dordogne Lot-et-Garonne (24-47) n'a pas transmis les
données du questionnaire complémentaire. Tous les autres résultats ont été transmis.
Les différences entre les résultats relèvent essentiellement de la méthodologie de
mise en œuvre de l’action et de l’investissement du chirurgien-dentiste conseil, mais très peu
de particularités géographiques. Ainsi, il a été décidé que les résultats locaux seraient
présentés par caisse pour plus de clarté.
2
Les caisses recensées comme ayant mené l'action mais non retenues dans l'étude sont les
suivantes : Sud-Aquitaine (64), Auvergne (03 43 63), Côtes Normandes (14 50), Berry Touraine (36),
Sud-Champagne (10 52), Franche-Comté (25 39), Midi-Pyrénées Nord (82), Nord Pas-de-Calais(59
62), Provence Azur (13) et Picardie (02)
24
II.5.2
Gestion des incohérences
Les bases de données fournies à la CCMSA ont fait l'objet d'une série de tests
automatisés afin de pointer les informations manquantes ou incohérentes.
II.5.2.1
Liens entre les schémas dentaire et prothétique
Toutes les associations entre schéma dentaire et schéma prothétique ne sont pas
possibles. A titre d'exemple, une dent ne peut pas être à la fois notée comme cariée sur le
schéma dentaire et porteuse d'un implant sur le schéma prothétique.
Souvent, l'incohérence provenait d'un oubli manifeste du chirurgien-dentiste traitant
qui notait la présence d'une prothèse sans mettre la bonne codification associée sur le
schéma dentaire. Ainsi, les remplacements suivants ont été effectués :
Schéma dentaire
observé
Observé
Corrigé
F
Vide
O
X
Vide
A
B
Vide
A
I
Vide
A
Pour les autres incohérences, il n'y avait pas de moyen de déterminer si le chirurgiendentiste traitant s'était trompé sur le schéma dentaire ou sur le schéma prothétique. Il a
donc été décidé de supprimer les individus contenant, sur une dent au moins, les couples de
valeurs suivants :
Schéma dentaire
C
X
C
B
C
I
A
F
O
X
O
B
O
I
25
II.5.2.2
Liens entre tartre, besoin de détartrage et indice gingival
Plusieurs incohérences entre la présence de tartre et le besoin de détartrage ont été
notées. Ainsi certains patients présentaient du tartre sans qu’il ne soit noté de besoin de
détartrage et vice-versa. Les règles suivantes ont été adoptées :
- Si le patient présente du tartre, le besoin de détartrage est systématiquement
renseigné à oui et si l'indice gingival (GI) est manquant ou égal à 0, il est noté à 1.
- Si le besoin de détartrage est coché sans qu'il ne soit fait mention de tartre, ni le
GI, ni la présence de tartre ne sont retraités car il n'est pas possible de savoir à quel
degré était atteint le patient.
II.5.2.3
Liens entre plan de soins et soins réalisés
Quelques incohérences ont été notées entre les soins réalisés et le plan de soins
prévu. Certains soins furent réalisés sans qu'ils soient notifiés dans le plan de soins. Dans ce
cas, le soin réalisé a été coché à oui dans le plan de soins prévu.
II.5.2.4
Cohérences des prestations sociales reçues
Certains individus ont été notés comme bénéficiant d'une allocation du Fond de
Solidarité Vieillesse tout en ayant moins de 55 ans, ce qui n'est théoriquement pas possible.
Dans ce cas, ils ont été considérés comme n'en bénéficiant pas.
II.5.2.5
Valeurs manquantes
Pour certains individus, seuls étaient disponibles leur fiche sanitaire ou le
questionnaire de données complémentaires, ce qui explique la constitution de deux souspopulations d'étude différentes. Au final, sur 255 individus, 208 ont été inclus dans
l'évaluation sanitaire et 202 dans l'évaluation concernant le questionnaire des données
complémentaires.
II.5.3
Traitement statistique des données
Les données ont été traitées à la CCMSA avec les logiciels SAS V9® et Excel®.
Les résultats sont présentés avec leur intervalle de confiance à 95% pour les
apprécier à leur juste valeur.
Pour mesurer la différenciation entre les sexes, les risques relatifs des hommes par
rapport aux femmes ont été calculés avec leur intervalle de confiance à 95%.
Pour justifier des liens entre les variables, le test utilisé pour les données qualitatives
a été le test du Chi-2. La normalité des données quantitatives a été testée par le test de
Shapiro-Wilk. Selon le résultat de ce test, les moyennes ont été comparées par le test de
Wilkoxon en cas de non normalité, par le test de Student dans l'autre cas. Pour l'évaluation
organisationnelle, les liens ont été mis en évidence par l'intermédiaire du cœfficient de
corrélation de Pearson.
26
Les proportions de certains indicateurs sur les différentes dents sont présentées à
l'aide de schémas prothétiques. Les correspondances entre ces schémas et les dents sont
présentées dans l’annexe 4.
Les distributions des sommes engagées ont été illustrées par des boxplots. Les
valeurs extrêmes sont celles se situant au dessus du 3ème quartile + 1,5 fois l'intervalle
interquartile.
27
III LA MISE EN PLACE ORGANISATIONNELLE
Cette action étant facultative, seules les caisses qui le désiraient l’ont mise en place.
Par ailleurs, la méthodologie de l’action laissant la place à l’interprétation et offrant une
marge de manœuvre, les mises en place organisationnelles ont été très différentes d’une
caisse ou d’un département à l’autre.
Cette partie se propose de décrire exhaustivement l’organisation de mise en place
dans chaque caisse pour mettre en œuvre l’action « Amélioration de la prise en charge
bucco-dentaire des personnes en situation de précarité – des soins pour tous ». Un tableau
synthétique de ces spécificités locales est présenté en annexe 5.
III.1 Description de l'action
III.1.1
La caisse Ain Rhône (01-69)
L’action a été mise en place en 2009. Le chirurgien-dentiste conseil a informé les
services sociaux de la caisse de la teneur de l’action et de ses finalités tout en leur
demandant de lui adresser des personnes susceptibles d’entrer dans le dispositif. Il a été
décidé dans cette caisse que les personnes entrant dans le dispositif ne devaient pas
bénéficier de la CMU-c, partant du principe que les personnes qui en bénéficient n’ont pas
besoin d’apports financiers pour réhabiliter leur bouche.
Les services sociaux n’ont adressé aucune personne pouvant prétendre à intégrer le
dispositif. A la suite d’un changement de chirurgien-dentiste conseil, l’action est
temporairement abandonnée.
III.1.2
La caisse d’Armorique (22-29)
L’action a été mise en place en 2006 dans le Finistère (29) et en 2008 dans les Côtesd’Armor (22). Les chirurgiens-dentistes s’appuient sur les Instants Santé3 pour repérer les
bénéficiaires potentiels. Les personnes susceptibles d’entrer dans le dispositif sont invitées
sur un ou deux jours et sont examinées par le chirurgien-dentiste conseil. S’il y a des besoins
en soins et que les personnes sont volontaires pour participer à l’action, elles sont orientées
vers un chirurgien-dentiste traitant. Quelques bénéficiaires potentiels sont aussi adressés aux
chirurgiens-dentistes conseils via la médecine du travail ou le service d’action sanitaire et
sociale (ASS). Les besoins d’aide financière pour réaliser les plans de soins sont présentés
par le chirurgien-dentiste au service ASS, et discutés au cas par cas.
En 2009, un plan de communication a été mis en place avec des rédactions d’articles
et une communication sur les sites inter et intra net. Des courriers aux professionnels de
santé ont également été envoyés.
Les Instants Santé sont des bilans de santé préventifs gratuits proposés par la MSA à ses
ressortissants. Ils sont au nombre de six au cours d’une vie et couvrent une tranche d’âge allant de
16 à 74 ans.
3
28
III.1.3
La caisse de Loire-Atlantique Vendée (44-85)
L’action a été mise en place en 2008. La détection des personnes susceptibles
d’entrer dans le dispositif est faite par les service ASS et santé et sécurité au travail (SST) qui
adressent les coordonnées de ces dernières au chirurgien-dentiste conseil. Pour entrer dans
le dispositif, une personne seule doit avoir moins de 1 200 € de revenu mensuel. Il est
ajouté à ce seuil 300 € par personne supplémentaire dans le ménage. Les personnes
détectées sont essentiellement des demandeurs d’emploi. Un financement global pour la
réalisation des soins dentaires est attribué chaque année par l’ASS. Le budget alloué à
chaque bénéficiaire est attribué en fonction du devis établi par le chirurgien-dentiste traitant.
Il prend en compte la réalisation de la totalité des soins, déductions faites des autres
prestations (assurance maladie obligatoire, complémentaire…), le but étant que l’assuré ne
règle rien. Le chirurgien-dentiste conseil accompagne les bénéficiaires tout au long du plan
de soins en s'entretenant avec lui, en suivant la réalisation de son plan de soins ou en le
relançant si nécessaire.
III.1.4
La caisse de Gironde (33)
L’action a été menée dans cette caisse en 2006 et 2007 selon le protocole défini. Les
personnes susceptibles d’entrer dans le dispositif sont adressées au chirurgien-dentiste
conseil après détection par le service ASS. Une enveloppe est allouée chaque année pour le
financement de cette action. Tous les restes à charge sont intégralement pris en charge,
dans la limite du budget octroyé par l’ASS. Quand l’enveloppe est vide, plus aucun
bénéficiaire n’entre dans le dispositif. Le chirurgien-dentiste conseil assure
l’accompagnement du bénéficiaire jusqu’à complète réalisation du plan de soins.
L’action a été arrêtée en 2008, faute de financement par l’ASS.
III.1.5
La caisse de Sèvres Vienne (79-86)
Dans cette caisse, l’action a démarré en 2007. Le chirurgien-dentiste conseil se rend
sur les chantiers d’insertion par le travail agricole. Il y fait un exposé sur la prévention buccodentaire et la prise en charge des soins puis effectue un bilan bucco-dentaire aux personnes
volontaires. Si la personne a des besoins en soins et souhaite entrer dans le dispositif, elle
est orientée vers un chirurgien-dentiste traitant. Le chirurgien-dentiste conseil se met luimême en relation avec le praticien traitant pour l’informer de la démarche et discuter du plan
de soins et du suivi du patient. Les personnes entrant dans le dispositif venant des chantiers
d’insertion sont des personnes actives. Au fil du temps, les praticiens traitants ont
connaissance de l’action et peuvent, le cas échéant, adresser des patients au chirurgiendentiste conseil.
L’ASS alloue un budget global annuel à l’action. Les restes à charge sont financés
intégralement aux bénéficiaires. Quand l’enveloppe est épuisée, plus personne n’entre dans
le dispositif.
29
III.1.6
La caisse de Dordogne Lot-et-Garonne (24-47)
L’action a été mise en place en 2006 et suit le protocole établi. Le repérage des
personnes précaires est effectué par les services SST et ASS. Les personnes retenues sont
ensuite suivies tout au long du plan de soins par le chirurgien-dentiste conseil. Le budget est
attribué au cas par cas par le service ASS avec pour principe une prise en charge totale des
soins bucco-dentaires.
III.1.7
La caisse Portes de Bretagne (35-56)
L’action a été mise en place dans le Morbihan (56) en 2008 selon le protocole établi.
Le chirurgien-dentiste conseil visite certains chantiers d’insertion par le travail agricole à la
demande du service prévention santé, en binôme avec un médecin vacataire au service de la
prévention santé. Ainsi, les assurés détectés en situation de précarité bénéficient le même
jour d’un examen médical et d’un examen dentaire permettant de formaliser les besoins en
soins et de leur prodiguer des conseils de santé bucco-dentaire. En cas de besoins en soins
bucco-dentaires, les personnes se voient expliquer l’action et sont incitées à prendre rendezvous chez le chirurgien-dentiste traitant de leur choix.
Le chirurgien-dentiste conseil adresse une enveloppe contenant une fiche d’examen
personnalisée, une plaquette et un courrier à destination du praticien traitant choisi quand il
a connaissance d’une prise de rendez vous.
La réalisation du plan de soins est suivie via les bases de remboursement de
l’assurance maladie et, si besoin, les participants sont relancés par téléphone pour prise de
rendez-vous. A réception de la fiche d’examen, le chirurgien-dentiste conseil se met en
contact avec le praticien traitant pour discuter du plan de soins et du financement en cas de
besoin prothétique. Il n’y a pas eu pour l’instant de financement extralégal4 de la caisse car
les assurés nécessitant des prothèses bénéficiaient de la CMU-c ; quant à ceux qui n’en
bénéficiaient pas (très minoritaires), ils avaient une assurance complémentaire et leur état
ne nécessitait que des soins conservateurs.
Depuis octobre 2009, une enveloppe contenant la fiche d’examen personnalisée, la
plaquette et le courrier à destination du praticien traitant est remise le jour même de
l’examen à l’assuré afin qu’il puisse la remettre directement à son praticien lors du premier
rendez-vous.
4
Extralégal : qui vient compléter les remboursements de l’Assurance maladie, de la mutuelle ainsi que
de l’AMO-AMC
30
III.2 Nombre de personnes détectées
Tableau 1 : Nombre de bénéficiaires aux différents stades du dispositif, par caisse
et par année
Caisse
Dpt
22
Année
2008
2009
29
35-56
56
33
33
Nombre de
personnes
retenues
Participants Nombre de
Nombre de
/ personnes
CDT
participants
retenues participants
51
23
45%
20
58%
27
70
52
52
30
205
95
55
31
2008
311
85
58
41
2009
310
88
79
38
2006
22-29
Nombre de
Nombre de
personnes
personnes
examinées
détectées
par le CDC
60
53
2007
2008
24
79-86
86
44-85
44-85
Global
26
71%
26
48%
28
12,5%
37
30
5
2006
17
12
8
8
100%
6
2007
0
0
0
0
-
0
2007
18%
11
100%
5
4
4
4
2008
79
57%
37
2009
2006
24-47
50%
100%
4
-
2007
19
19
5
5
100%
4
2008
23
22
9
5
56%
4
2009
20
17
14
14
100%
13
2008
28
25
10
9
90%
7
2009
0
0
0
0
-
0
15
12
5
5
1 120
521
380
218
2008
2009
100%
100%
58%
5
181
Source : MSA
Les personnes détectées sont les personnes susceptibles d'entrer dans le dispositif,
repérées par les différents acteurs. Les personnes retenues sont celles qui, à l'issue de
l'examen mené par le chirurgien-dentiste conseil, se voient proposer par ce dernier d'entrer
dans le dispositif. Les participants sont les personnes qui entrent effectivement dans le
dispositif, en faisant réaliser un bilan bucco-dentaire par un praticien traitant.
Le nombre de personnes détectées, examinées, retenues ou participantes est très
variable d’une caisse à l’autre. Ces variations sont dues à la fois aux modes de recrutement
et aux budgets alloués pour les caisses fonctionnant avec un budget global.
Les résultats de l’année 2006 ne portent que sur un semestre, ils sont donc
mécaniquement moins élevés que ceux des autres années.
Après une année de mise en place et de montée en charge, le nombre de personnes
détectées, examinées, retenues ou participantes reste sensiblement le même.
31
100%
100%
100%
80%
100%
80%
72%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
0%
examinées
retenues
source : MSA
0%
58%
retenues
participantes
source : MSA
Figure 1 : Proportions de personnes retenues et de personnes participantes
Les personnes retenues pour entrer dans le dispositif représentent 72% des
personnes examinées par les chirurgiens-dentistes conseils.
Et 58% des personnes retenues pour entrer dans le dispositif, c'est-à-dire ayant des
besoins bucco-dentaires, sont effectivement participantes. Il est à noter que ce sont les
caisses où il y a le moins de personnes retenues que le rapport des participants aux
personnes retenues est le plus fort. Le coefficient de corrélation entre ces deux indicateurs,
