fiche d`inscription - expert

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fiche d`inscription - expert
COUR D’APPEL D’AMIENS
LISTE DES EXPERTS JUDICIAIRES
IMPORTANT
Le dossier de candidature doit être déposé avant le 1er mars de chaque année auprès du
Procureur de la République près le Tribunal de grande instance dans le ressort duquel
vous exercez votre profession ou à défaut, se situe votre domicile personnel, sauf pour la
rubrique “Traduction”.
Les candidats à l’inscription dans la rubrique Traduction uniquement déposeront leur dossier
complet auprès du Procureur de la république près le tribunal de grande instance du siège de
la Cour d’appel.
Tout dossier incomplet, qui ne respectera pas la nomenclature ou déposé après le 1er mars ne
sera pas instruit.
Les coordonnées téléphoniques, postales et l’adresse mail mentionnées dans le formulaire
figureront sur la liste. Le cas échéant, il vous appartient d’indiquer expressément les
éléments que vous ne souhaitez pas voir diffuser.
***
Tribunal de grande instance d’Amiens : 14 rue Robert de Luzarches - 80027 Amiens cedex 1
Tribunal de grande instance de Beauvais : 20, boulevard Saint-Jean -BP 2325 - 60021
Beauvais cedex
Tribunal de grande instance de Compiègne : 11 rue Henri de Séroux - BP 80059 - 60200
Compiègne
Tribunal de grande instance de Laon : Place Aubry - 02001 Laon cedex
Tribunal de grande instance de Saint-Quentin : Rue Victor Basch - BP 345/1 - 02322 SaintQuentin cedex
Tribunal de grande instance de Senlis :26 allée des soupirs - 60300 Senlis
Tribunal de grande instance de Soissons : 76 rue Saint-Martin - 02200 Soissons
DEMANDE D’INSCRIPTION SUR LA LISTE DES EXPERTS
JUDICIAIRES
-Inscription initiale :  oui
 non
-Extension d’inscription : 
1 - IDENTITÉ DU CANDIDAT :
Joindre copie de la carte d’identité ou du passeport et le cas échéant du titre de séjour
Nom :
Nom de jeune fille :
Prénoms :
Date et lieu de naissance :
Nationalité :
Situation de famille :
Domicile personnel (Joindre un justificatif de domicile si vous n’avez pas d’adresse
professionnelle) :
Téléphone :
Fax :
E-mail :
Profession :
Domicile professionnel :
Téléphone :
Fax
E-mail :
2 - SPÉCIALITÉ(S) DANS LA OU LESQUELLES L’INSCRIPTION EST
DEMANDÉE :
(Bien vouloir vous référer impérativement à la nomenclature sans en modifier l’intitulé
ni le code)
(Branches, Rubriques, Spécialités (préciser la langue))
3- DIPLÔMES, CERTIFICATS OU TITRES UNIVERSITAIRES, TRAVAUX
SCIENTIFIQUES, TECHNIQUES OU PROFESSIONNELS
(Indication des années d’obtention).
Produire impérativement une photocopie des diplômes ou titres dont vous faites état et le
cas échéant leur traduction s’il s’agit de documents délivrés par des institutions
étrangères
-
4 - ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES EXERCÉES ACTUELLEMENT DANS LA
SPÉCIALITÉ DEMANDÉE :
Détailler la nature des activités pour mettre en évidence le lien avec la ou les spécialités
demandées
Pour votre compte personnel : (dénomination social, adresse et date)
Pour le compte d’employeur(s) : (préciser le ou lesquels, leurs adresses et la date)
5 - AVIS DE L’ADMINISTRATION AU SEIN DE LAQUELLE VOUS EXERCEZ
(pour les fonctionnaires) ET DU CONSEIL DÉPARTEMENTAL DE L’ORDRE (pour
les professions dotées de cette institution)
6 - ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES EXERCÉES PRÉCÉDEMMENT :
Pour votre compte personnel :
Pour le compte d’employeur(s) : (préciser le ou lesquels, leurs adresses et les
périodes d’emplois)
7 - AUTRES ACTIVITÉS EVENTUELLEMENT EXERCÉES :
(Décrire celles-ci) :
8 - INDICATION DES MOYENS ET DES INSTALLATIONS DONT VOUS
DISPOSEZ POUR L’EXERCICE DE VOS MISSIONS :
9 - AUTRES ÉLÉMENTS D’INFORMATION :
- Services civiques et militaires :
- Distinctions et décorations :
- Divers : (dont mandats électifs) :
10 - ACTIVITÉS EVENTUELLEMENT EXERCÉES EN QUALITÉ D’EXPERT A LA
DEMANDE DES JURIDICTIONS :
Depuis quelle date ?
