Modalités de surveillance d`une analgésie par cathéter nerveux

Instruction
Doc. N° : ICLU014A
Date : 01/09/2015
Modalités de surveillance d’une analgésie par
cathéter nerveux périphérique
C.L.U.D
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Référence à la procédure : PCLU007
CIRCUIT DE VALIDATION
Nom – Prénom – Fonction :
M. le Dr J. L’HERMITE – Président du
CLUD
15/10/2015 – Signé
ONT PARTICIPE A L’ELABORATION DE CE DOCUMENT
Rédacteur(s)
Bureau CLUD
Vérificateur(s)
Mme MC. GASTE – Directrice
Coordonnatrice Générale des Soins
M. de Dr JM. KINOWSKI – Chef de la PUI
1. Objet
Cette procédure a pour objet :
- De décrire le principe de l’analgésie par cathéter nerveux périphérique
- De décrire les modalités de surveillance d’une telle analgésie en service de soins
2. Domaine d’application
-
les services de Médecine Chirurgie Obstétrique
les services de Rééducation
le service de Pédiatrie
3. Responsabilités
Pour modification de la présente procédure :
- le président du CLuD
- à la demande des responsables des services qui valident la présentent procédure
Pour l’application :
- les médecins,
- les IDE, IADE,
- les sages-femmes,
- Les puéricultrices.
4. Références
-
Article 37 du code de la déontologie Médicale
Décret du 29 juillet 2004 abrogeant le décret du 11 février 2002
Circulaire DGS/DH/DAS/SQ2/99/84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge
de la douleur aiguë
Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010
Article L.1110-5 et 1112-4 du code de la santé publique (loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des
malades et à la qualité du système de santé)
Décret N° 2004- 802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires du CSP et modifiant
certaines dispositions de ce code)
Article R4311-5 du Code de la Santé Publique (rôle propre infirmier)
Article R4311-7du Code de la Santé Publique (rôle infirmier sur prescription médicale)
Article R4311- 8 du Code de la Santé Publique (prise en charge de la douleur)
Article R. 4311-12 du Code de la Santé Publique (IADE)
Article R. 4311-14 du Code de la Santé Publique (protocoles de soins d’urgence)
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5. Documents associés
Procédure réfection d’un pansement de cathéter nerveux périphérique ICLU016
Procédure de remplissage d’un diffuseur portable pour analgésie sur cathéter nerveux périphérique ICLU017
6. Corps de la procédure
6.1. PREREQUIS ............................................................................................................................................................................... 2
6.2. SURVEILLANCE COMMUNE A TOUS LES BLOCS ....................................................................................................................... 4
6.3. SURVEILLANCE SPECIFIQUE SUIVANT LES BLOCS .................................................................................................................... 5
6.4. PROCEDURES D’APPEL EN CAS DE PROBLEME ....................................................................................................................... 5
6.1. PREREQUIS
o
Définition
Un cathéter périnerveux périphérique est un fin tuyau en polyéthylène inséré à travers la peau. Son extrémité est
placée à proximité immédiate du nerf (en rapport avec le territoire douloureux). Il permet l’administration continue
d’un anesthésique local sur une période de plusieurs jours, cela au moyen d’un diffuseur élastomérique (type biberon
BAXTER) ou d’une pompe PCA (Rythmic SMD).
o
But et indications
-
Analgésie locorégionale en perfusion continue pour traiter le syndrome douloureux qu’il soit aiguë (douleur
postopératoire) ou chronique (ex : algodystrophie, pied diabétique, escarre talonnière ...).
Cette analgésie permet dans certains cas une rééducation précoce et un retour à domicile plus rapide.
o
Localisation du dispositif
-
Membre supérieur :
o interscalénique (analgésie épaule, humérus),
o supraclaviculaire ou infraclaviculaire ou axillaire (analgésie coude, avant bras, poignet et main)
Membre inférieur :
o nerf fémoral au creux inguinal (analgésie cuisse et genou),
o nerf sciatique au creux poplité (analgésie cheville et pied)
-
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o
Mise en place du cathéter
-
Le cathéter est posé en salle de préparation du bloc opératoire (ou au CETD) par un anesthésiste sous échoguidage
dans des conditions d’asepsie chirurgicale.
La première injection d’anesthésique local est toujours réalisée par l’anesthésiste.
Le cathéter peut être fixé soit par un dispositif spécifique autocollant (utilisation courte de 48-72h) ou peut aussi
être tunnelisé (pour une utilisation au long court de 2 à 3 semaines) et fixé à la peau par un point de suture ou un
pansement pour Picc Line.