de -0,5 illustre cet état de fait, et semble indiquer que les caisses où il y a moins de
bénéficiaires sont celles qui les amènent le plus, en proportion, à participer.
32
III.3
Charge de travail des intervenants
Tableau 2 : Charge de travail des intervenants, par fonction, par caisse et par
année, en nombre de demi-journées
Caisse
Dpt
22
22-29
29
35-56
33
24-47
56
33
24
79
79-86
86
44-85
44-85
Global
Année
Service
ASS
CDC
Médecine du
travail /
Prévention
Service
com
Autres(1)
Total
2008
7
6
0
1
13
27
2009
45
14
1
1
8
69
2006
8
3
2
0
1
14
2007
31
1
0
0
13
45
2008
31
1
0
0
13
45
2009
53
5
1
1
8
68
2008
3
0
0
0
0
3
2009
12
1
1
0
3
17
2006
18
13
0
0
2
33
2007
9
2
0
1
5
17
2006
3
1
0
0
2
6
2007
6
1
0
0
4
11
2008
2
0
0
0
0
2
2007
17
0
9
0
0
26
2008
16
4
0
0
3
23
2009
28
5
0
0
18
51
2008
10
7
0
0
2
19
2009
0
0
0
0
0
0
2008
2
0
0
0
0
2
2009
5
1
0
0
0
6
95
484
306
65
14
4
(1) Autres : secrétariats des contrôles médicaux et dentaires, services gestion du risque et santé
Source : MSA
Le nombre total de vacations est très différent selon les caisses et les années. Il varie
de 69 demi-journées dans les Côtes d’Armor en 2009 à 2 en 2008 en Dordogne et en LoireAtlantique Vendée.
Dans la plupart des caisses, on observe une montée en charge au fil des années.
Après cela, on observe dans quelques caisses une diminution du nombre de vacations, ce qui
laisse supposer, soit un abandon de l’action, soit que celle-ci fonctionne avec un moindre
investissement en termes de charge de travail.
Les chirurgiens-dentistes conseils effectuent la majorité des vacations (63%). Ce ratio
est toujours supérieur à 50%. Le minimum est observé en Gironde (54% sur les deux
années). Viennent ensuite la catégorie « Autres » (20%) et « ASS » (13%).
En ce qui concerne la répartition des différentes activités, la détection des
bénéficiaires potentiels est effectuée la plupart du temps par le service ASS et dans une
moindre mesure par la médecine du travail ou la médecine préventive. L’intervention ou non
de ces acteurs est fortement liée au mode de recrutement décidé par la caisse. Il est à noter
que dans la caisse Sèvres Vienne, le chirurgien-dentiste conseil prend part au repérage.
33
Les relances des participants, qu’elles soient faites par courrier ou téléphone, la saisie
des données et le suivi de la consommation de soins sont presque toujours assurés par le
chirurgien-dentiste conseil ou le secrétariat médical. Dans les Deux-Sèvres, ces activités sont
effectuées par le service Gestion du Risque (GDR) en lien avec le chirurgien-dentiste conseil.
Tableau 3 : Nombre moyen de vacations par personne retenue et par participant
Caisse
Dpt
22
22-29
29
35-56
56
33
33
24-47
24
79
79-86
86
44-85
44-85
Global
Année
Nombre de
Nombre de
vacations
vacations
par
par
personne
participant
retenue
2008
0,5
1,2
2009
1,3
2,3
2006
2,3
4,7
2007
0,9
1,6
2008
0,8
1,1
2009
0,9
1,8
2008
3,0
4,0
2009
0,8
4,3
2006
4,1
4,1
2007
-
-
2006
6,0
6,0
2007
3,7
3,7
2008
-
-
2007
5,2
5,2
2008
2,6
4,6
2009
3,6
3,6
2008
1,9
2,1
2009
-
-
2008
1,0
1,0
2009
2,0
2,0
1,3
2,2
Source : MSA
Le nombre de vacations par personne retenue, qui peut figurer l’investissement en
termes de charge de travail à mettre en œuvre d’entrée, est relativement variable, de 0,5 à
6,0. Globalement il est de 1,3, ce qui veut dire qu’en moyenne, il faut un peu plus d’une
demi-journée de travail pour détecter une personne ayant des besoins bucco-dentaires,
susceptible d’entrer dans le dispositif.
Le nombre de vacations par personne participante est mécaniquement plus élevé. Il
peut être considéré comme la charge de travail nécessaire à l’aboutissement du processus.
Globalement il est de 2,2, avec de grandes disparités selon les caisses, puisqu’il varie de 1,1
à 6,0.
34
Par ailleurs, il existe une forte corrélation positive entre le nombre total de vacations
et le nombre de personnes détectées (0,68), le nombre de personnes examinées par le
chirurgien-dentiste conseil (0,78), le nombre de personnes retenues (0,82) et le nombre de
participants (0,86). Ces corrélations positives indiquent que plus la charge de travail est
importante, plus nombreuses seront les personnes concernées par le dispositif ou vice-versa.
Le constat est le même lorsque l’on étudie le nombre total de vacations effectuées par le
chirurgien-dentiste conseil.
III.4 Les actions de communication
Tableau 4 : Actions de communication menées
Caisse
Dpt
Année
13
2006
2007
2008
2009
Pages internet et intranet, journal interne,
courrier aux professionnels de santé, revue
locale de l’assurance maladie, commission
paritaire conventionnelle
18
2008
Courrier aux professionnels de santé, action
présentée à l’ASS
2
Pages internet, journal interne, information
collective à l’ensemble des acteurs
11
22
2009
29
35-56
56
33
33
2009
2006
2007
2006
24-47
24
2007
2008
2007
79
2008
2009
79-86
86
Nombre de
vacations
Pages internet, journal interne, courrier aux
professionnels de santé, revue locale de
l’assurance maladie, commission paritaire
conventionnelle
2008
22-29
Type de communication
2008
2009
Information collective à l’ensemble des
acteurs
1
professionnels de santé, information dans les
chantiers d’insertion au travail
non communiqué
professionnels de santé, information dans les
chantiers d’insertion par activité économique
non communiqué
Source : MSA
Seule la caisse Loire-Atlantique Vendée (44-85) n’a pas mis en place de
communications pour promouvoir l’action.
Les actions de communication menées visent à informer les différents acteurs de
l’existence de l’action et de son protocole. Elles prennent souvent la forme d’informations
diffusées sur les pages internet et intranet des sites de la caisse, d’envois de courriers
d’information aux professionnels de santé. Il est à noter que dans la caisse de Sèvres Vienne
(79-86), le chirurgien-dentiste conseil s’est déplacé dans des chantiers d’insertion par le
travail pour présenter l’action.
35
La charge de travail pour les actions de communication est variable d’une
caisse à l’autre et d’une année à l’autre.
III.5 Le coût de l'action
Dans cette partie, ne seront détaillés que les coûts concernant la mise en
place de l’action. Les coûts relatifs à la réalisation des soins seront abordés plus loin.
Tableau 5 : Coût de la mise en place de l'action, par caisse et par année
Caisse
Dpt
22
22-29
29
35-56
56
33
33
24-47
24
79
79-86
86
44-85
44-85
Global
2008
16 €
Frais de
communication
Autres frais
spécifique
dentaire
690 €
-
2009
36 €
900 €
-
35 €
971 €
2006
39 €
90 €
-
156 €
285 €
2007
305 €
660 €
-
490 €
1 455 €
2008
361 €
1 230 €
50 €
882 €
2 523 €
2009
491 €
1 140 €
46 €
913 €
2 590 €
Année
2008
Frais
d’affranchissement
-
Coûts des
examens
Total
706 €
30 €
-
-
30 €
-
143 €
2009
23 €
120 €
-
2006
6€
90 €
-
192 €
289 €
2007
-
60 €
-
56 €
116 €
2006
-
30 €
-
-
30 €
2007
1€
120 €
-
-
121 €
2008
-
-
-
2007
8€
150 €
-
-
158 €
2008
10 €
150 €
-
-
160 €
2009
8€
210 €
-
-
218 €
2008
12 €
60 €
-
-
72 €
-
-
2009
-
-
-
-
-
2008
-
-
-
-
-
2009
5€
60 €
-
-
1 321 €
5 790 €
96 €
2 724 €
65 €
9 932 €
Source : MSA
Les coûts engagés pour mettre en place l’action varient énormément d’une
caisse à l’autre. Dans certains cas, il semble qu’il n’y ait pas de frais de fonctionnement. Cela
concerne des années où aucun bénéficiaire n’a été inclus dans le dispositif. Les coûts de
fonctionnement peuvent être supérieurs à 2 500 € sur une année, c’est le cas notamment de
la caisse du Finistère en 2008 et 2009.
Les frais entrant dans la catégorie « Autres » regroupent surtout les frais de
déplacement du chirurgien-dentiste conseil, et beaucoup plus marginalement, les frais
d’impression ou de téléphone.
36
Ce sont les coûts des examens qui participent le plus aux frais de
fonctionnement. Ils représentent 76% des frais engagés pour toutes les années et toutes les
caisses.
Les coûts engendrés sont aussi directement liés au nombre de vacations du
chirurgien-dentiste conseil (R=0,80) et au nombre de vacations total (R=0,75).
Tableau 6 : Coût de la mise en oeuvre par personne retenue et par
participant
Caisse
Dpt
22
22-29
29
35-56
56
33
33
24-47
24
79
79-86
86
44-85
44-85
Global
Coût par
personne
retenue
Coût par
participant
2008
14 €
31 €
2009
19 €
32 €
2006
47 €
95 €
2007
30 €
52 €
2008
43 €
62 €
2009
33 €
68 €
2008
30 €
30 €
2009
6€
36 €
2006
36 €
36 €
2007
-
-
2006
10 €
30 €
2007
40 €
40 €
2008
-
-
2007
32 €
32 €
2008
18 €
32 €
2009
16 €
16 €
2008
7€
8€
2009
-
-
2008
0€
0€
2009
22 €
22 €
27 €
46 €
Année
Source : MSA
Globalement, la mise en œuvre de l’action coûte 27 € par personne retenue et 46 €
par participant. Il y a de grandes disparités selon les caisses : le coût par personne retenue
passe ainsi de 6 € en 2009 dans la caisse Portes de Bretagne à 47 € en 2006 dans le
département du Finistère. Le coût par participant varie lui de 8 € en 2008 dans la Vienne à
95 € en 2006 dans le Finistère.
Par ailleurs, les frais sont directement liés au nombre de bénéficiaires : les
coefficients de corrélation entre le coût total et le nombre de personnes détectées,
examinées par le chirurgien-dentiste conseil, retenues ou participantes, sont tous supérieurs
à 0,91, preuve du lien très fort qui unit ces deux composantes de l’action.
37
IV
LA SANTE BUCCO-DENTAIRE DES BENEFICIAIRES
Il sera dressé dans cette partie un bilan de la santé bucco-dentaire des personnes en
situation de précarité ayant fait réaliser le bilan bucco-dentaire par leur chirurgien-dentiste
traitant.
IV.1 La population d'étude
Les résultats présentés dans cette partie proviennent des fiches d'examen remplies
par les chirurgiens-dentistes traitants lors du bilan bucco-dentaire. La population d'étude
s'élève à 208 individus et se répartit comme suit :
75%
50%
62,5%
41,6%
37,6%
50%
37,5%
25%
9,9%
25%
9,9%
1,0%
0%
0%
Homme
Agriculteur
exploitant
Femme
Salarié
d'exploitation
Salarié de
coopérative
Salarié du
tertiaire
Autre
Source : MSA
Source : M SA
45,2%
50%
Figure 3 : Répartition de la pop. par
secteur d’activité
80%
75,5%
30,3%
25%
24,5%
40%
14,4%
0%
0%
Moins de 40 ans
De 40 à 55 ans
Plus de 55 ans
22-29
1,9%
4,8%
2,4%
1,0%
24-47
33
35-56
44-85
79-86
Source : MSA
Source : M SA
Figure 5 : Répartition de la pop. par caisse
La population étudiée est relativement hétérogène : les hommes sont surreprésentés
par rapport aux femmes (62,5% vs 37,5%) et plus des trois-quarts des participants
proviennent de la caisse d'Armorique (22-29). En ce qui concerne les professions, la plupart
des bénéficiaires (41,6%) sont dans la catégorie "Autre" qui peut concerner aussi bien des
ayants-droit, que des chômeurs, des retraités ou encore des personnes travaillant dans un
38
Etablissement de Service d’Aide par le Travail (ESAT)… La répartition par profession met
aussi en évidence la forte proportion de salariés du tertiaire (37,6%) alors que les personnes
exerçant une profession agricole (agriculteur exploitant, salarié d'exploitation ou de
coopérative) ne représentent globalement que 20,8% de la population.
Par ailleurs, pour une sous-population de 157 individus, il était indiqué si ces derniers
bénéficiaient d'une prestation sociale ou de la CMU-c. Ils se répartissent comme suit :
40%
La
majorité
des
prestations
versées
aux
bénéficiaires sont dues à un
état physique déficitaire.
33,8% reçoivent l'AAH et
21,0% ont une pension
d'invalidité. Le nombre de
bénéficiaires de l'API, du RMI
ou du RSA est beaucoup plus
marginal (1,9%). Par ailleurs,
13,4%
des
individus
bénéficiaient de la CMU-c.
33,8%
21,0%
20%
13,4%
8,3%
1,9%
1,9%
API
RMI-RSA
0%
AAH
INVA
ASPA
CMU-c
Source : MSA
Figure 6 : Proportion de bénéficiaires des différentes
prestations
16 individus cumulent deux prestations qui se répartissent comme suit :
Tableau 7 : Détail du cumul de prestations
Prestations
AAH
Invalidité
CMU-c
ASPA
API
AAH
Invalidité
CMU-c
ASPA
API
RMI-RSA
5
1
0
0
0
1
6
1
0
1
0
3
0
0
0
RMI-RSA
Source : MSA
39
IV.2 Les pratiques d'hygiène et de suivi bucco-dentaire
Tableau 8 : Pratiques d'hygiène et de suivi bucco-dentaire, tabagisme, selon le sexe
Population
étudiée
(n= 208)
Hommes
Femmes
Risque
relatif
IC 95% du
risque relatif
36,5% ± 6,5%
34,6% ± 8,2%
39,7% ± 10,9%
0,87
[0,61 ; 1,25]
Brossage quotidien
42,3% ± 6,7%
34,6% ± 8,2%
55,1% ± 11,0%
0,63
[0,46 ; 0,86]
Tabagisme
29,3% ± 6,2%
33,1% ± 8,1%
23,1% ± 9,4%
1,43
[0,89 ; 2,30]
Source : MSA
La proportion de participants ayant des pratiques d’hygiène et de suivi positives est
relativement faible. Seuls 36,5% d'entre eux déclarent être suivis régulièrement sur le plan
dentaire, et moins de la moitié de la population se brosse les dents quotidiennement
(42,3%). Si la différence entre les hommes et les femmes n'est pas significative en ce qui
concerne le suivi, il apparaît que ces dernières sont plus nombreuses à se brosser les dents
régulièrement (55,1% vs 34,6%).
Par ailleurs, une forte proportion de participants déclare fumer (29,3%) sans qu'il n'y
ait de différence significative entre les hommes et les femmes.
Il est à noter que parmi les 21 individus bénéficiant de la CMU-c, seuls 3 d'entre eux
déclarent être suivis régulièrement par un praticien.
Tableau 9 : Suivi, brossage quotidien et tabagisme selon l'âge
Moins de 40 ans
n=….
De 40 à 54 ans
n=…
55 ans et plus
n=….
45,1% ± 13,7%
31,9% ± 9,4%
36,5% ± 11,9%
Brossage quotidien
35,3% ± 13,1%
39,4% ± 9,9%
52,4% ± 12,3%
Tabagisme
29,4% ± 12,5%
38,3% ± 9,8%
15,9% ± 9,0%
Source : MSA
Les pratiques d’hygiène et de suivi ne sont pas significativement différentes selon
l’âge, exception faite du tabagisme, les participants de 40 à 54 ans fument plus que ceux
ayant plus de 55 ans (38,3% vs 15,9%).
IV.3 L'état bucco-dentaire des participants
IV.3.1
Dents cariées
Au moment du bilan bucco-dentaire, 40,4% de la population n'a aucune dent
présentant une carie non soignée. Plus d'un quart de la population en a 5 ou plus (25,5%).
40
Tableau 10 : Nombre moyen de dents cariées non soignées calculé sur 28 dents
Variable
Classe
Population étudiée
Hommes
Sexe
Femmes
Moins de 40 ans
Age
De 40 à 54 ans
55 ans et plus
C moyen
2,93
3,56
1,87
2,96
3,61
1,89
Intervalle de
confiance 95%
[2,37 ; 3,49]
[2,76 ; 4,36]
[1,21 ; 2,53]
[1,90 ; 4,03]
[2,64 ; 4,57]
[1,10 ; 2,68]
p-valeur5, test de Wilcoxon
0,0029
Seuls les plus de 55 ans sont
significativement différents
des autres tranches d'âge
Source : MSA
Le nombre de dents cariées s'élève à 2,93 sur 28 dents. Les hommes en ont
relativement plus que les femmes (3,56 vs 1,87).
Tableau 11 : Nombre moyen de dents cariées non soignées selon les prestations
Variable
CMU-c
AAH
Invalidité
Modalité
C moyen
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
4,86
2,24
1,85
2,96
1,79
2,80
Intervalle de
confiance 95%
[2,78 ; 6,93]
[1,61 ; 2,86]
[1,14 ; 2,56]
[2,11 ; 3,81]
[0,38 ; 3,20]
[2,12 ; 3,48]
p-valeur, test de
Wilcoxon
0,0016
0,6603
0,0434
Source : MSA
Les participants bénéficiant de la CMU-c ont significativement plus de dents cariées
non soignées que ceux qui n'en bénéficient pas (4,86 vs 2,24). Il n'y a pas de différence
significative selon que les bénéficiaires perçoivent l'AAH. En revanche, les participants
titulaires d'une pension d'invalidité ont moins de dents cariées au moment du bilan buccodentaire que ceux qui n’ont pas de pension d’invalidité (1,79 vs 2,80).
La p-valeur correspond à la probabilité que l'hypothèse du test d'égalité des moyennes soit vérifiée.
Dans le tableau, il y a 0,29% de chance que les moyennes des hommes et des femmes soient égales.
Dans les faits, si la p-valeur est inférieure à 0,05 (ou 5%), les moyennes sont considérées comme
différentes.
