fiche demande ordre merite agricole

REPUBLIQUE FRANCAISE
MINISTERE DE L'ALIMENTATION, DE L’AGRICULTURE ET DE LA PECHE
ORDRE
DU
MERITE AGRICOLE
secrétariat du Conseil de l’ordre
Bureau du Cabinet
⇒
COMMANDEUR
⇒
OFFICIER
⇒
CHEVALIER
PROPOSITION DE NOMINATION OU DE PROMOTION
PREFECTURE DE : LA NIEVRE
Nom du candidat :
Nom marital de la candidate :
Adresse :
Prénoms :
Date et Lieu de naissance :
Nationalité :
secteur privé
fonction :
employeur :
secteur public
Fonction :
Corps et grade :
Résidence administrative :
Si retraité(e) - cocher cette case
(Développer les sigles)
Distinctions honorifiques obtenues (*)
(*) Pour l’ordre du Mérite agricole, indiquer la date de nomination ou de promotion
Enumération des services rendus à l’agriculture
ACTIVITES, FONCTIONS,...
DATES
Durée des
services rendus à l’agriculture :
Acceptation du candidat ou certification du préfet :
Avis du préfet
très favorable
réservé
favorable
très réservé
sans objection
défavorable
Pour le Préfet et par délégation,
Le directeur départemental des
territoires,
Patrick BOURVEN
à Nevers, le
78, rue de Varenne - PARIS O7 SP - Téléphone : 01.49.55.41.59 - Télécopie : 01.49.55.40.77