Lorsque le cathéter est fixé pour une utilisation au long court sur 2 à 3 semaines, le pansement doit permettre de
visualiser la zone d’insertion du cathéter afin de pouvoir surveiller le caractère inflammatoire du point de ponction.
-
-
o
Type d’anesthésique local utilisé
-
ROPIVACAÏNE (Naropeine®) à 2 mg/ml : le plus souvent, en poche de 200 ml pour la perfusion continue ou le
remplissage du biberon.
LEVOBUPIVACAÏNE (Chirocaïne®) à 0,625 ou 1,25 mg/ml : plus rarement.
-
ATTENTION NE JAMAIS INJECTER EN IV
o
Mode d’administration des anesthésiques locaux
1. Diffuseur portable élastomérique (« biberon »)
Il s’agit d’un réservoir en élastomère dans lequel va être introduit l’anesthésique local. Ce réservoir est
protégé par une « bouteille » en polyuréthane transparente. Un capillaire millimétrique va réguler la
distribution du produit. C’est la force de rétraction du réservoir qui va permettre la diffusion de l’anesthésique
local et le diamètre du capillaire qui va assure un débit continu et constant (5ml/h, 8ml/h ou 10ml/h). Un filtre
est parfois intercalé entre la tubulure du diffuseur et le cathéter périnerveux, ou le plus souvent intégré à la
tubulure du diffuseur.
2. Pompe PCA
L’administration des anesthésiques locaux sur le cathéter périnerveux peut aussi se faire à l’aide d’une pompe
PCA. Dans ce cas le mode d’administration est modulable : débit continu et/ou bolus patient et/ou bolus
automatique.
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6.2. SURVEILLANCE COMMUNE A TOUS LES BLOCS
1. Rythme des surveillances
2. Constantes à surveiller
-
-
Pendant les 48 premières heures : toutes les 4 h
Après les 48 premières heures : toutes les 8 heures
Fréquence cardiaque, Pression artérielle
Température
3. Surveillance de l’efficacité
- Signes normaux rapportés par le patient : peau cartonnée, engourdie, qui fourmille et légère lourdeur dans le
territoire du bloc choisi.
- Paramètres d’évaluation :
EN ou EVA
Bloc sensitif (insensibilité au froid dans le ou les territoires bloqué(s))
Bloc moteur (score de motricité : 1 = mobilisation normale ; 2 = difficulté de mobilisation ; 3 = mouvement impossible)
CAT en cas d’inefficacité antalgique :
- Cas n° 1 = douleur + bloc sensitif = « sous-dosage » en Anesthésie Locorégionale (AL)
- Cas n° 2 = douleur SANS bloc sensitif = Déplacement du cathéter
Dans tous les cas :
- Administrer les antalgiques systémiques de recours prescrits
- et informer le MÉDECIN ANESTHÉSISTE :
Si Cas n° 1 => modification paramètre pompe par le MÉDECIN ANESTHÉSISTE
Si Cas n° 2 => retrait du cathéter
CAT en cas de bloc moteur :
-
Si bloc moteur = 2 ou 3 : Informer le MÉDECIN ANESTHÉSISTE pour définir conduite à tenir
4. Surveillance de la tolérance
- Surveillance visuelle du point de ponction et/ou orifice du cathéter TOUS LES JOURS :
Pansement propre occlusif et transparent
Signes inflammatoires : rougeur, chaleur, œdème, douleur au point de ponction, écoulement de pus.
Déplacement du cathéter.
Si présence d’un signe, informer le MÉDECIN ANESTHÉSISTE pour retrait éventuel du cathéter +/- mise en culture.
- Réfection du pansement par 72 heures (voir procédure spécifique)
- Protection du membre bloqué pour les cathéters périnerveux :
Surveillance des points de compression, position des attelles, immobilisation des membres bloqués
Surveillance de l’apparition d’un syndrome des loges (fractures tibia +++, avant-bras +) : œdème, cyanose
des extrémités, augmentation du temps de recoloration cutanée, pouls distaux absents, anesthésie ou
paralysie du membre
-
Surveillance toxicité systémique : TOUJOURS VERIFIER QUE LES AL SONT INJECTES SUR LE BON KT (et
inversement pour les autres produits en IV)
Toujours secondaire à résorption rapide et intense de l’anesthésique local ou à un passage
intravasculaire après un bolus de grand volume (ex : dose d’induction)
Observation d’un reflux sanguin dans le cathéter (mobilisation secondaire du cathéter exceptionnelle)
Signes de toxicité systémique (par ordre d’apparition et de gravité) :
Paresthésies péribuccales, goût métallique dans la bouche, sensation d’ébriété, acouphènes
Sensation d’étrangeté, somnolence
Convulsions (parfois inaugurales)
Toxicité cardiaque : collapsus (hypotension artérielle), bradycardie ou tachycardie pouvant
aller jusqu'à l’arrêt cardiorespiratoire.