Auprès de quelle(s) juridiction(s) ?
Préciser le nombre d’expertises effectuées et en cours :
11 - EXERCICE D’UNE “ACTIVITÉ INCOMPATIBLE AVEC L’INDÉPENDANCE
NÉCESSAIRE A L’EXERCICE DE MISSIONS JUDICIAIRES D’EXPERTISE”
(Article 2 du décret n° 2004-1463 du 23 décembre 2004)
Une personne physique ne peut être inscrite ou réinscrite sur une liste d’experts
que si elle réunit les conditions suivantes :
1° N’avoir pas été l’auteur de faits contraires à l’honneur, à la probité et aux
bonnes mœurs ;
2° N’avoir pas été l’auteur de faits ayant donné lieu à une sanction disciplinaire
ou administrative de destitution, radiation, révocation, de retrait d’agrément ou
d’autorisation ;
3° N’avoir pas été frappé de faillite personnelle ou d’une autre sanction en
application du titre II du livre VI du Code de Commerce ;
4° Exercer ou avoir exercé pendant un temps suffisant une profession ou une
activité en rapport avec sa spécialité ;
5° Exercer ou avoir exercé cette profession ou cette activité dans des conditions
conférant une qualification suffisante ;
6° N’exercer aucune activité incompatible avec l’indépendance nécessaire à
l’exercice de missions judiciaires d’expertise ;
7° Sous réserve des dispositions de l’article 18, être âgé de moins de soixantedix ans ;
8° Pour les candidats à l’inscription sur une liste dressée par une Cour d’Appel,
exercer son activité professionnelle principale dans le ressort de cette Cour ou,
pour ceux qui n’exercent plus d’activité professionnelle, y avoir sa résidence.
QUESTIONNAIRE
Exercez-vous une partie de votre activité pour le compte d'une ou plusieurs
société(s) d'assurances?
Si oui:
-Dans quel domaine (appréciation de préjudices économiques et financiers,
réparation de dommages corporels ...) ?
-Etes-vous lié avec une société d'assurance par un contrat prévoyant votre
intervention régulière comme expert à ses côtés? Apportez toute précision utile.
•Quelle est la part (en pourcentage) de votre activité totale exercée pour le
compte de ces sociétés sur les deux dernières années ?
• Précisez le nombre de missions que vous avez effectué au bénéfice de sociétés
d'assurance au cours des deux dernières années.
• Précisez le nom des sociétés d'assurance pour lesquelles vous êtes intervenus
au cours des deux dernières années.
Déclaration sur l’honneur
Je soussigné(e) certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements indiqués
ci-dessus.
Je déclare n’avoir pas fait acte de candidature sur la liste des experts d’une
autre Cour d’Appel.
J’affirme n’avoir pas été l’auteur de faits ayant donné lieu à une
condamnation pénale pour agissements contraires à l’honneur, à la probité et
aux bonnes mœurs, ni l’auteur de faits de même nature ayant donné lieu à une
sanction disciplinaire ou administrative de destitution, de radiation, de
révocation, de retrait d’agrément ou d’autorisation.
Je n’ai pas été frappé(e) de faillite personnelle ou d’aune autre sanction en
application du titre II du Livre IV du Code de Commerce.
Fait à
Le
(Signature)

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