5
41
Figure 7 : Schéma dentaire6, proportion de dents cariées non soignées
Les dents les plus souvent cariées sont les incisives supérieures, 11, 12, 21 et 22,
ainsi que la canine 23, la prémolaire 35 et les molaires 37 et 47. Elles le sont dans plus de
13% des cas. A l'inverse, les incisives 31 et 41 ainsi que la dent 46 ne sont cariées que dans
4% à 7% des cas.
IV.3.2
Dents obturées
Au moment du bilan bucco-dentaire, un peu moins de 20% des participants n'a
aucune dent obturée (19,2%). En revanche, pour 19,2% d'entre eux, le nombre de dents
obturées est supérieur ou égal à 10.
Tableau 12 : Nombre moyen de dents obturées, calculé sur 28 dents
Variable
Classe
Hommes
Sexe
Femmes
Moins de 40 ans
Age
De 40 à 54 ans
55 ans et plus
O moyen
5,61
5,10
6,45
6,22
5,23
5,67
Intervalle de
confiance 95%
[4,91 ; 6,30]
[4,29 ; 5,91]
[5,18 ; 7,71]
[4,89 ; 7,54]
[4,20 ; 6,27]
[4,31 ; 7,02]
p-valeur, test de Wilcoxon
0,1249
Aucune différence
significative entre les âges
Source : MSA
Une dent obturée est une dent cariée qui a été soignée. Le nombre moyen de dents
obturées est de 5,61. Il n'y a pas de différence significative, ni selon le sexe, ni selon l'âge.
6
Les correspondances entre le schéma dentaire et les dents sont présentées en annexe 4.
42
Tableau 13 : Nombre moyen de dents obturées selon les prestations
Variable
CMU-c
AAH
Invalidité
Modalité
O moyen
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
5,04
5,65
6,92
4,88
5,82
5,50
Intervalle de
confiance 95%
[2,88 ; 7,21]
[4,78 ; 6,51]
[5,50 ; 8,35]
[3,93 ; 5,82]
[4,00 ; 7,64]
[4,60 ; 6,40]
p-valeur, test de
Wilcoxon
0,7303
0,0112
0,8167
Source : MSA
La seule différence significative observée, quant au nombre de dents obturées selon
les prestations perçues, concerne l'AAH ; les personnes bénéficiant de cette prestation ont
significativement plus de dents obturées (6,92 vs 4,88).
Figure 8 : Schéma dentaire, proportion de dents obturées
Le schéma dentaire du taux de dents obturées est parfaitement symétrique entre les
parties gauche et droite de la bouche. Ce sont les canines et les incisives qui sont le moins
souvent obturées, dans 4% à 8% des cas pour les dents mandibulaires, de 13% à 18% des
cas pour les dents maxillaires. Les molaires 16, 17, 26, 27, 36 et 46 sont obturées pour plus
de 29% des participants.
IV.3.3
Dents absentes
Au moment du bilan bucco-dentaire, 24 participants n'avaient aucune dent absente
(11,5%) et 11 avaient la totalité de la denture absente (5,3%).
43
Tableau 14 : Nombre moyen de dents absentes, calculé sur 28 dents
Variable
Classe
A moyen
Hommes
Sexe
Femmes
Moins de 40 ans
Age
De 40 à 54 ans
55 ans et plus
8,56
8,33
8,94
3,14
8,31
13,30
Intervalle de
confiance 95%
[7,48 ; 9,63]
[7,04 ; 9,62]
[7,00 ; 10,87]
[1,83 ; 4,44]
[6,80 ; 9,84]
[11,35 ; 15,25]
0,9648
Toutes les moyennes sont
significativement différentes
les unes des autres
Source : MSA
En moyenne, les participants ont 8,56 dents absentes au moment du bilan buccodentaire. Il n'y a pas de différence entre les hommes et les femmes. En revanche, le nombre
moyen de dents absentes augmente régulièrement avec l'âge. Ainsi, les personnes de moins
de 40 ans ont 3,14 dents absentes quand celles de 55 ans et plus en ont 13,30.
Tableau 15 : Nombre moyen de dents absentes selon les prestations
Variable
CMU-c
AAH
Invalidité
Modalité
A moyen
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
9,14
9,26
5,30
11,26
10,76
8,85
Intervalle de
confiance 95%
[5,53 ; 12,75]
[7,81 ; 10,72]
[3,55 ; 7,05]
[9,56 ; 12,96]
[7,50 ; 14,02]
[7,38 ; 10,32]
p-valeur, test de
Wilcoxon
0,8443
<0,0001
0,2737
Source : MSA
La seule différence significative observée, quant au nombre de dents absentes selon
les prestations perçues, concerne l'Allocation aux Adultes Handicapés (AAH). Les personnes
bénéficiant de cette prestation ont significativement moins de dents absentes (5,30 vs
11,26).
44
Figure 9 : Schéma dentaire, taux de dents absentes
Ce sont les incisives, les canines et la première prémolaire inférieure qui sont le
moins souvent absentes (moins de 20% des cas). Les molaires 26, 36 et 46 sont quant à
elles, absentes quasiment une fois sur deux.
IV.3.4
L'indice CAO
Au moment du bilan bucco-dentaire, seulement un individu n'avait aucune dent
cariée, obturée ou absente. Pour 24 participants, la totalité de la denture était atteinte.
Tableau 16 : Indice CAO moyen, calculé sur 28 dents
Variable
Classe
Hommes
Sexe
Femmes
Moins de 40 ans
Age
De 40 à 54 ans
55 ans et plus
CAO moyen
17,09
16,99
17,26
12,31
17,16
20,86
Intervalle de
confiance 95%
[16,13 ; 18,05]
[15,80 ; 18,19]
[15,62 ; 18,90]
[10,65 ; 13,98]
[15,75 ; 18,57]
[19,43 ; 22,28]
0,8637
les unes des autres
Source : MSA
En moyenne, les participants ont 17,09 dents absentes, cariées ou obturées. S'il n'y a
pas de différence significative selon le genre, le CAO augmente régulièrement avec l'âge.
Ainsi, il passe de 12,31 pour les participants de moins de 40 ans à 20,86 pour ceux de
55 ans et plus. Cette progression est essentiellement due aux dents absentes.
45
Tableau 17 : Indice CAO moyen selon les prestations
Variable
CMU-c
AAH
Invalidité
Modalité
CAO moyen
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
19,05
17,15
14,08
19,10
18,36
17,15
Intervalle de
confiance 95%
[15,71 ; 22,38]
[15,93 ; 18,36]
[12,16 ; 15,99]
[17,48 ; 20,41]
[15,80 ; 20,92]
[15,87 ; 18,42]
p-valeur, test de
Wilcoxon
0,2406
<0,0001
0,4231
Source : MSA
La seule différence observée concerne les bénéficiaires de l'AAH. Ces derniers ont un
CAO significativement plus faible que ceux qui n'en bénéficient pas (14,08 vs 19,10).
IV.3.5
Liens avec la prévention, le suivi et le tabagisme
Tableau 18 : C, A, O, CAO moyens selon la prévention, le suivi et le tabagisme
Variable
Modalité
C
A
O
CAO
Suivi dentaire
régulier
Brossage
quotidien
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
1,53
3,73
2,19 (NS)
3,47 (NS)
5,34
1,92
5,97
10,05
7,16
9,58
7,44 (NS)
9,02 (NS)
7,99
4,23
7,61
4,13
4,74 (NS)
5,97 (NS)
15,49
18,02
16,97 (NS)
17,18 (NS)
17,52 (NS)
16,91 (NS)
Tabagisme
NS = Différence non significative entre les deux modalités
Source : MSA
Les participants qui sont suivis régulièrement sur le plan dentaire ont
significativement moins de caries et de dents absentes que ceux qui ne le sont pas
(respectivement 1,53 vs 3,73 et 5,97 vs 10,05). En revanche, ils comptent plus de dents
obturées (7,99 vs 4,23).
Si le nombre de dents cariées et le CAO ne sont pas différents selon que le
participant déclare se brosser les dents ou non, la composition de ce dernier indice varie.
Ainsi, les personnes qui se brossent les dents tous les jours ont moins de dents absentes
(7,16 vs 9,58) et plus de dents obturées (7,61 vs 4,13).
Enfin les personnes qui fument ont plus de dents cariées que les autres (5,34 vs
1,92).
46
IV.3.6
L'indice gingival
56,9%
60%
La grande majorité de la
population a un indice gingival de
1 ; cela correspond à une petite
inflammation sans que cela soit
alarmant. Pour 23% de la
population, le GI est de 2 et pour
6,7%, de 3. Il n'y a pas de
différences significatives pour cet
indicateur selon le sexe où l'âge.
30%
23,1%
13,3%
6,7%
0%
0
1
2
3
Source : MSA
Figure 10 : Répartition de la population selon le GI
80%
Brossage quotidien
65%
46%
46%
44%
41%
40%
Tabagisme
36%
36%
27%
27%
15%
15%
3
0
8%
0%
GI :
0
1
2
3
0
1
2
1
2
3 Source : MSA
Figure 11 : Proportions de suivi dentaire, brossage quotidien et tabagisme dans
la population selon la valeur du GI
Bien que les graphiques semblent montrer que l'indice GI est lié à un suivi dentaire
régulier, à un brossage quotidien et au tabagisme, il n'y a de lien statistique significatif que
dans le cas du brossage quotidien : au fur et à mesure que le GI augmente, la proportion de
participants qui se brossent les dents diminue ; de 65% quand le GI est de 0, elle passe à
15% quand celui-ci est de 3.
47
IV.3.7
Autres indicateurs bucco-dentaires
Les indicateurs concernant la plaque dentaire, le tartre, la douleur, les mobilités
dentaires, etc. sont présentés en deux modalités : présence / absence.
Tableau 19 : Prévalences d'indicateurs bucco-dentaires, par sexe
Population
étudiée
Hommes
Femmes
Risque
relatif
IC 95% du
risque relatif
Plaque dentaire
61,1% ± 6,6%
65,4% ± 8,2%
53,9% ± 11,1%
1,21
[0,95 ; 1,54]
Tartre
73,6% ± 6,0%
76,9% ± 7,2%
68,0% ± 10,4%
1,13
[0,95 ; 1,35]
Douleurs
8,7% ± 3,8%
7,7% ± 4,6%
10,3% ± 6,7%
0,75
[0,31 ; 1,82]
Mobilités dentaires
15,9% ± 5,0%
13,9% ± 5,9%
19,2% ± 8,8%
0,72
[0,39 ; 1,35]
Infection
10,9% ± 4,2%
10,0% ± 5,2%
11,5% ± 7,1%
0,87
[0,39 ; 1,93]
Adénopathie
0,5% ± 0,9%
0,8% ± 1,5%
0,0%
Lésions muqueuses
2,4% ± 2,1%
1,5% ± 2,1%
3,9% ± 4,3%
0,40
[0,07 ; 2,34]
Dysfonctionnement de
l'appareil manducateur
5,3% ± 3,0%
4,6% ± 3,6%
6,4% ± 5,4%
0,72
[0,23 ; 2,28]
Source : MSA
Il n'y a aucune différence significative entre les hommes et les femmes pour les
indicateurs étudiés dans le tableau ci-dessus.
Une forte proportion de participants présente du tartre et/ou de la plaque dentaire au
moment du bilan bucco-dentaire (73,6% et 61,1%). Ce sont les deux indicateurs où les
prévalences sont de loin les plus élevées.
Les mobilités dentaires touchent 15,9% de la population, et plus d'un participant sur
10 présente une infection (10,9%). Il est à noter aussi que 8,7% des patients ressentent des
douleurs.
Par ailleurs, il n'y a aucune différence statistique pour ces indicateurs selon l'âge du
participant ou les prestations dont il bénéficie.
IV.4 L'état prothétique des participants
IV.4.1
Les prothèses consolidant une dent obturée
Au moment du bilan bucco-dentaire, plus de la moitié des participants (59,1%)
n'avaient aucune prothèse fixe en bouche (type couronne).
48
Tableau 20 : Nombre moyen de prothèses fixes, calculé sur 28 dents
Variable
Classe
Hommes
Sexe
Femmes
Moins de 40 ans
Age
De 40 à 54 ans
55 ans et plus
F moyen
1,60
1,35
2,01
1,12
1,54
2,06
Intervalle de
confiance 95%
[1,21 ; 1,98]
[0,91 ; 1,78]
[1,27 ; 2,75]
[0,47 ; 1,77]
[1,02 ; 2,07]
[1,18 ; 2,94]
0,1699
Aucune différence
significative entre les âges
Source : MSA
Le nombre moyen de prothèses fixes présentes au moment du bilan bucco-dentaire
est de 1,60. Il n'y a aucune différence significative, ni entre les sexes, ni entre les âges.
Il n'y a pas non plus de différences significatives selon les prestations reçues.
IV.4.2
Les prothèses remplaçant une dent absente
Au moment du bilan bucco-dentaire, la majorité des participants ayant au moins une
dent absente (60,3%), n'avaient aucune prothèse remplaçant une dent absente (prothèse
amovible, intermédiaire de bridge ou implant).
Tableau 21 : XBI moyen, calculé sur 28 dents
Variable
Classe
Hommes
Sexe
Femmes
Moins de 40 ans
Age
De 40 à 54 ans
55 ans et plus
XBI moyen
3,83
3,23
4,83
0,20
2,98
8,05
Intervalle de
confiance 95%
[2,79 ; 4,87]
[2,00 ; 4,46]
[2,95 ; 6,72]
[0,00 ; 0,41]
[1,57 ; 4,39]
[5,64 ; 10,46]
0,0779
les unes des autres
Source : MSA
En moyenne, les participants ont 3,83 prothèses en bouche remplaçant des dents
absentes. Il n'y a pas de différence significative entre les hommes et les femmes. En
revanche, le nombre de prothèses augmente régulièrement avec l'âge. Ainsi, les personnes
de moins de 40 ans en ont très peu (0,20 en moyenne), quand celles qui ont entre 40 et
54 ans en ont 2,98, et les plus de 55 ans 8,05.
Ces prothèses sont essentiellement des prothèses amovibles ; sur 3,83 prothèses en
bouche, 3,65 sont de ce type. Les nombres moyens d'intermédiaires de bridge et d'implants
sont beaucoup plus marginaux (respectivement 0,18 et 0,01).
49
Tableau 22 : Indice XBI moyen selon les prestations
Variable
CMU-c
AAH
Invalidité
Modalité
XBI moyen
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
3,90
4,78
1,96
6,04
7,09
4,02
Intervalle de
confiance 95%
[0,65 ; 7,16]
[3,32 ; 6,24]
[0,38 ; 3,54]
[4,25 ; 7,83]
[3,43 ; 10,75]
[2,64 ; 5,39]
p-valeur, test de
Wilcoxon
0,8833
0,0007
0,1181
Source : MSA
La seule différence significative observée concerne les bénéficiaires de l'AAH qui ont
significativement moins de prothèses en bouche que ceux qui n'en bénéficient pas (1,96 vs
6,04).
IV.4.3
100%
75%
Le nombre de dents absentes non remplacées
Plus de 10 dents absentes non
remplacées
12%
37%
9%
32%
Entre 4 et 10 dents absentes
non remplacées
3 dents absentes non
remplacées ou moins
Aucune dent absente non
remplacée
50%
27%
Aucune dent absente
31%
25%
18%
10%
0%
10%
14%
Hommes
Femmes
Source : MSA
Figure 12 : Arcades complètes et dents absentes non remplacées selon le sexe
Un homme sur 5 (20%) et près d'une femme sur 3 (32%) présentent lors du bilan
bucco-dentaire deux arcades complètes, réelles ou prothétiques. Pour 31% des hommes et
27% des femmes, le nombre de dents absentes non remplacées est compris entre 1 et 3.
Une grande partie de la population présente entre 4 et 10 dents absentes non remplacées
(37% des hommes et 32% des femmes), alors que pour 12% des hommes et 9% des
femmes, le nombre de dents absentes non remplacées est supérieur ou égal à 10.
50
Tableau 23 : Nombre moyen de dents absentes non remplacées, calculé sur 28
dents
Variable
Classe
Hommes
Sexe
Femmes
Moins de 40 ans
Age
De 40 à 54 ans
55 ans et plus
Dents absentes
non remplacées
4,73
5,10
4,10
2,94
5,34
5,25
Intervalle de
confiance 95%
[3,98 ; 5,48]
[4,12 ; 6,08]
[2,92 ; 5,28]
[1,63 ; 4,25]
[4,24 ; 6,44]
[3,72 ; 6,79]
0,1169
Seuls les moins de 40 ans
sont significativement
différents des autres
Source : MSA
Les participants ont en moyenne 4,73 dents absentes non remplacées. Il n'y a pas de
différence entre les sexes, et les moins de 40 ans en ont significativement moins que les
autres tranches d'âge (2,94 vs 5,34 et 2,94 vs 5,25).
Par ailleurs, il n'y a pas non plus de différence significative selon les prestations
perçues.
De plus, 28,4% de la population présentait lors du bilan bucco-dentaire au moins
5 prémolaires ou molaires absentes non remplacées.
IV.4.4
Le taux de non remplacement des dents absentes
Plus de la moitié des participants ont un taux de non remplacement de 100%, c'està-dire aucune dent absente remplacée par une prothèse.
Par ailleurs, plus le nombre de dents absentes augmente, plus la proportion de
patients n'ayant aucune prothèse baisse. Cette proportion est de 80% lorsque le nombre de
dents absentes est inférieur ou égal à 6. Elle n'est plus que de 16% quand les participants
présentent 20 dents absentes ou plus.
Tableau 24 : Nombre moyen de dents absentes non remplacées, calculé sur
28 dents
Variable
Classe
Hommes
Sexe
Femmes
Moins de 40 ans
Age
De 40 à 54 ans
55 ans et plus
Taux de non
remplacement
71,5%
75,9%
63,8%
92,5%
77,2%
50,8%
Intervalle de
confiance à 95%
[65,7% ; 77,2%]
[69,0% ; 82,7%]
[53,6% ; 74,0%]
[85,0% ; 100%]
[69,4% ; 85,0%]
[39,9% ; 61,6%]
0,0342
les unes des autres
Source : MSA
En moyenne, 71,5% des dents absentes ne sont pas remplacées par une prothèse.
Cette proportion est plus élevée chez les hommes que chez les femmes (75,9% vs 63,8%) et
diminue au fur et à mesure que l'âge augmente ; de 92,5% chez les moins de 40 ans, elle
est de 77,2% chez les participants ayant entre 40 et 54 ans et de 50,8% chez ceux qui ont
55 ans et plus.
51
En ce qui concerne les prestations perçues, la seule différence observée concerne les
bénéficiaires de l'AAH, qui ont un taux de non remplacement des dents absentes plus élevé
que ceux qui n'en ont pas (79,9% vs 63%).
Figure 13 : Schéma dentaire, taux de non remplacement des dents absentes
D'une manière générale, les dents sont de moins en moins remplacées au fur et à
mesure que l'on s'approche des secteurs postérieurs de la bouche. Ainsi les incisives, les
