Copyright MG Club de France bulletin d

1er ABINGDON FAMILY RUN en ALSACE
Bulletin d’engagement :
Organisateur : André GAUER
Pilote
19-20 Mai 2012
Date
Téléphone 03 89 49 25 57
Copilote
Nom
Prénom
Adresse
Véhicule
Marque
Modèle
Type
Cylindrée
1ère Mise en circulation
N° d’immatriculation
Cie d’Assurance
N° de police d’assurance
N° Adhérent Amicale
Code Postal
Ville
Téléphone Portable
Adresse courriel
N° de Permis de conduire
Montant de l’engagement membre MGCF/Amicale Spridget 2 personnes en chambre double
Montant de l’engagement non membre + 30 €uros 2 personnes en chambre double
Montant de l’engagement membre MGCF/Amicale Spridget 2 personnes sans Hôtel
Montant de l’engagement non membre + 30 €uros Equipage 2 personnes sans Hôtel
360
390
280
310
€
€
€
€
1 Personne en ch. single
1 Personne en ch. single
1 Personne sans Hôtel
1 Personne sans Hôtel
200
215
140
155
€
€
€
€
Accueil des participants : Rouffach, hôtel "Au Relais d'Alsace", RD1083, 8h - Tél : 03.89.49.66.32 http://aurelaisdalsace.fr
Le nombre de voiture est limité à :
15 (hébergement limité)
Les chèques sont à libeller à l’ordre du MG Club de France et sont mis en banque 15 jours avant la date de la sortie
Ou paiement par Virement bancaire (joindre une copie de l’ordre de virement bancaire signé et émis pour le montant total) :
SOCIETE GENERALE 03360 PARIS MESSINE / IBAN : FR76 30003 03845 00037271257 58 / BIC ADRESSE SWIFT : SOGEFRPP
Modalités d’annulation et de remboursement
Le bulletin d’inscription et le règlement signé sont à adresser à :
***30 jours avant le départ 80% de remboursement
Christophe JACQUOT
***15 jours avant le départ 50% de remboursement
8 ROUTE DE WINTZENHEIM
***La veille du départ aucun remboursement
68000 COLMAR
***Un départ pendant la manifestation ne peut donner droit à aucun remboursement partiel
*** Les remboursements seront effectués exclusivement par virement bancaire. (RIB à fournir dans ce cas)
A la date de la participation je précise que je possède un permis de conduire valide
Signature et mention lu et Approuvé obligatoire
une attestation d’assurance à jour de règlement et un contrôle technique valable
Copyright MG Club de France bulletin d’engagement version 2012