Demande de prêt pour rénovation ou adaptation

ESSS05488
MSA Auvergne
DEMANDE DE PRÊT POUR LA RENOVATION
OU L'ADAPTATION DE L'HABITAT
DEMANDEUR
Nom : .....................................................
Prénom :.................................................
Nom de naissance :................................
Date de naissance :................................
N° MSA : ........................................... .....
Adresse actuelle :............................................................................................................
Téléphone : ............................................
Situation familiale : ❏ marié
❏ célibataire
❏ veuf
❏ divorcé
❏ séparé
❏ vie maritale
❏ pacsé
Situation professionnelle :
❏
activité salariée
❏
retraité
❏
activité non salariée
❏
autre situation (précisez) ………..
...............................................................
CONJOINT
Nom : .....................................................
Prénom :.................................................
Nom de naissance :................................
Date de naissance :................................
N° MSA : ........................................... ..... ou
N° Sécurité Sociale : ................... ...........
Situation professionnelle :
❏
activité salariée
❏
retraité
❏
activité non salariée
❏
autre situation (précisez) ………..
...............................................................
ENFANTS A CHARGE
NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
❏ Cochez la case correspondant à votre situation
VOUS ETES:
PROPRIÉTAIRE ❏
AUTRE (à préciser)
USUFRUITIER
❏
LOCATAIRE
❏
:…………………………
SI VOUS ETES LOCATAIRE :
Votre logement est : ❏ loué nu
❏ loué meublé
❏ sous-loué
Montant de votre loyer mensuel : .............................. €
Le propriétaire vous a-t-il donné l'autorisation d'entreprendre les travaux pour lesquels
vous sollicitez ce prêt ?
❏ OUI
❏ NON
Percevez-vous une prestation logement
❏ OUI
❏ NON
TRAVAUX ENVISAGES
Descriptif : .............................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Montant : ...............................................................................................................................
Date (même approximative) de début des travaux : ..............................................................
FINANCEMENT DU PROJET
PRÊT(S) OBTENU(S)ou DEMANDÉ(S) EN COURS
Organisme
Montant
Mensualité
Durée
Date d'octroi
SUBVENTION(S)
Organisme
Montant
MONTANT DU PRÊT DEMANDÉ (dans
Date d'octroi
la limite de 4500 €) :…………………..
NOMBRE DE MENSUALITÉS DE REMBOURSEMENT SOUHAITÉES : ………………
(60 mensualités maximum)
AUTRES PRETS PRIVES EN COURS (prêt immobilier, achat d'un véhicule, prêts à la
consommation,…)
Objet du prêt
Mensualité
Date de début
Date de fin
SURENDETTEMENT BANQUE DE FRANCE
PROCEDURE EN COURS
❏ OUI*
❏ NON
Date de demande :…………………….
PLAN EN COURS
❏ OUI *
❏ NON
Date de signature : ……………………
* Décision de la MSA soumise au préalable à l’accord de la Banque de France
008
ENGAGEMENT DES DEMANDEURS
--------------------
Nous, soussignés, Monsieur ........................................................................................
et Madame....................................................................................................................
Domiciliés .....................................................................................................................
sollicitons de la MSA Auvergne, un prêt pour la rénovation ou l'adaptation de l'habitat
d'un montant de ...........................................................................................................
à verser sur :
❏ notre compte bancaire ou postal n° ………………………………… ……………
(joindre un relevé d'identité bancaire - RIB - ou postal – RIP-)
ou ❏ à un tiers (entreprise, fournisseur) …………………………………………………
(joindre un RIB)
Nous demandons à la MSA Auvergne, d'effectuer la retenue de chaque mensualité de
remboursement :
❏ sur le montant des prestations(1) ……………………………………………………
auxquelles nous pouvons prétendre,
ou ❏ par prélèvement sur compte bancaire ou postal
Nous prenons l'engagement d'habiter à titre principal le logement en faveur duquel le
prêt est demandé.
Nous attestons avoir pris connaissance du règlement d’attribution de ce prêt et en
accepter les conditions.
A défaut de remboursement, la MSA AUVERGNE procèdera au recouvrement forcé
des sommes restant dues.
Nous soussignés, certifions sur l'honneur que les renseignements portés sur cette
demande sont exacts ainsi que les documents joints. Nous nous engageons à signaler
à la MSA Auvergne, tous les changements intervenant dans notre situation.
A……………………, le……………….
Signature du demandeur,
(1)
Signature du conjoint,
familiales, vieillesse, invalidité, rente Accident du Travail...
008
Cadre réservé à la MSA
Date de dépôt du dossier : ........................................
Dossier complet le .....................................................
Famille
Retraité
Invalide, AT, assuré maladie
En cas de perception de PF, allocataire MSA :
oui
non
NSA à titre principal à jour des cotisations :
oui
non
Ressources mensuelles* : .......................................... €
* Calculé à partir : d’un BAF
d’un bénéfice réel
Montant du projet : ..................................................... €
Montant demandé : ................................................... €
(
% de la dépense)
Montant de la mensualité de remboursement : ................... €
Durée du remboursement : .................................................
Montant total des mensualités de remboursement d’emprunts :…………………..€
(y compris mensualités pour projet en cours)
Observations : ….. ……. .................................................................................. .……
......................................................................................................................... .……
......................................................................................................................... .……
Instructeur(s) :………………………………………………………………………………
Décision du CPASS du .........................................
❏ Rejet : ………………………………………………………………………………
❏ Accord :
Montant accordé : ……………………… €
Durée : …………………………………...
Montant de la mensualité de remboursement :…………………….. €
Observations : ………………………………………………………….
Paiement :
❏
❏
Date de notification au(x) demandeur(s) : .........................................……
Date de paiement : ...........................................................................…..
008
PRÊT POUR LA RENOVATION
OU L'ADAPTATION DE L'HABITAT
JUSTIFICATIFS A JOINDRE
----------------
Pour toute demande :
❏
Copie du dernier avis d'impôt sur le revenu des emprunteurs
❏ Pour une personne salariée, bulletins de salaire des trois mois précédant la
demande
❏ Pour une personne demandeur d’emploi, attestation de ressources du Pôle
emploi
❏
Pour une personne retraitée ou invalide, justificatifs des pensions, retraites
des trois mois précédant la demande
❏
Pour une personne bénéficiaire d'une rente Accidents du Travail, justificatif du
montant perçu au cours des trois mois précédant la demande
❏ Devis des artisans ou devis de fournitures
❏
Autorisation du propriétaire du logement pour entreprendre les travaux
❏
Relevé d'Identité Bancaire (RIB) du demandeur
❏
Relevé d’identité Bancaire (RIB) de l’entrepreneur ou du fournisseur
Pour tout demandeur concerné par une procédure de surendettement
Banque de France :
❏
Copie du plan conventionnel
Dossier complet à retourner à :
MSA AUVERGNE
Service Action Sociale
75 boulevard François Mitterrand
63972 CLERMONT FERRAND CEDEX 9
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