canines inférieures et les dents 11, 21 et 23 absentes, ne sont pas remplacées dans moins
de 10% des cas, alors que cette proportion dépasse 37% pour les molaires 36 et 46.
52
V
PLAN DE SOINS, REALISATION ET FINANCEMENT
Il sera étudié dans cette partie le plan de soins prescrit aux bénéficiaires, ainsi que sa
réalisation et son financement. Les données proviennent du suivi, par les chirurgiensdentistes conseils, des bénéficiaires entrés dans le dispositif.
V.1 La population d'étude
Pour cette partie, la population d'étude compte 202 individus qui se répartissent
comme suit :
45,5%
50%
75%
58,4%
33,8%
41,6%
50%
25%
10,4%
25%
9,7%
0,7%
0%
0%
Homme
Agriculteur
exploitant
Femme
Salarié
d'exploitation
Salarié de
coopérative
Salarié du
tertiaire
Source : MSA
Source : M SA
25%
Figure 15 : Répartition de la pop. par
secteur d’activité
80%
44,1%
50%
Autre
60,9%
30,7%
25,3%
31,7%
40%
4,0%
2,0%
1,5%
33
35-56
44-85
0%
0%
Moins de 40 ans
De 40 à 54 ans
55 ans et plus
22-29
79-86
Source : MSA
Source : M SA
Figure 17 : Répartition de la pop. par caisse
Des disparités importantes existent dans la population d'étude ; elle compte plus
d'hommes que de femmes (58,4% vs 41,6%) et 92,6% des bénéficiaires proviennent des
caisses d'Armorique et de Sèvres Vienne (respectivement 60,9% et 31,7%). Par ailleurs, la
grande majorité de la population n'a pas de catégorie socioprofessionnelle définie (45,5%),
plus du tiers sont salariés du tertiaire (33,8%) et les agriculteurs, salariés ou exploitants,
53
représentent 20,8% de la population. Les bénéficiaires n'ayant pas de catégorie
professionnelle définie travaillent pour beaucoup dans des ESAT. Il est à noter que
48 individus n'ont pas renseigné leur profession.
Plus
du
quart
des
bénéficiaires bénéficient de
l'AAH (26,7%) et une
pension
d'invalidité
est
versée à 17,3% de la
population. Les prestataires
de l'ASPA sont moins
nombreux (6,4%). Ceux de
l'API ou du RMI-RSA sont
beaucoup plus marginaux
(1,5%). Enfin, 10,4% des
personnes bénéficient de la
CMU-c.
40%
26,7%
17,3%
20%
10,4%
6,4%
1,5%
1,5%
API
RMI-RSA
0%
AAH
INVA
ASPA
CMU-c
Source : MSA
Figure 18 : Proportion de bénéficiaires des
différentes prestations
Par ailleurs, les individus cumulant plusieurs prestations sont exactement les mêmes
que dans l'évaluation sanitaire (voir Tableau 5).
V.2 Perception de l'état de santé bucco-dentaire
Tableau 25 : Evaluation de l'état bucco-dentaire selon les bénéficiaires
Etat bucco-dentaire
jugé satisfaisant
Nécessité de soins
bucco-dentaires
Population
étudiée
Hommes
Femmes
Risque
relatif
IC 95% du
risque relatif
34,7% ± 6,6%
36,4% ± 8,7%
32,1% ± 10,0%
1,13
[0,77 ; 1,68]
66,8% ± 6,5%
64,4% ± 8,6%
70,24% ± 9,8%
0,92
[0,76 ; 1,10]
Source : MSA
Un peu plus d'un tiers des bénéficiaires jugent leur état bucco-dentaire satisfaisant au
moment de la rencontre avec le chirurgien-dentiste conseil (34,7%), tandis que 66,8%
considèrent avoir besoin de soins. Il n'y a pas de différence ni selon le sexe, ni selon l'âge.
Par ailleurs, dans leur grande majorité, les bénéficiaires qui jugent leur état buccodentaire satisfaisant, pensent ne pas avoir besoin de soins et vice-versa. Seuls 4 individus
pensent avoir un mauvais état bucco-dentaire et pas besoin de soins ; 13 considèrent au
contraire que malgré leur état bucco-dentaire jugé satisfaisant, des soins sont à prévoir.
54
Tableau 26 : Perception de l'état bucco-dentaire selon les prestations perçues
Variable
Modalité
Variable
Modalité
Prévalence
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
23,8%
35,9%
53,7%
27,7%
48,6%
31,7%
CMU-c
AAH
Invalidité
Etat bucco-dentaire satisfaisant
p-valeur, test
du Chi-2
Nécessité de soins
Prévalence
p-valeur, test
du Chi-2
75,0%
68,6%
47,2%
77,5%
48,6%
73,8%
0,2699
0,0006
0,0470
0,5551
<0,0001
0,0035
Source : MSA
La perception de l'état bucco-dentaire n'est pas différente selon que le participant
bénéficie de la CMU-c ou non. En revanche, les bénéficiaires de l'AAH ou d'une pension
d'invalidité sont plus nombreux à juger leur état bucco-dentaire satisfaisant (respectivement
53,7% vs 27,7% et 48,6% vs 31,7%). Mécaniquement, ils sont donc moins nombreux à
considérer avoir besoin de soins.
V.3 Renoncement aux soins
Parmi les 202 personnes étudiées, 110 déclarent avoir renoncé aux soins, soit
55,3% ± 6,9% de la population, sans qu'il n'y ait de différence ni selon le sexe, ni selon
l'âge, ni selon la CMU-c. En revanche, les bénéficiaires de l'AAH ou d'une pension d'invalidité
sont significativement moins nombreux à renoncer aux soins (respectivement 24,0% vs
66,9% et 31,4% vs 61,4%).
100%
70,9%
50%
17,3%
17,3%
11,8%
5,5%
3,6%
0%
Difficultés
financières
Peur du
dentiste
Inutilité
Echec
précédent
Manque de
temps
0,9%
Eloignement
du cabinet
Autre raison
Source : MSA
Figure 19 : Raisons du renoncement aux soins
Les participants ayant renoncé aux soins pouvaient indiquer plusieurs raisons, ce qui
explique que le total soit supérieur à 100%. Les difficultés financières sont le premier motif
55
de renoncement aux soins ; elles concernent 70,9% de la population. Viennent ensuite la
peur du dentiste (17,3%) et le sentiment d'inutilité à engager des soins dentaires (11,8%).
Les bénéficiaires indiquant comme raison au renoncement un échec précédent, un manque
de temps ou l'éloignement du cabinet sont plus marginaux (respectivement 5,5%, 3,6% et
0,9%). Enfin, 17,3% des participants invoquent d'autres raisons qui recouvrent, entre
autres, une absence de douleur, de la négligence ou des problèmes sanitaires plus
importants à régler.
Par ailleurs, il est à noter que sur les 13 individus bénéficiaires de la CMU-c ayant
renoncé aux soins, 6 l'on fait en raison de difficultés financières et 4 par sentiment d'inutilité.
Beaucoup de personnes titulaires d'une pension d'invalidité renoncent également aux soins
pour des raisons financières (7 sur les 11 ayant renoncé aux soins).
V.4 Le plan de soins
Tableau 27 : Nombre et proportion de patients ayant besoin d'un acte dentaire
Acte
Radiographie panoramique
Détartrage
Soins conservateurs
Soins chirurgicaux
Couronne
Prothèse adjointe maxillaire
Prothèse adjointe mandibulaire
Implants
Nombre de patients
13
121
94
66
65
93
83
4
Proportion
6,4%
59,9%
46,5%
32,7%
32,2%
46,0%
41,1%
2,0%
Source : MSA
Le tableau ci-dessus synthétise les actes ayant été prescrits suite à l’entretien entre le
chirurgien-dentiste conseil et le praticien traitant, le plan de soins et traduit ainsi les besoins
en soins des bénéficiaires. Plus de la moitié d'entre eux ont besoin d'un détartrage (59,9%).
Les soins conservateurs concernent 46,5% des bénéficiaires et les soins chirurgicaux,
32,7%. Plus des deux tiers des patients (68,8%) ont besoin de soins prothétiques. Les soins
prothétiques prescrits sont majoritairement des prothèses adjointes maxillaire ou
mandibulaire (respectivement 46,0% et 41,1% des patients) ou des couronnes (32,2%). Le
nombre de patients ayant besoin d'implants est beaucoup plus marginal (2,0%).
Les besoins en soins ne sont pas différents selon le sexe ou l'âge. En revanche,
71,4% des bénéficiaires de la CMU-c ont besoin de soins conservateurs. Cette proportion
tombe à 43,7% chez ceux qui n'en bénéficient pas. Le constat est le même pour les soins
chirurgicaux (66,7% vs 28,7%).
Les bénéficiaires de l'AAH se voient plus prescrire des détartrages (75,9% vs 54,1%)
mais moins de soins prothétiques en général, que ce soit des couronnes ou des prothèses
adjointes (14,8% vs 38,5% pour les couronnes, 20,4% vs 55,4% pour les prothèses
adjointes maxillaires, 20,4% vs 48,7% pour les prothèses mandibulaires).
56
Tableau 28 : Nombre moyen de dents à traiter pour les soins chirurgicaux et les
actes prothétiques
Acte
Soins chirurgicaux
Couronne
Implants
Nombre de dents
3,94
3,74
9,89
7,72
1,75
Source : MSA
Quand les bénéficiaires ont besoin de soins chirurgicaux, ils ont en moyenne un peu
moins de 4 dents à se faire extraire (3,94). Les prothèses adjointes sont prescrites pour un
nombre de dents élevé (9,89 pour le maxillaire, 7,72 pour la mandibule), ce qui n'est ni le
cas des couronnes (3,74), ni celui des implants (1,75).
V.5 Les soins réalisés
Tableau 29 : Besoins en soins des bénéficiaires et réalisation de ceux-ci dans le
cadre de l'action
Actes
Consultation chez un praticien traitant
Détartrage
Soins conservateurs
Soins chirurgicaux
Couronne
Implantologie
Nombre de
bénéficiaires
en ayant
besoin
195
13
121
94
66
65
93
83
4
Nombre de
bénéficiaires
l'ayant
réalisé(1)
188
10
92
89
56 (38)
55 (49)
69 (62)
62 (56)
S*
Pourcentage(1)
96%
77%
76%
95%
85% (58%)
85% (75%)
74% (67%)
75% (67%)
25% (25%)
S* Donnée confidentielle, en application du secret statistique
Source : MSA
(1) Les nombres entre parenthèses, pour les soins portant sur un nombre précis de
dents, concernent les bénéficiaires qui ont effectué les soins sur la totalité des dents. Les
autres ne l'ont effectué que partiellement.
Dans leur grande majorité, les bénéficiaires réalisent les soins dont ils ont besoin.
Hormis la consultation initiale chez le praticien traitant, ce sont les soins conservateurs qui
sont le plus souvent réalisés, dans 95% des cas, ainsi que les actes chirurgicaux et la pose
de couronnes (85% et 85%). Les trois quarts des radiographies, des détartrages et des
poses de prothèses prescrits sont aussi réalisés. Il est à noter que ce sont les soins
chirurgicaux qui sont le moins souvent menés à leur terme ; 85% de la population les débute
mais seulement 58% les termine.
57
Tableau 30 : Nombre de dents à traiter prescrit et réalisé
Acte
Nombre de dents à extraire
Nombre de couronnes à poser
Taille de la prothèse adjointe maxillaire
Taille de la prothèse adjointe mandibulaire
Nombre d'implants
Nombre de dents
à traiter prescrit
4,16
4,16
10,53
8,29
3,00
Nombre de dents
à traiter réalisé
4,23
4,00
10,52
8,42
3,00
Source : MSA
Les nombres calculés dans le tableau ci-dessus ne tiennent compte que des
bénéficiaires ayant réalisé la totalité ou une partie des soins prescrits, ce qui explique que les
nombres ne soient pas les mêmes que dans le tableau 26.
Quand les bénéficiaires réalisent les soins qui leur sont prescrits, ils les effectuent sur
la quasi totalité des dents, parfois même, certaines dents non prévues initialement dans le
plan de soins sont traitées. Ainsi le nombre d’extractions est plus important que prévu dans
le plan de soins, d’autant plus que beaucoup de patients ne sont pas allés au bout des soins.
Au final, 113 bénéficiaires ont effectué la totalité des soins prescrits, soit 55,9% de la
population, sans qu'il ne soit observé de différence entre le sexe, l'âge ou les prestations
versées. Cependant, les participants n'ayant pas réalisé la totalité de leurs soins sont, dans
leur grande majorité, entrés dans le dispositif en 2008 ou 2009 et se sont vus prescrire des
soins prothétiques. Ces soins étant effectués sur le long terme, ces personnes sont peut-être
encore dans un parcours de soins. Seules 13 personnes peuvent être considérées comme
n'ayant sûrement pas effectué la totalité des soins prescrits. Pour ces personnes, les soins
non réalisés sont dans leur majorité des soins prothétiques.
Dix personnes ont renoncé aux soins dentaires après l'examen de prévention effectué
par le chirurgien-dentiste conseil. Ils ne se sont pas rendus chez un praticien traitant et n'ont
effectué aucun des soins prescrits.
58
V.6 Le financement des soins
V.6.1
après.
Le financement global des soins
Les financements engagés ont été fournis pour 203 participants. Ils sont détaillés ci-
Minimum
1er quartile
Médiane
Moyenne
3ème quartile
Maximum
0
41
601
1 184
1 770
9 875
€
€
€
€
€
€
Figure 20 : Boxplot de la dépense totale engagée par individu pour la réalisation
des soins
Le boxplot (fig.20) permet d'avoir une vue d'ensemble des dépenses engagées pour
réaliser les soins dentaires. La moitié des dépenses sont comprises entre 41 € et 1 748 €
quand la médiane est de 619 €. Par ailleurs, 7 valeurs extrêmes sont supérieures à 5 000 € ;
elles concernent des patients qui ont eu d'importants soins prothétiques à effectuer (plus de
10 dents).
Les dépenses sont nulles pour 28 participants, soit en raison de la non réalisation des
soins (25 personnes), soit parce que les soins nécessaires, en général un détartrage, ont été
réalisés lors du bilan bucco-dentaire. Les calculs ne seront effectués que sur les
175 bénéficiaires pour lesquels une dépense a effectivement été engagée après le bilan
bucco-dentaire.
59
100%
3.0%
Reste à c harge pour le
bénéficiaire
1.4%
autres
75%
49.6%
Action Sanitaire et
Sociale
50%
CMU c omplémentaire
3.0%
19.2%
Assurance Maladie
Complémentaire
25%
Quasiment la moitié des
dépenses engagées pour la
réalisation des soins ont été
versées par l’ASS (49,6%).
L'assurance maladie obligatoire
finance un peu moins d'un quart
des soins (23,8%) quand les
complémentaires santé prennent
en charge 19,2%. Seulement
3,0% des dépenses ont été
engagées par les bénéficiaires.
Assurance Maladie
Obligatoire
23.8%
0%
Source : MSA
Figure 21 : Participation des différents acteurs financiers
1.9%
3.2%
100%
1,7%
4,2%
11,8%
17.6%
75%
2.8%
1.0%
16.3%
2.4%
2,4%
45.8%
56.3%
21.8%
50%
6.3%
76.6%
25%
18.6%
47.7%
1.7%
RAC
Autre
ASS
CMU-c
AMC
AMO
1,7%
19.1%
23.2%
20.0%
3ème quartile
[822 € ; 1 920 €]
4ème quartile
[1 921 € ; 9 876 €]
0%
1er quartile
[16 € ; 131 €]
2ème quartile
[132 € ; 821 €]
Source : MSA
Figure 22 : Participation des différents acteurs financiers selon le montant total
des soins
Les dépenses totales engagées ont été réparties en quartiles, le 1er quartile
représentant les 25% des sommes les plus faibles et le quatrième quartile les 25% les plus
élevées. L'assurance maladie obligatoire participe, en proportion, de moins en moins aux
soins au fur et à mesure que les montants augmentent. Ainsi, si plus des trois quarts du
financement (76,6%) sont assurés par l'AMO quand le montant des soins est faible, cette
dernière ne participe plus qu'à hauteur de 20% pour les sommes les plus élevées. La
60
participation des fonds d’ASS évolue de manière inverse ; il est inexistant pour les sommes
les plus faibles mais constitue plus de la moitié du financement des soins les plus élevés
(56,3%).
La participation de l'assurance maladie complémentaire reste constante, comprise entre
17,6% et 21,8%. Les bénéficiaires, dont la prise en charge n’est pas assurée à 100% par
l’AMO et non CMU-c, ont pour 80% d’entre eux une complémentaire. Dans cette souspopulation, la contribution de l’AMC est de 27 %.
Il est à noter que pour le second quartile, le reste à charge fourni par le bénéficiaire
constitue plus de 10% du financement (11,8%).
V.6.2
Les bénéficiaires dont les soins ont été pris en charge par
les dispositifs habituels
V.6.2.1
Prise en charge exclusivement par l'AMO et l'AMC
Pour 61 des 175 bénéficiaires ayant engagé des soins bucco-dentaires, le montant
des soins a été financé intégralement par l'AMO et l'AMC. Ces bénéficiaires provenaient tous
de la caisse d'Armorique (22-29).
Les dépenses engagées sont, dans l'ensemble, assez faibles. Pour 43 patients, elles
sont inférieures à 200€ ; pour 14 autres, elles sont comprises entre 200€ et 500€. Enfin,
4 patients ont eu des dépenses supérieures à 650€, le maximum étant 1 236€. La moyenne
était de 169€ et la médiane de 94€.
Pour 21 personnes, les dépenses ont été prises en charge exclusivement par l'AMO.
Ces patients sont tous bénéficiaires de l'AAH ou d'une pension d'invalidité et pris en charge à
100% par l'AMO.