CAT en cas de reflux sanguin : clamper le diffuseur ou stopper la pompe et ALLO MEDECIN pour ablation cathéter
CAT en cas de signes de toxicité systémique : Arrêt de l’injection de l’AL (ou de la pompe), administration d’O2 au
masque à débit maximum (15 L / min), appel du MÉDECIN ANESTHÉSISTE, VVP fonctionnelle, surveiller constantes
vitales, scoper le patient, massage cardiaque externe si arrêt cardio-respiratoire à poursuivre pendant 90 min minimum.
5. Surveillance diverses :
- Vérifier la qualité de la vidange du diffuseur portable au moins 2 fois par garde
(car pas d’alarme si dysfonctionne : parfois vidange trop rapide ou trop lente = prévenir
médecin)
- En cas d’alarme d’occlusion avec pompe PCA = Vérifier la bonne connection du
cathéter à la pince « crocodile »
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6.3. SURVEILLANCE SPECIFIQUE SUIVANT LES BLOCS
SURVEILLANCE SPECIFIQUE SUIVANT LES BLOCS
Bloc et indications
KT interscalénique
Analgésie de l‘épaule
et du bras à
l‘exception des deux
derniers doigts de la
main
Bras en écharpe
KT infraclaviculaire
Analgésie de la
moitié du bras aux
doigts
KT fémoral
Analgésie de la face
antérieure de la
cuisse, du genou et
face interne jambe.
KT sciatique
Analgésie de la
jambe, du pied et des
orteils sauf face
interne de la jambe et
malléole interne.
KT Péricicatriciel
Analgésie
péricicatricielle,
limitation de l’aire
d’hyperalgésie
Effets possibles
Syndrome Claude Bernard Horner
(ptôsis, myosis, enophtalmie)
Conduite à tenir
Ne nécessite pas l’arrêt de la
pompe ==> en informer l’anesthésiste.
Blocage du nerf phrénique fréquent :
paralysie diaphragmatique importante
± gène respiratoire au repos
Arrêt de la pompe et VVP
fonctionnelle et allô anesthésiste.
Blocage du nerf récurent : voix
rauque, trouble de la déglutition
Faire boire une gorgée d’eau,
détecter une fausse route avant
la reprise alimentaire.
Extension du bloc : HTA, détresse
respiratoire, tétra parésie
Dyspnée et douleur thoracique
(pneumothorax)
Arrêt de la pompe et VVP
fonctionnelle et allô anesthésiste.
Oxygénothérapie et appel
immédiat de l’anesthésiste
Risque de chute
Aide au lever
Marche avec béquilles et/ou
attelle du genou sans appui côté
bloqué
Risque de chute
Aide au lever
Marche avec béquilles et/ou
attelle du genou (risque
d‘entorse de la cheville).
Hématome au point de ponction
Compression locale manuelle
avec compresse stérile, prévenir le
MAR et le chirurgien
6.4. PROCEDURE D’APPEL EN CAS DE PROBLEME
Procédures d’appels en cas de problèmes :
o
En cas d’urgence vitale : faire le 15
o
Sinon :
Aux heures ouvrables : ALLO IDE CLUD 8 3618 ou *3896 ou 06 18 03 20 97
La nuit ou jours fériés : ALLO MÉDECIN ANESTHÉSISTE de garde au 8 2206 ou *3356 ou 06 46 09 60 27
PROTOCOLE INTRALIPIDE® 20% : SANS ATTENDRE du renfort en cas de signes de toxicité systémique
o
bolus initial IVD de 1.5 ml/kg (100 ml)
o
à réitérer 2 fois à 5 minutes d’intervalle en l’absence de récupération cardio-vasculaire.
o
Puis perfusion de 0,25 ml/kg/min (400 ml) en 20 minutes.
o
NB : en cas de convulsion : position latérale de sécurité, O2, canule de Guedel si possible.