Quand il y a eu un apport de l'AMC, ce dernier était en moyenne de 38% de la
dépense totale.
Pour 41 bénéficiaires, seuls des soins conservateurs ou chirurgicaux ont été effectués.
Pour les autres, des soins prothétiques étaient à prévoir ; parmi ceux-ci 4 les ont fait réaliser
au moment du remplissage du questionnaire. Toutefois, 16 personnes n'ayant pas fait de
soins prothétiques, ne peuvent pas être considérées comme ayant abandonné l'action, en
raison de leur entrée récente dans le dispositif.
V.6.2.2
Prise en charge par la CMU-c
Pour 12 bénéficiaires, les soins ont été pris en charge par l'AMO et la CMU-c.
Pour ces patients, le montant des soins s'échelonnait de 66 € à 3 962 €. La moyenne
était de 986 € et la médiane de 501€. La plupart des plans de soins étaient inférieurs à
1 000 € ; pour 3 bénéficiaires, ils étaient compris entre 1 000 et 2 000 €, et seul un patient a
engagé des soins supérieurs à 3 000 €.
61
Dans l'ensemble, pour ces patients, le plan de soins était global. Seuls 2 patients
n'ont pas eu de soins chirurgicaux à faire, et 2 autres n'ont pas eu de soins prothétiques.
La très grande majorité de ces patients a réalisé ou est en train de réaliser le plan de
soins. Très peu d'individus peuvent être considérés comme l'ayant abandonné.
Enfin, ces bénéficiaires provenaient exclusivement des caisses d'Armorique (22-29) et
de Portes de Bretagne (35-56). Ils n’ont eu aucun reste à charge.
V.6.3
Les bénéficiaires pour lesquels un financement
complémentaire a été alloué
Le cœur de l'action évaluée est de réintégrer un assuré dans la filière de soins, en lui
fournissant éventuellement une aide extralégale pour financer ses soins bucco-dentaires.
Dans le protocole national, cette aide est soit apportée par l’ASS de la caisse MSA ou
recherchée auprès d’autres financeurs.
La moitié de la population étudiée a bénéficié d’une aide extralégale provenant des
fonds d’action sanitaire et sociale de la MSA (87 sur 175 participants). Pour 6 bénéficiaires,
de Gironde et des Cotes d’Armor, une aide a été apportée par AGRICA7, en complément du
financement ASS.
Minimum
1er quartile
Médiane
Moyenne
3ème quartile
Maximum
1
1
1
6
96
551
091
370
744
946
€
€
€
€
€
€
Figure 23 : Boxplot du montant
des prestations extralégales
AGRICA est un groupe de protection sociale complémentaire (retraite, épargne, prévoyance, santé)
destiné aux salariés du monde agricole.
7
62
En moyenne, les prestations extralégales étaient de 1 370 €. La moitié d'entre elles
étaient comprises entre 551 € et 1 744 €. Dans quelques cas, les sommes engagées étaient
relativement élevées, supérieures à 3 500 € pour atteindre au maximum 6 946 €.
Une participation extralégale est indépendante d'un financement par l'assurance
maladie complémentaire. En revanche, très peu de participants ayant reçu une participation
de l'ASS ont eu un reste à charge à fournir (9).
En moyenne, la participation extralégale représentait 57% du montant des soins
engagés avec de fortes disparités : la proportion varie ainsi de 7% à 91%. Par ailleurs, un
lien existe entre la part du financement extralégal et la dépense totale : plus le montant des
soins est élevé, plus la prestation extralégale sera, en proportion de la dépense totale,
élevée.
Les plans de soins financés en partie par une prestation extralégale sont relativement
importants, d'une valeur moyenne de 2 360 € contre 400 € en moyenne quand il n'y en a
pas. Ainsi, la totalité des participants avaient des soins prothétiques prévus dans leur plan de
soins, avec 14,7 dents à traiter en moyenne.
Enfin, 5 bénéficiaires d'une prestation extralégale n'ont pas réalisé la totalité du plan
de soins.
V.6.4
Bénéficiaires ayant eu un reste à charge
Dans certains cas, le bénéficiaire devait financer lui-même une partie des soins ; cela
a été le cas pour 24 d'entre eux, tous affiliés à la caisse d'Armorique (22-29).
Les sommes déboursées par les bénéficiaires sont assez disparates ; pour 10 d'entre
eux, elles sont inférieures à 100 € ; 10 autres ont dépensé entre 100 et 500 € pour la
réalisation des soins dentaires ; pour 3 autres, les sommes sont de l'ordre de 600 € ; enfin,
un bénéficiaire a fourni 2 077 €. La moyenne est de 304 € et la médiane de 145 €.
Les participants ayant un reste à charge ont bénéficié par ailleurs en grande majorité
d'une prise en charge d’une partie des soins par une assurance complémentaire. En
revanche, seulement 9 d'entre eux ont reçu une aide extralégale.
La part du reste à charge du bénéficiaire dans les dépenses totales varie de 1,3% à
79,1% sans que cela ne soit corrélé au montant de la dépense. Pour 9 bénéficiaires, la part
fournie était inférieure à 15% du montant des soins ; pour 10 autres, elle était comprise
entre 15% et 50% ; 5 participants ont eu un reste à charge supérieur à la moitié du montant
des soins engagés.
Le montant total du plan de soins est un peu plus faible pour les patients ayant eu un
reste à charge que pour les autres (1 114 € vs 1 409 €). Pour 20 participants, des soins
prothétiques étaient prévus.
Par ailleurs, 16 participants qui ont eu un reste à charge à fournir, bénéficiaient d'une
pension d'invalidité ou de l'AAH. Ceux-ci ont, en moyenne, un reste à charge plus important
que ceux qui n'en bénéficient pas (394,25 € vs 123,13€).
63
Enfin, il est à noter qu'aucun patient ayant eu un reste à charge à fournir n'a
abandonné le plan de soins.
V.6.5
Les différents modes de financement des caisses
La méthode à suivre pour financer les plans de soins a été laissée à l’appréciation des
caisses. Deux tendances se dégagent : dans trois caisses (Loire-Atlantique, Gironde et
Sèvres Vienne) une enveloppe annuelle est allouée par l’ASS. Dans ce cas, l’action est
conduite dans la limite de l’enveloppe et le nombre de bénéficiaires dépend de cette
allocation du montant des plans de soins. Dans deux caisses, Armorique et Dordogne/Lot-etGaronne, les chirurgiens-dentistes conseils ont sollicité l’ASS au cas par cas en fonction des
devis établis.
64
VI
DISCUSSION
VI.1 Intérêts et limites de l'action
L'action « Amélioration de la prise en charge bucco-dentaire des personnes en
situation de précarité – des soins pour tous », intégrée au PDI vise en premier lieu à
permettre de réhabiliter la bouche des personnes préalablement détectées comme précaires,
et ainsi de les réintégrer dans le système de soins.
De par son accompagnement permanent des bénéficiaires, cette action est aussi une
action de prévention qui permet de sensibiliser les personnes à l’importance de la santé
bucco-dentaire, pour des raisons tant sanitaires qu’esthétiques. Le volet pédagogique est
réalisé par le chirurgien-dentiste conseil, qui rappelle les notions d’une bonne hygiène buccodentaire, les risques de complications infectieuses locales et à distance des pathologies
carieuses et parodontales, leur répercussion sur l’état de santé général et enfin, la nécessité
d’un dépistage régulier des éventuelles lésions, bénignes ou cancéreuses, de la cavité
buccale et du rôle de la consommation de tabac et/ou d’alcool sur leur survenue.
Différentes études ont pointé l’état bucco-dentaire plus dégradé des personnes en
situation de précarité d’une part, et des ressortissants agricoles d’autre part. Mettre en place
cette action de prévention était donc pertinent afin de tenter de réduire ces inégalités.
Un peu moins de 10% des personnes issues de la population générale renoncent aux
soins dentaires ; cette proportion atteint 34% parmi la population précaire. Les soins
dentaires sont les soins auxquels renonce le plus rapidement la population, devant la
lunetterie. Le renoncement aux soins dentaires est dû essentiellement à des difficultés
financières, bien que les tarifs des soins conservateurs soient opposables et remboursés à
70% par l'assurance maladie. Un manque d'information quant à la prise en charge des soins,
les droits éventuels à la CMU-c sont peut-être à prendre en compte dans le renoncement aux
soins pour raisons financières. Les autres motifs de renoncement aux soins peuvent être une
peur du dentiste ou un sentiment d'inutilité. Ces différentes raisons du renoncement
soulignent l'importance de la sensibilisation des personnes à l'utilité des soins dentaires.
Cette sensibilisation, prévue par un contact personnel et individuel avec les bénéficiaires
apparaît donc pertinente. L'accompagnement tout au long du plan de soins du bénéficiaire
par le chirurgien-dentiste conseil permet aussi de limiter les abandons en cours de
traitement et de s'assurer que le plan de soins est bien suivi.
Cependant, il n'en demeure pas moins que les soins prothétiques sont très faiblement
remboursés et que la variable dentaire la plus liée à la précarité est le nombre de dents
absentes non remplacées. Les difficultés financières sont donc une réalité. Ainsi, mettre en
place une action qui propose, au cas par cas, une aide financière en sus pour permettre aux
personnes de se réhabiliter la bouche est important pour que celle-ci soit efficace.
De par son accompagnement individualisé, la mise en œuvre et le suivi de cette
action sont chronophages, limitant ainsi le nombre de bénéficiaires du dispositif. Cette action
demande aussi des financements importants dans le domaine extralégal, qui sont soit
attribués au cas par cas, soit globalement par année. Ces aides limitent aussi le nombre de
bénéficiaires et la reconduction de ces financements entraîne une incertitude sur la
65
pérennisation de l'action. La poursuite de cette action est donc très liée à la disponibilité du
chirurgien-dentiste conseil et à l'obtention de financements.
Enfin, le mode de repérage des personnes en situation de précarité et leur égibilité
étant laissés à l’appréciation du chirurgien-dentiste conseil et des travailleurs sociaux de la
caisse, le profil des personnes précaires recrutées est très différent d’une caisse à l’autre.
VI.2 Intérêts et limites de l'évaluation
VI.2.1
Intérêts de l'évaluation
Cette action facultative a connu un mode de mise en œuvre relativement spécifique à
chaque caisse. En décrivant chacun d’eux, l'évaluation permet d’en pointer les similitudes et
les différences, et ainsi offrir un partage d’expériences et constituer une référence pour faire
évoluer le protocole national, pour le déployer sur tout le territoire et faciliter la mise en
place de l’action dans les caisses.
L'évaluation de la mise en place organisationnelle permet de quantifier précisément le
coût de la mise en oeuvre de cette action, tant sur le plan de la charge de travail que sur les
frais de fonctionnement et ainsi de mesurer les investissements que demande ce type
d'action.
L'évaluation sanitaire permet d'avoir une première vue de l'état de santé buccodentaire des personnes en situation de précarité bénéficiaires de l'action.
L'étude des besoins en soins de la population, de la réalisation du plan de soins et de
son financement, permet de conclure quant aux apports de l'action pour les bénéficiaires.
L'étude du financement donne un ordre de grandeur du coût de l'action. Elle pourra servir de
référence pour les caisses désirant mettre en place l'action ou dans un souci de
pérennisation sur plusieurs années.
VI.2.2
Limites de l'évaluation
Cette évaluation s'appuie sur une population d'étude assez faible : 208 individus ont
été inclus dans l'évaluation sanitaire ; 202 ont participé à l'évaluation des besoins en soins,
du suivi du plan de soins et de son financement.
Les personnes recrutées, et préalablement détectées comme précaires, ont des
profils très différents et des problématiques différentes (chômeurs, personnes travaillant en
ESAT…). De par la définition même de précarité, qui peut recouvrir des réalités très diverses,
il est très difficile d'approcher et de quantifier une population précaire. Il n'a pas été possible
de standardiser les données pour cette raison et aussi à cause de la faible taille de la
population. Il est probable que certaines catégories sont surreprésentées par rapport à
d'autres, notamment en termes d'âge ou de sexe.
Par ailleurs, le recrutement a été ciblé sur certaines structures qui ne recouvrent pas
la totalité de la précarité en milieu agricole. Les personnes incluses dans l’étude sont aussi
celles qui avaient des besoins en soins bucco-dentaires. De ce fait, l’état bucco-dentaire des
66
personnes étudiées doit être plus médiocre que celui de l’ensemble de la population en
situation de précarité.
Il ne faut pas non plus occulter le caractère déclaratif de certaines variables sanitaires
ou en relation avec la perception de l'état bucco-dentaire des participants, ce qui constitue
un autre biais de l'étude.
De la même manière, l'appréciation par les chirurgiens-dentistes conseils des besoins
en soins des bénéficiaires peut varier d'un praticien à l'autre. Le plan de soins prévu est lui
aussi lié à l'expérience personnelle, et donc subjective, du chirurgien-dentiste traitant ainsi
qu'à la situation personnelle du bénéficiaire. Enfin, l'implication du chirurgien-dentiste conseil
de la caisse joue un très grand rôle dans la réussite ou non de l'action. Ainsi, il convient
d'être très prudent dans toute généralisation de ces résultats à d'autres populations ou
d'autres zones géographiques.
Le volet sensibilisation et éducation du patient n’est pas évalué dans cette étude.
Enfin, notamment en raison des effectifs très réduits, il a été difficile de comparer
l’efficacité des différentes méthodes mises en place par les caisses, en particulier au niveau
du recrutement ou du financement.
VI.3 Analyse de la mise en place organisationnelle
VI.3.1
Le recrutement des bénéficiaires
Les caisses qui ont mis l'action en place n'ont pas du tout eu les mêmes modes de
détection et de recrutement des personnes en situation de précarité. Cette liberté et les
différentes approches possibles étaient inscrites dans le protocole de l’action. Certaines se
sont appuyées sur les Instants Santé, les ESAT, des associations d'aide aux personnes en
difficulté, d'autres ont collaboré avec les services internes de la caisse, ASS et SST… Une
caisse a commencé à mettre en place un maillage local de praticiens traitants qui, le cas
échéant, peuvent adresser certains patients au chirurgien-dentiste conseil.
De la même manière, les critères d'entrée dans le dispositif étaient différents d'une
caisse à l'autre. Pour certaines, le simple fait d'être une personne en situation de précarité
avec des besoins bucco-dentaires était une condition suffisante, d'autres caisses ont mis en
place des plafonds de revenus à ne pas dépasser pour entrer dans le dispositif. De même
pour une caisse, les bénéficiaires de la CMU-c n’étaient pas éligibles partant du principe qu’il
n’y avait pas besoin d'apport financier supplémentaire pour réhabiliter la bouche de ces
personnes, alors que les autres caisses, qui considéraient que l’accompagnement des
patients dans le parcours de soins était un des piliers de l’action, les ont incluses.
Ces différents modes de recrutement et d’inclusion des bénéficiaires sont en lien avec
l’approche individualisée des situations en précarité et avec la définition multiforme de celleci. Elle renvoie à de multiples situations, tant dans sa définition officielle que dans les choix
méthodologiques locaux. Si le concepteur de l’action souhaite une plus grande uniformité de
la population incluse, des outils existent, notamment le score EPICES édité par le Cetaf.
67
Il a été montré que si l'action bénéficiait globalement à tous les participants, elle
n’apportait pas à tous le même service. Cette action étant construite autour de deux axes :
accompagnement personnalisé et aide financière, certains participants n'ont bénéficié de
l'apport que d'un seul axe, soit d'un accompagnement, soit d'un financement extralégal.
Sans remettre en cause les marges de manœuvre de chaque caisse, il serait peut-être
pertinent d'engager un travail sur le type de service qui peut être proposé aux personnes en
situation de précarité (accompagnement personnalisé, social, sensibilisation, prévention et
accompagnement technique dans le domaine dentaire et / ou aide financière), pour ainsi
mieux définir le mode d’inclusion de la population. Cette réflexion pourrait conduire à
développer une action à géométrie variable, dans laquelle les critères et l’importance de la
population à inclure se feraient en fonction des moyens mobilisables.
VI.3.2
Nombre de bénéficiaires et charge de travail
Evaluer le bien-fondé de cette action en mesurant le nombre de bénéficiaires entrés
dans le dispositif serait contraire au caractère spécifique et adapté localement pour la mise
en place de l’action.
Toutefois, il faut relever que 58% des personnes retenues sont effectivement
participantes après les différents stades de recrutement et que le nombre de personnes
participantes varie énormément d'une caisse à l'autre et d'une année à l'autre. Le volume de
la population incluse dépend du mode de recrutement : individuel ou collectif. Les caisses de
MSA ayant intégré le plus de bénéficiaires ont associé les modes de recrutement individuel et
collectif.
La charge de travail varie elle aussi beaucoup d'une caisse à l'autre et est directement
liée au volume du recrutement. Globalement, 63% des vacations sont assurées par le
chirurgien-dentiste conseil. Ce ratio est supérieur à 50% pour toutes les caisses et toutes les
années. Il prend notamment en charge, outre le premier examen bucco-dentaire, les
éventuelles actions de sensibilisation et le suivi des bénéficiaires (entretiens réguliers avec le
bénéficiaire, suivi de la consommation de soins, relances si nécessaire…).
Le nombre total de vacations et le nombre de vacations effectuées par le chirurgiendentiste conseil sont corrélées très fortement au nombre de bénéficiaires. Ces deux
indicateurs évoluent dans le même sens et soulignent l'importance de l'implication des
acteurs en général et du chirurgien-dentiste conseil en particulier dans le dispositif.
C’est une action très chronophage, il faut compter en moyenne un peu plus d’une
journée de travail par participant (rapport entre la charge de travail totale et le nombre de
personnes dont le plan de soins a été suivi). Mais la variabilité de cet indicateur entre les
caisses, de 0,8 jour en moyenne en Armorique à plus de 3 jours en Gironde, invite à explorer
les possibilités de rationalisation du processus et par la même, d’économie d’échelle.
Néanmoins, le nombre de bénéficiaires de l’action « Amélioration de la prise en
charge bucco-dentaire des personnes en situation de précarité – des soins pour tous »
dépend directement des moyens humains, et en particulier du temps de CDC, qui lui sont
alloués par la caisse. Le mode de recrutement est semble-t-il adapté à cette disponibilité.
68
VI.3.3
Les frais de fonctionnement
Les frais de fonctionnement de l'action varient beaucoup et sont directement liés au
nombre de bénéficiaires. Le plus important poste de dépense est les honoraires du premier
bilan bucco-dentaire (30 €) qui représentent 76% du budget de fonctionnement global.
Les autres dépenses concernent notamment l'affranchissement des lettres et les frais
de déplacement du chirurgien-dentiste conseil. Les frais de communication, d'impression ou
de téléphone sont beaucoup plus marginaux.
Le ratio rapportant l’ensemble des frais de fonctionnement pris en charge par le fonds
de prévention au nombre de participants est de 46 €.
VI.4 Analyse de la santé bucco-dentaire des bénéficiaires
VI.4.1
Principaux résultats
Les bénéficiaires de cette action ont en moyenne un indice CAO élevé, de 17,09,
calculé sur 28 dents. Ce sont les dents absentes qui participent le plus à cet indicateur
(8,56 dents absentes en moyenne). Seuls 11,5% des patients n'ont aucune dent absente. Le
nombre moyen de dents obturées est de 5,61. Les participants ont également un nombre
moyen de caries non traitées important (2,93) et au moment du bilan bucco-dentaire 59,6%
des bénéficiaires avaient au moins une carie non traitée. Si les dents les plus souvent
obturées ou absentes sont situées dans les secteurs postérieurs de la bouche, il apparaît que
les dents du secteur antérieur, donc visibles sont très souvent cariées (dans 13% à 17% des
cas pour les dents 11, 12, 21, 22 et 23). Ces résultats, en plus des problèmes de santé
bucco-dentaire qu'ils posent, révèlent que l'aspect esthétique de la bouche est bien souvent
négligé par les bénéficiaires.
En moyenne, sur 8,56 dents absentes, seules 3,83 sont remplacées par une prothèse
amovible, un implant ou un intermédiaire de bridge. Parmi les personnes ayant au moins une
dent absente, le taux de non remplacement des dents absentes atteint 71,5%. Ce sont les
dents des secteurs postérieurs de la bouche qui sont le moins souvent remplacées, dans plus
de 30% des cas pour les molaires. Quand elles sont remplacées, les dents le sont dans leur
grande majorité par des prothèses amovibles. Par ailleurs, le nombre de prothèses fixes
remplaçant une dent absente (type intermédiaire de bridge) est de 1,60.
Au moment du bilan bucco-dentaire, un peu moins d'un quart (24,5%) de la
population présentait une arcade complète, réelle ou prothétique. Pour 35,1% de la
population, le nombre de dents absentes non remplacées était compris entre 4 et 10 et pour
11,1%, il était supérieur à 10. Une part non négligeable de la population a ainsi un besoin
important de soins prothétiques.
La majorité de la population (56,9%) a un indice GI de 1, ce qui représente une
inflammation discrète. Pour 29,8% des bénéficiaires, il est de 2 ou 3, une inflammation
marquée ou importante.
69
Près des trois quarts de la population a une présence de tartre (73,6%) et 61,1% a
de la plaque dentaire. Par ailleurs, les mobilités dentaires touchent 15,9% de la population,
les infections 10,9%, et 8,7% de la population souffre de mobilités dentaires.
Un peu plus du tiers de la population déclare être suivie régulièrement sur le plan
dentaire (36,5%) et 42,3% dit s'astreindre à un brossage quotidien. Une forte partie de la
population fume (29,3%). Ces trois indicateurs sont liés statistiquement à l'état buccodentaire, notamment dans la composition du CAO. Ainsi, les personnes non suivies sur le
plan dentaire ont plus de dents cariées ou absentes que les autres (respectivement 3,73 vs
1,53 et 10,05 vs 5,97) et moins de dents obturées (4,23 vs 7,99). Les personnes qui
déclarent ne pas se brosser les dents quotidiennement ont plus de dents absentes et moins
de dents obturées (respectivement 9,58 vs 7,16 et 4,13 vs 7,61). Enfin, les fumeurs ont
beaucoup plus de dents cariées (5,34 vs 1,92).
Plus de la moitié de la population a renoncé aux soins (55,6%). Parmi les raisons
avancées pour expliquer ce renoncement, 70,9% invoquent des difficultés financières,
17,3% une peur du dentiste et 11,8% l'inutilité des soins dentaires. Les renoncements ne
sont pas uniquement d'ordre financier et ces résultats soulignent l'importance
d'accompagner une part non négligeable des bénéficiaires pour les sensibiliser et leur donner
une nouvelle image des soins bucco-dentaires.
Le plan de soins prévu permet de constater le fort besoin en soins bucco-dentaires
des bénéficiaires. Ainsi, 59,9% d'entre eux ont besoin d'un détartrage, 32,7% ont besoin
d'extraction ou de chirurgie et 46,5% de soins conservateurs. Des difficultés financières ne
sont pas la principale cause de la non réalisation de ces soins. Ils sont en effet remboursés à
70% par l'assurance maladie obligatoire (voire à 100% pour les bénéficiaires de la CMU-c) et
les tarifs des chirurgiens-dentistes sont opposables. Le manque d'information sur
l'importance des soins bucco-dentaires, sur les droits et également des priorités autres
semblent beaucoup mieux expliquer le fait que ces soins ne soient pas effectués. A titre
d'exemple, 71,4% des bénéficiaires de la CMU-c ont besoin de soins conservateurs, contre
43,7% chez ceux qui n'en bénéficient pas.
Le besoin en soins prothétiques est également très important. 75,5% des
bénéficiaires ont au moins une dent absente non remplacée et les chirurgiens-dentistes
estiment que 68,8% des patients ont besoin de soins prothétiques. Plus que ces nombres, le
fort besoin en soins prothétiques est exprimé par le nombre de dents sur lequel il doit être
effectué. Ainsi, quand les patients ont besoin d'une prothèse adjointe maxillaire, c'est en
moyenne sur 9,9 dents (7,72 dans le cas de la prothèse adjointe mandibulaire).
Il y a donc un besoin important qui relève à la fois de l’information et de la prise en
charge.
VI.4.2
Différences selon les catégories de population
La faible taille de l'échantillon ainsi que l'impossibilité de standardiser les résultats a
limité le nombre de différences pouvant être observées entre les catégories de population.
Quelques-unes ont quand même pu être mises en évidence.
70
VI.4.2.1
Différences selon le sexe
Les femmes sont plus nombreuses que les hommes à déclarer se brosser les dents
quotidiennement (55,1% vs 34,6%). Elles ont également moins de caries en bouche au
moment du bilan bucco-dentaire (1,87 vs 3,56). Le nombre moyen de dents absentes, de
dents absentes non remplacées, de prothèses remplaçant une dent absente n’est pas
significativement différent entre les hommes et les femmes. En revanche, parmi les
bénéficiaires ayant au moins une dent absente, le taux de non remplacement est plus élevé
chez les hommes que chez les femmes (75,9% vs 63,8%).
Ainsi, les femmes semblent avoir des comportements plus préventifs et un recours
plus fréquent aux soins bucco-dentaires. Elles présentent moins de caries non soignées que
les hommes lors du bilan bucco-dentaire. Toutefois, leur état bucco-dentaire fonctionnel
n’est pas significativement différent de celui des hommes.
VI.4.2.2
Les bénéficiaires de la CMU-c
Seuls 14,3% des bénéficiaires de la CMU-c déclarent être suivis régulièrement sur le
plan dentaire contre 37,5% chez ceux qui n'en bénéficient pas. Ils ont également plus de
dents cariées que la moyenne (4,9 vs 2,2). S’il n'y a pas de différences entre le nombre de
dents absentes, de dents absentes non remplacées, de prothèses, ils sont plus nombreux à
avoir besoin de soins conservateurs (71,4% vs 43,7%) et de soins chirurgicaux (66,7% vs
28,7%).
Cette population qui, en théorie, ne rencontre pas d’obstacle financier pour accéder
aux soins dentaires y a moins recours que la moyenne et de ce fait présente un état buccodentaire plus dégradé. Ceci peut s’expliquer par un manque d'information, notamment sur
les conditions tarifaires ou sur l'importance des soins bucco-dentaires. Cette négligence est
importante et il serait intéressant d’explorer d’autres facteurs explicatifs sur une population
plus importante.
VI.4.2.3
Les bénéficiaires de l'AAH ou d'une pension d'invalidité
Les bénéficiaires de l'une de ces deux prestations, bien souvent travaillant en ESAT,
ont un meilleur état bucco-dentaire et un meilleur recours aux soins que le reste de la
population. Ainsi les bénéficiaires d'une pension d'invalidité ont significativement moins de
dents cariées que les autres (1,79 vs 2,80). Le nombre de dents obturées, signe de soins
réalisés, est plus élevé chez les bénéficiaires de l'AAH (6,92 vs 4,88). Ces derniers ont
également beaucoup moins de dents absentes (5,30 vs 11,26) et donc moins de prothèses
en bouche (1,96 vs 6,04). En revanche, leur taux de non remplacement des dents absentes
est plus élevé (79,9% vs 63,0%). Enfin, ils sont plus nombreux à avoir besoin de détartrage
(75,9% vs 54,1%) et à considérer leur état bucco-dentaire satisfaisant (53,8% vs 27,7%).
Ce meilleur état bucco-dentaire s’expliquerait en partie par l’accompagnement
sanitaire des personnes travaillant en ESAT par le personnel de ces centres, avec
l’instauration d’un suivi médical et dentaire basé sur des visites de contrôle régulières. Par
ailleurs, ces assurés sont souvent sous curatelle et les dépenses de santé jugées prioritaires
par le curateur.
71
VI.5 Analyse de la réalisation du plan de soins et de son
financement
VI.5.1
La réalisation des soins
Les plans de soins prescrits aux bénéficiaires sont souvent importants et longs à être
réalisés en intégralité, ce qui augmente les risques d'abandon. Mais, dans leur grande
majorité, les bénéficiaires réalisent les soins dont ils ont besoin. Ainsi, les soins
conservateurs et les soins chirurgicaux sont réalisés dans respectivement 94% et 85% des
cas. Au moment de l'étude, les trois quarts des prothèses amovibles prévues avaient été
elles aussi réalisées. Quand les soins portaient sur un nombre précis de dents, il a été
montré que la quasi-totalité des dents étaient traitées, exception faite des soins chirurgicaux.
Sur les 202 bénéficiaires, 113 ont réalisé le plan de soins en totalité, sans qu'il ne soit
noté de différence selon le sexe ou le bénéfice d’une prestation sociale. Parmi les personnes
ne l'ayant pas réalisé en totalité, beaucoup sont entrées dans le dispositif en 2008 ou 2009
aussi au moment du recueil des données, il n'était pas possible de conclure que les soins
avaient été abandonnés, en raison du délai nécessaire de réalisation des soins prothétiques.
Seules 13 personnes ont abandonné le plan de soins en cours. Pour celles-ci, ce sont des
soins prothétiques qui n'ont pas été réalisés. Dix autres personnes ont abandonné le
dispositif après l'examen de prévention effectué par le chirurgien-dentiste conseil. Ils ne se
sont pas rendus chez un praticien traitant pour établir un plan de soins. Ainsi, le taux
d'abandon global est limité à 11%,.
Les échanges avec les chirurgiens-dentistes conseils ont permis de mettre en
évidence l'importance du suivi des bénéficiaires par ces derniers. Accompagner le
bénéficiaire tout au long de la réalisation du plan de soins, en le relançant si nécessaire, est
une raison du succès du dispositif, au même titre que l'aide financière apportée. Parfois
même, les bénéficiaires n'ont besoin que d'un accompagnement pour réaliser leurs soins
bucco-dentaires. C'est le cas par exemple des bénéficiaires de la CMU-c qui n'ont besoin
d’aucun financement complémentaire et n’ont aucune avance de frais à effectuer.
VI.5.2
Le financement des soins
Le coût des soins bucco-dentaires réalisés par les bénéficiaires s'échelonne de 16 € à
9 875 €. La médiane est de 601 € et la moyenne de 1 184 €. Pour 9 patients, les dépenses
engagées sont supérieures à 5 000 €. Ceux-ci ont effectué d'importants soins prothétiques,
portant sur plus de 10 dents.
Globalement, un peu moins d'un quart de la dépense engagée est remboursée par
l'Assurance maladie obligatoire (23,8%), et les prestations extralégales du fonds d’Action
Sanitaire et Sociale représentent quasiment la moitié des dépenses engagées (49,6%). Les
soins ont été pris en charge à hauteur de 19,2% par les assurances complémentaires, et
globalement le reste à charge fourni par les bénéficiaires n'a été que de 3,0%.
Il est intéressant de noter qu’au fur et à mesure de l’augmentation du montant des
soins, la prise en charge de l'Assurance maladie obligatoire diminue en proportion, et les
prestations extralégales augmentent dans le même temps. Ainsi, si l'on considère le premier
quartile des dépenses, comprises entre 16 € et 131 €, L’'Assurance maladie obligatoire
72
rembourse de 76,6% de la dépense sans qu’aucune prestation extralégale n'ait été accordée.
Pour le dernier quartile, dépenses supérieures à 1 921 €, l'Assurance maladie obligatoire ne
prend en charge que 20,0% des dépenses, et les prestations extralégales 56,3%. Ceci est en
lien avec la composition du plan de soins, les dépenses élevées sont synonymes de soins
prothétiques, très mal remboursés par l'assurance maladie obligatoire.
Quant à la prise en charge des assurances maladies complémentaires, elle ne varie
pas selon le montant de la dépense et reste autour de 20% en moyenne sur l’ensemble des
plans de soins. Les bénéficiaires, dont la prise en charge n’est pas assurée à 100% par
l'Assurance maladie obligatoire et non CMU-c, ont pour 80% d’entre eux une
complémentaire. Au sein de cette population, la contribution de l'Assurance maladie
complémentaire est de 27 %. Et l’on peut constater que les contrats dont bénéficient les
participants complètent bien la prise en charge de l’assurance maladie obligatoire pour les
soins conservateurs, mais offrent une prise en charge très partielle des soins prothétiques.
Ce constat permet de souligner l'importance de l'aide financière pour que les
personnes en situation de précarité puissent faire réaliser des soins dentaires mal pris en
charges par les dispositifs courants.
Le montant des prestations extralégales s'échelonne de 96 € à 6 946 €. Le montant
médian est de 1 370 €. Selon les cas, cette contribution représente de 7% à 91% de la
dépense engagée, elle finance des plans de soins relativement coûteux et principalement des
soins prothétiques que les bénéficiaires n'auraient pas pu réaliser sans elle.
Par ailleurs, 24 participants ont eu un reste à charge à fournir, 9 d'entre eux
bénéficiant dans le même temps d'une prestation extralégale. Ce reste à charge est en
moyenne de 304 €. Aucun d'entre eux n'a abandonné le plan de soins en cours de
traitement, ce qui tendrait à montrer que la responsabilisation des bénéficiaires en leur
demandant une participation, même symbolique, est un gage d'engagement de ceux-ci et
donc de réussite du dispositif. Seule la caisse d’Armorique a effectué ce choix
méthodologique.
En moyenne, les prestations extralégales sont de 680 € par participant en incluant
ceux qui n’en ont pas bénéficié. Le coût de la mise en œuvre de l’action est en moyenne de
46 €. Ainsi, si l’on additionne ces deux montants, la somme à débourser pour amener
une personne en situation de précarité à réhabiliter sa bouche dans le cadre de
cette action est en moyenne de 726 €. Cet indicateur, quoique soumis à de très fortes
variations, offre néanmoins un premier aperçu de l’effort financier à consentir.
L'action ayant été bénéfique pour la très grande majorité des participants, il n'est pas
possible de déterminer si un mode de financement est plus efficace qu'un autre. Seules
quelques considérations peuvent être prises en compte : le fait d'aller chercher un
financement au cas par cas entraîne une surcharge de travail pour le chirurgien-dentiste
conseil mais cette méthode permet l'individualisation de l'action : chaque personne
volontaire peut, a priori, bénéficier de l'action sans être tributaire des autres participants qui
en auraient bénéficié avant.
Une enveloppe prédéfinie permet d'avoir une vue d'ensemble et de planifier
l’intervention dans le temps. En revanche, ce sont les premiers volontaires qui bénéficient de
l'action, ceux arrivant une fois l'enveloppe épuisée sont obligés d'attendre le prochain
financement, malgré des besoins bucco-dentaires peut-être plus importants et/ou plus
urgents.
73
CONCLUSION
Cette étude constitue une évaluation de l'action « Amélioration de la prise en charge
bucco-dentaire des personnes en situation de précarité – des soins pour tous ». Cette action,
du Plan Dentaire Institutionnel de la Mutualité Sociale Agricole, vise à réintégrer dans la
filière de soins des assurés préalablement détectés comme précaires. De caractère facultatif;
sept caisses de Mutualité Sociale agricole l’ont menée entre 2006 et 2009.
Cette action est construite autour de deux axes : accompagner les bénéficiaires tout
au long de la réalisation du plan de soins et leur apporter éventuellement une aide
extralégale quand ceux-ci ne peuvent pas financer eux-mêmes le reste à charge. Les
renoncements aux soins dentaires sont principalement dus à des difficultés financières mais
également imputables à d’autres facteurs, à un manque d’information sur l’importance de
ces soins, sur leur prise en charge, à une peur du dentiste ou encore à des préoccupations
plus prégnantes. Toutes ces raisons étant souvent mêlées. C’est pourquoi, les volets
information, accompagnement du patient et financier ne peuvent être disjoints pour
réintégrer les personnes dans une filière de soins bucco-dentaires.
Bien que la population étudiée ne soit pas représentative de la population agricole en
situation de précarité et qu’il n’ait pas été possible de standardiser les résultats. Cette étude
constitue un premier aperçu de la santé bucco-dentaire des ressortissants participants. Celleci est très médiocre avec notamment 2,93 dents cariées non traitées en moyenne lors du
bilan bucco-dentaire et 8,56 dents absentes, remplacées dans seulement 28,5% des cas. Il
est très probable que ces résultats soient surestimés, car les participants ont été recrutés par
les chirurgiens-dentistes conseil sur des critères de besoin en soins. Il a été noté assez peu
de différences selon le sexe, l’âge ou les prestations sociales dont bénéficient les
participants.
Du fait de l’état bucco-dentaire dégradé, les besoins en soins sont importants dans
cette population ; 59,9% des participants ont besoin d’un détartrage, 32,7% d’extractions ou
de chirurgie, 46,5% de soins conservateurs et 68,8% de soins prothétiques. Ces forts
besoins en soins justifient la mise en place de cette action.
Le protocole de l’action laisse une marge de manœuvre aux Caisses ce qui se traduit
par des mises en œuvre assez différentes. De plus, la définition de la précarité recouvre des
réalités diverses, ce qui a conduit à recruter des publics variés selon les Caisses. S’il a été
avéré que les bénéficiaires ont tous eu un intérêt à entrer dans le dispositif, les différents
volets de l’action n’ont pas bénéficié de la même façon à tous. La moitié des participants
avait besoin uniquement d’un accompagnement alors que pour l’autre moitié une aide
financière était également nécessaire pour que le plan de soins soit réalisé. Ainsi, pour la
population précaire l’efficacité de l’action se trouve dans le fait de financer des soins
dentaires tout en accompagnant le bénéficiaire dans la réalisation de ceux-ci.
L’étude a permis de pointer le lien étroit entre le nombre de bénéficiaires et la charge
de travail du chirurgien-dentiste conseil. Ceci résulte notamment de la réalisation du bilan
bucco-dentaire initial, pour toute la population identifiée comme précaire, et du suivi de la
réalisation du plan de soins par le chirurgien-dentiste conseil. La bonne marche de l’action
est donc complètement dépendante de l’investissement des chirurgiens-dentistes conseils. Il
est à noter que les bilans bucco-dentaires réalisés par les chirurgiens-dentistes conseils
jouent beaucoup dans la motivation de ces derniers comme dans celle des bénéficiaires.
74
Cette étude constitue une première estimation du montant de l’aide financière
extralégale nécessaire à la mise en œuvre de l’action. La moitié des participants a bénéficié
d’une prestation extralégale qui représente en moyenne 49,6% de la dépense totale et les
patients n’ont eu dans leur grande majorité aucun reste à charge à fournir. Même si cette
aide extralégale n’a pas empêché quelques personnes d’abandonner le plan de soins en
cours de réalisation, il n’en demeure pas moins que sans elle, beaucoup de bénéficiaires
n’auraient pas pu engager l’ensemble du plan de soins dentaire.
Cette aide extralégale doit être obtenue par le chirurgien-dentiste conseil auprès du
fonds d’action sanitaire et sociale, ce qui augmente d’autant sa charge de travail et ne
permet souvent pas d’envisager l’action sur le long terme. Il n’a pas été noté de différence
dans l’efficacité de l’action selon que les chirurgiens-dentistes disposaient d’une enveloppe
globale ou allaient chercher les financements au cas par cas.
Enfin, le succès de cette action est démontré par le fait que quasiment tous les
bénéficiaires entrés dans le dispositif vont au bout de leur parcours de soins, le taux
d’abandon n’étant que de 11%.
Cette étude a permis de mettre en évidence que l’action « Amélioration de la prise en
charge bucco-dentaire des personnes en situation de précarité – des soins pour tous » est
très bénéfique pour les participants et qu’ainsi elle les réintègre dans un dispositif de soins
bucco-dentaires. Néanmoins, la réussite de cette action repose sur deux facteurs essentiels :
l’implication du chirurgien-dentiste conseil et l’obtention de financements extralégaux. Sans
l’un ou l’autre de ces aspects, elle ne peut pas fonctionner.
Dans cette version facultative, plusieurs options ont été prises par les caisses qui
constituent autant de « modèles » à utiliser pour créer une action rénovée, harmonisée,
mais en prise avec la réalité. Il s’agit de déterminer quels sont les objectifs en termes de
population à prendre en charge et quels sont les moyens humains et financiers qui peuvent
être consentis, afin de faire les choix qui détermineront la méthode d’intervention.
Des préconisations, peuvent être faites à l’issue de l’évaluation afin de généraliser
cette action. En premier lieu, la pérennisation de l’action ne peut être envisagée qu’à la
condition d’avoir une visibilité à moyen terme sur les financements extralégaux. Du montant
de ce financement va dépendre la portée de l’action, en termes d’effectif de population
bénéficiaire et de contenu des plans soins, avec un arbitrage éventuel entre ces deux
indicateurs – un financement peu élevé pour compenser des restes à charge sur des plans
de soins composés principalement de soin conservateurs, option qui peut bénéficier à un
grand nombre, ou à l’opposé, une prise en charge de plans de soins comprenant des soins
prothétiques, nécessitant un financement important, permettant une restauration complète
d’états dentaires très dégradés, mais ne pouvant bénéficier, à montant égal, qu’à un nombre
restreint de personnes.
En second lieu, le volet accompagnement, essentiel à l’action, nécessite des moyens
humains importants. Ici aussi l’investissement consenti va influer directement sur la portée et
la population bénéficiaire de l’action. Les populations les plus précarisées, en rupture avec le
système de soins, réclament un temps consacré à la motivation et à l’accompagnement
relativement important. Alors que l’inclusion de personnes motivées mais dont l’accès aux
soins est freiné principalement par des difficultés financières, est synonyme d’un suivi allégé.
Il y a donc des arbitrages à faire en termes de moyens au regard des objectifs
poursuivis.
75
D’autre part, les chirurgiens-dentistes conseils devront être accompagnés à l’aide d’un
protocole plus défini, notamment avec le rajout des critères d’inclusion et d’outils de suivi
adéquats. En fonction des arbitrages réalisés le protocole pourrait intégrer un référentiel de
prise en charge des plans de soins, comprenant un panier de soins et des tarifs de référence,
des préconisations en termes de détection des populations précaires, de critères d’inclusion
de la population bénéficiaire -l’utilisation du score EPICES est à examiner dans ce cadre-. Par
ailleurs, des pistes peuvent être étudiées pour tenter de réduire la charge de travail des
chirurgiens-dentistes conseils, en examinant, par exemple, les possibilités de délégation au
moins partielle au personnel administratif du contrôle médical, des opérations de suivi du
plan de soins ainsi que les relances.
76
BIBLIOGRAPHIE
1
Cetaf
Géographie de la santé – données 2005,
2008
2
OBSERVATOIRE REGIONAL DE LA SANTE PAYS DE LA LOIRE
La santé observée dans les Pays de la Loire. Données démographiques et sociales.
Projections de population et vieillissement, décembre 2003.
http://www.santepaysdelaloire.com
3
MIZRAHI An, MIZRAHI Ar
Evolution de la consommation bucco-dentaires et renoncements aux soins
CREDES, 1993
4
BIYIK BIYIK JR
La pauvreté en milieu agricole. Synthèse de l'enquête revenus fiscaux et sociaux 2007
MSA, Direction des Etudes, des Répertoires et des Statistiques – Février 2010
5
Observation de la santé bucco-dentaire chez les adultes. Données 2008 des examens
de santé du régime général et de la mutualité sociale agricole
Cetaf - 2011
6
HASSOUN D.
Précarité et état de santé bucco-dentaire
Thèse. Faculté d'odontologie de Paris VII – 1998
7
BEYNET A, MENAHEM G
Problèmes dentaires et précarité
Questions d'économie de la santé n°48 – Février 2002
8
MOULIN JJ, DAUPHINOT V, DUPRE C, SASS C, LABBE E, GERBAUD L, GUEGUEN R
Inégalités de santé et comportement : comparaison d'une population de 704 128 personnes
en situation de précarité à une population de 516 607 personnes non précaires, France,
1995-2002
BEH n°43/2005 – Octobre 2005
9
BORGES DA SILVA G, MINGUET-FABBRI J, ORGEBIN JY, HERTER G, CHANUT C
Inégalités sociales de santé dentaire : la mesure du risque et des besoins sanitaires
Santé Publique 2003, vol 15, n°3, pp 347-358
10 DUPRE C, GUEGUEN R, ROLAND E
La santé bucco-dentaire des adultes 35-44 ans examinés dans les centres d'examens de
santé entre 1999 et 2003
Cetaf, 2004
11 AZOGUI-LEVY S, BOURDILLON F, ITTAH-DESMEULLES H, SOUAMES M, AZERAD J
Etat dentaire, recours aux soins et précarité
Revue d'épidémiologie et de santé publique, vol 54 n°3, Juin 2006, pp203-211
77
12 WRESINSKI J
Grande pauvreté et précarité économique et sociale
Journal Officiel, Avis et rapports du conseil économique et social, séances des 10 et 11
févriers 1987
13 SASS C, MOULIN JJ, GUEGUEN R, ABRIC L, DAUPHINOT V et al.
Le score EPICES : un score individuel de précarité. Construction du score et mesure des
relations avec des données de santé, dans une population de 197 389 personnes
BEH n°14/2006 - Avril 2006
14 BERTHOD-WURMSER M, OLLIVIER R, RAYMOND M, VILLERS S, FABRE D
Pauvreté, précarité, solidarité en milieu rural
Inspection générale des affaires sociales, rapport – Septembre 2009
15 GUILLAS R, FLORENT C
Amélioration de la prise en charge des personnes précaires
Présentation orale – Novembre 2010
16 ALLONIER C, DOURGON P, ROCHEREAU T
Enquête sur la santé et la protection sociale 2008
Rapport IRDES, n° 1800 – Juin 2010
78
ANNEXES
1
Fiche d’évaluation des soins par le chirurgien-dentiste
conseil
Evaluation des besoins en soins par le praticien conseil
« Accompagnement bucco-dentaire : des soins pour tous »
MSA
/ … / …/
MOIS- ANNEE / … / … / / … / … /
N° FICHE
/…/…/…/
INFORMATIONS CONCERNANT LE BENEFICIAIRE
NOM : _________________________________________________________
PRENOM : _____________________________________________________
NUMERO IMMATRICULATION : / … / … / … / … / … / … / … / … / … / … / … / … / … /
DATE DE NAISSANCE : / … / … / / … / … / /… / … / … / … /
SITUATION :
Actif
Salarié
Exploitant
 RMI
 Retraite
Autre (à préciser)
__________________




FINANCEMENT DES SOINS (hors AMO) :
Personnel
CMU C


Complémentaire MSA 

___________________
Les informations, recueillies sur la fi che d’examen, sont facultativ es et confidentielles et d estinées au
chirurgien-dentiste co nseil d e la MS A. Elles fo nt l’ objet d’u n tra itement dé claré à la CNIL qui a p our
finalité d ’améliorer l’état b ucco-dentaire d es re ssortissants agricoles en p révenant les ris ques et
d’adapter la prise en charge
des soins dentaires
par une meil leure connaissance des besoins.
Conformément à l’article 27 de la de la loi relati ve à l’Inf ormatique, aux Fichiers et aux Libertés du 6
janvier 1978, vous bénéfi ciez d’ un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour les informations
vous concernant av ant le ur anony misation, auprès du directeur de la caisse de MS
A.».avant leur
anonymisation, auprès du directeur de la caisse de MSA.».
79
« Accompagnement bucco-dentaire : des soins pour tous »
N° FICHE / … / … / … /
INTERROGATOIRE DU PATIENT
SUIVI MEDICAL
A quand remonte votre dernière visite chez le médecin
/… / … / … / … / (année)
OUI
NON
Avez-vous un médecin traitant habituel


Etes-vous suivi pour une pathologie particulière


Si oui laquelle : ___________________________________________
Bénéficiez-vous d’une exonération du ticket modérateur


Si oui, pour quelle affection : _________________________________
Etes-vous fumeur


Avez-vous une alimentation équilibrée


SUIVI DENTAIRE
A quand remonte votre dernière visite chez un dentiste
/… / … / … / … / (année)
OUI
NON
Avez-vous un dentiste traitant habituel


Selon vous, votre état bucco dentaire est-il satisfaisant


Selon vous, nécessite-t-il des soins


Avez-vous des soins en cours ou prévus (délai<3 mois)


Avez-vous renoncé aux soins dentaires


Si oui, pour quelle(s) raison(s) :
Peur du dentiste
 Echec
précédent

Difficultés
financières

Manque de temps

Inutile

Eloignement du cabinet

 __________________________
SCHEMA DENTAIRE
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
C = cariée
F = fixe (couronne, DT)
Nombre de dents :
Nombre de dents :
C:/…/…/
F:/…/…/
A = absente (non remplacée)
X = remplacée par prothèse amovible
A:/…/…/
X:/…/…/
EVALUATION DES SOINS A PREVOIR (cocher si oui seulement )
Consultation chez un Chirurgien-Dentiste
Détartrage nécessaire
Soins conservateurs
Soins chirurgicaux
Couronne(s) à prévoir
Prothèse adjointe maxillaire à prévoir
Prothèse adjointe mandibulaire à prévoir
Implantologie









25
27
28
35
36
37
38
O = obturée (si reprise de carie, noter C)
I
= inter de bridge
O : / … / …/
I : / … / …/
Consultation urgente
26
C+A+O : / … / … /

Nombre de dents à extraire :
Nombre total
/ … /… /
Nombre de dents
/… / … /
Nombre de dents
/… / … /
Autre  (à préciser)
/ … /… /
Les informations recueillies, sur cette fiche d’examen, sont facultati ves et confidentielles et destinées au
chirurgien-dentiste co nseil d e la MS A. Elles fo nt l’ob jet d’ un tra itement dé claré à la CNIL qui a p our fi nalité
d’améliorer l’état b ucco-dentaire d es r essortissants agricoles en prévenant le s risq ues et d ’adapter la p rise en
charge des soins dentaires par une meilleure connaissance des besoins. Conformément à l’article 27 de la de la loi
relative à l’Inf ormatique, aux Fichiers et aux Libertés du 6 jan vier 1978, vous b énéficiez d’un droit d’accès, de
rectification et d’opposition pour le s informations vous concernant avant leur anonymisation, auprès du dir ecteur
de la caisse de MSA.
80
2
Fiche d’examen remplie par le chirurgien-dentiste traitant
MSA de………………………..
« ACCOMPAGNEMENT BUCCO-DENTAIRE : DES SOINS POUR TOUS »
FICHE D’EXAMEN – BON DE PRISE EN CHARGE
Pour être pris en charge par la MSA, le bilan bucco-dentaire doit être réalisé dans les 6 mois qui suivent la date anniversaire.
Veuillez remplir ce document en cochant la ou les cases correspondantes comme suit - voir notice d’utilisation au verso.
DONNEES CONCERNANT LE BENEFICIAIRE
ADMINISTRATIVES
«Nom» «Prénom»
Courrier du «Date_invitation_bis
«Matricule» - «sous_regime»
Agriculteur exploitant 
Salarié de coopérative 
Profession :
Salarié d’exploitation
Salarié autre



Autre
GENERALES
Pathologie (s) générale(s) ayant un retentissement sur l’état bucco-dentaire (à préciser) :
………………………………………………………………………………………………………………………………..

Année de la dernière visite
EXAMEN BUCCO-DENTAIRE
INDICE CAO
C = Cariée (même si obturée ou couronnée)
A = Absente (remplacée ou non)
O = Obturée (sauf si reprise de carie, noter "C")
rossage quotidien

PROTHESES
F = élément unitaire fixe (couronne, dent à tenon, pilier de bridge)
X = dent absente remplacée par prothèse amovible
I = dent absente remplacée par un implant
B = dent absente remplacée par intermédiaire de bridge
18
17
16
15
14
13
12
11 21
22
23
24
25
26
27
28
18
17
16
15
14
13
12
11 21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41 31
32
33
34
35
36
37
38
48
47
46
45
44
43
42
41 31
32
33
34
35
36
37
38
Inflammation gingivale
GI* : 0  1  2

Plaque dentaire
Tartre


Douleurs
3  Mobilités dentaires
Anomalies au niveau des muqueuses 
A préciser……………………………………………… …………….
…………………………………………………………………………
EVALUATION GENERALE DES BESOINS
Détartrage

Soins conservateurs

Extractions/ chirurgie

Prothèses

utres…………………………………


Signe(s) de DAM* 
A préciser………………………………
………………………………………..
BESOINS EN SOINS SPECIALISES :
SOINS EN SOINS :




A
B
Tabac

Parodontaux


Occlusaux


ODF

 A utre(s)………………………
…………………………………


Infection
Adénopathie
Cas particulier 
A préciser…………………..
……………………………....
BESOINS D’INFORMATION(S) EN :




A
Prévention

Alimentation, alcool, tabac

Traitements

Prise en charge des soins

utres………………………..……..
Les informations, fa cultatives, r ecueillies s ur c ette f iche d’e xamen d e pr évention bu cco-dentaire so nt co nfidentielles e t
destinées au chirurgien-dentiste co nseil de la MSA. Ell es f ont l’objet d’un tr aitement déc laré à la C NIL q ui a pour finalité
d’améliorer l’état bucco-dentaire des ressortissants agricoles en prévenant les r isques et d ’adapter la prise en charge des
soins dentaires p ar une meilleure co nnaissance des bes oins. Conformément aux d ispositions de la l oi r elative à
l’Informatique, au x Fichiers et au x Libertés du 6 jan vier 1978, v ous bénéficiez d’un d roit d’ accès, de rectification e t
d’opposition pour les informations vous concernant avant leur anonymisation, auprès du directeur de la caisse de MSA.
« BILAN BUCCO-DENTAIRE …………………………………. »
PRISE EN CHARGE DE L'EXAMEN DE PREVENTION
Assuré-bénéficiaire :
N° ASSURE : «Matricule»
ASSURE : «Nom1» «Prénom1»
BENEFICIAIRE : «Nom» «Prénom»
NE(E) LE : «Date_Naissance»
Signature du bénéficiaire valant
"Bon pour accord de participation" :
«c_sous_regime».

Cachet et signature du praticien
attestant l’exécution des actes



N° d’identification du praticien : _______________________
Date de l'examen :
Montant des honoraires : 30 euros
(réglés directement au praticien par la Caisse)
Les informations contenues dans la partie prise en charge de cet imprimé ont pour finalité de permettre le règlement des honoraires du
praticien réalisant l’examen. En application de la Loi du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’Informatique, aux Fichiers et Libertés vous
disposez d'un droit d'accès et de rectification auprès de votre CMSA.
Pour obtenir le règlement de vos honoraires, veuillez retourner au chirurgien-dentiste conseil de la caisse de MSA cette fiche dûment
complétée et signée, accompagnée d'un RIB dans les 30 jours qui suivent la date de réalisation de l’examen.
81
Notice d'utilisation
CETTE FICHE :
 doit être adressée, dûment complétée, par le chirurgien-dentiste au chirurgiendentiste conseil de la Caisse de Mutualité Sociale Agricole à l’aide de l’enveloppe T
fournie à l’assuré.
PARTIE "EXAMEN BUCCO-DENTAIRE DENTAIRE"

Deux schémas dentaires sont à renseigner.
L’un reflète l’état dentaire et permet d’établir le CAO.
Sur l’autre doivent figurer les prothèses présentes en bouche, selon leur type.
Chaque case ne peut être renseignée que par une lettre et une seule.
Précision sur le principe à utiliser pour le codage
Dans le cas d'une reprise de carie sur obtura tion, la dent sera considérée comme
cariée.
 *Le degré d’inflammation gingivale est calculé par un indicateur : l’indice gingival GI.
Calcul du GI : la gen cive de to utes le s d ents est e xaminé, la moyenne des
observations est cotée comme suit :
0 : pas d’inflammation
1 : inflammation discrète, peu de changement de forme et de couleur
2 : inflammation marquée, rougeur, œdème et h ypertrophie gingivale avec saignement
provoqué
3 : inflammation importante, rougeur,
hypertrophie accentuée avec saignement
spontané et ulcération.
 *Signes de DAM : signes de dysfonctionnement de l’appareil manducateur.
PARTIE "EVALUATION GENERALE DES BESOINS"
Cette partie doit refléter aussi fidèlement que possible l’ensemble des besoins en soins
(conservateurs, chirurgicaux, parodontaux, prothétiques ou spécialisés) que l’état de la
bouche du patient nécessiterait id éalement ainsi que les besoins en informations
exprimés par l’intéressé.
PARTIE "PRISE EN CHARGE DE L'EXAMEN DE PREVENTION"
Cette derniè re partie e st destinée a u règlement des honora ires de l’examen-bilan au
praticien. P ar sa sign ature, l’assuré formalise son a
ccord de par ticipation à ce
dispositif.
SOINS CONSECUTIFS
Les soins consécutifs à l'examen d evront êt re portés par le praticien sur une feuille
d'honoraires S3153b et feront l'ob jet d'une p rise en charge dans les cond itions
habituelles (droit commun).
82
3
Construction du score EPICES
Les 11 questions du score EPICES
Question
Rencontrez-vous parfois un travailleur social ?
Bénéficiez-vous d’une assurance maladie complémentaire ?
Vivez-vous en couple ?
Êtes-vous propriétaire de votre logement ?
Y a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez de réelles
difficultés financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer,
EDF…) ?
Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ?
Êtes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois ?
Êtes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ?
Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des
membres de votre famille autres que vos parents ou vos enfants ?
En cas de difficulté, y a-t-il des personnes dans votre entourage sur
qui vous puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas
de besoin ?
En cas de difficulté, y a-t-il des personnes dans votre entourage sur
qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle ?
Constante
Oui
10,06
- 11,83
- 8,28
- 8,28
Non
0
0
0
0
14,80
0
- 6,51
- 7,10
- 7,10
0
0
0
- 9,47
0
- 9,47
0
- 7,10
0
75,14
Le score EPICES est un score individuel de précarité. Les coefficients des réponses
sont ajoutés à la constante. La personne est considérée comme étant en situation de
précarité si elle obtient un score supérieur ou égal à 40,2.
83
4
Correspondances entre schéma dentaire et dents
Derniers chiffres des
numéros de dents
1 ou 2
3
4 ou 5
6, 7 ou 8
Nom des dents
Incisives
Canines
Prémolaires
Molaires
Les dents se terminant par le chiffre 8 ne sont pas présentes sur les schémas
dentaires car il s'agit des dents de sagesse qui n'ont pas été prises en compte dans cette
étude.
84
5
Synthèse de la méthodologie des caisses
Caisse
Repérage
01-69
ASS
SST
Assos
d’insertion
par le travail
22-29
Instants
Santé
Médecine du
travail
ASS
ESAT
44-85
ASS
SST
33
Critère
d’inclusion
spécifique
Ne pas
bénéficier de
la CMU-c
Mode de
financement
Couverture
des
dépenses
Observations
complément.
Aucun bénéficiaire susceptible d’entrer dans le dispositif n’a
été adressé au chirurgien-dentiste conseil
ASS au cas
par cas
Demande de
financement
à AGRICA
Selon les
cas,
possibilité de
laisser un
resta à
charge au
bénéficiaire
ASS
enveloppe
annuelle
100%
ASS
ASS
enveloppe
annuelle
100%
79-86
ESAT
Chantiers
d’insertions
par le travail
CDT
ASS
enveloppe
annuelle
24-47
ASS
SST
ASS au cas
par cas
35-56
Chantiers
d’insertion
par le travail
Pas de financement
extralégal pour l’instant
Plafond de
revenu
Accompagne
ment du plan
de soins
100%
100%
Suivi via les
bases
maladies
Relances si
nécessaires
Suivi des
bénéficiaires
et relances si
nécessaires
Suivi des
bénéficiaires
et relances si
nécessaires
En majorité
des
demandeurs
d’emploi
Faute de
financement,
action
abandonnée
Suivi des
bénéficiaires
et relances si
nécessaires
Maillage
territorial mis
en place avec
l’aide des CDT
Suivi des
bénéficiaires
et relances si
nécessaires
Suivi via les
bases de
conso de
soins et
relances si
nécessaires
Beaucoup de
CMU-c et de
personnes
avec une AMC
85
6
Effectifs de l’étude sur la santé bucco-dentaire
Catégorie
Population totale
Sexe
Hommes
Femmes
Âge
Moins de 40 ans
De 40 à 55 ans
Plus de 55 ans
Profession
Agriculteur exploitant
Salarié agricole
Salarié de coopérative
Salarié du tertiaire
Autre
Non réponse
Caisse
Armorique (22-29)
Dordogne Lot-et-Garonne (24-47)
Gironde (33)
Porte de Bretagne (35-56)
Loire-Atlantique Vendée (44-85)
Sèvres Vienne (79-86)
Effectif
208
130
78
51
94
63
20
20
S*
76
84
6
157
4
10
5
S*
30
S* Donnée confidentielle, en application du secret statistique
86
7
Effectifs de l’étude sur le plan de soins, sa réalisation et
son financement
Catégorie
Population totale
Sexe
Hommes
Femmes
Âge
Moins de 40 ans
De 40 à 55 ans
Plus de 55 ans
Profession
Agriculteur exploitant
Salarié agricole
Salarié de coopérative
Salarié du tertiaire
Autre
Non réponse
Caisse
Armorique (22-29)
Dordogne Lot-et-Garonne (24-47)
Gironde (33)
Porte de Bretagne (35-56)
Loire-Atlantique Vendée (44-85)
Sèvres Vienne (79-86)
Effectif
202
118
84
51
89
62
16
15
S*
52
70
48
123
0
8
4
S*
64
S* Données confidentielles, en application du secret statistique
87
8
Groupe projet « Amélioration de la prise en charge buccodentaire - des soins pour tous »
(2004-2005)
MSA GIRONDE
Dr Françoise GEORGES (Chef de projet – chirurgien dentiste conseil)
M. Benoit COMBES (Sous-Directeur)
Mme Gnenaëlle CAMBUZAT (chargée d’études GDR)
Dr Françoise DAVID (médecin du travail)
Mme Véronique SEGUY (responsable service communication)
Fédération Grand Sud
Dr Sylvie ANDUZE-ACHER (chirurgien-dentiste Conseil)
MSA Tarn et Garonne
Dr Bernard ANDUZE-ACHER (chirurgien-dentiste Conseil)
MSA Saône et Loire
Dr Myriam BALITEAU (chirurgien-dentiste Conseil)
MSA Dordogne, Lot et Garonne
Dr Philippe POISSON (chirurgien-dentiste Conseil)
CAISSE CENTRALE DE LA MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE
Dr Brigitte DUBOC (médecin stomatologue conseiller technique national
chef de projet du Plan Dentaire Institutionnel)
Mme Annick WINNOCK (responsable service prévention santé)
Mme Josiane MESTDAGH (chargée de mission - service prévention santé)
–
88
MSA Caisse Centrale
Direction des Etudes et des Répertoires Statistiques
Les Mercuriales
Echelon National du contrôle Médical
Alain PELC
40, rue Jean Jaurès
Dr Gérard BIROU
Dép. régulation, Evaluation et Etudes en Santé
93547 Bagnolet Cedex
Véronique DANGUY, Barbara ZAMPARO, J-M BLANCHOZ

Amélioration de la santé bucco- dentaire des personnes en situation

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