Bulletin d`inscription - Intrepide Angers Roller

6H ROLLER D'ANJOU
11 Septembre 2016 de 10h à 16h
A Saint-Barthélemy-d'Anjou, Maine et Loire
DOSSIER D'INSCRIPTION
Date limite d'inscription : le 03 septembre 2016
ATTENTION : Majoration de 50% des tarifs à partir du 21 août 2016 ! Inscrivez-vous avant le 21 août !
Nom de l'Equipe
Nom du responsable
Nom du club
Ville / Département
Adultes / plus de 18 ans :
Equipes de 3 à 5 pers.
Mineurs :
❒ Solo Homme (20€)
❒ Solo Femme (20€)
❒ Duo Hommes (30€)
❒ Duo Femmes (30€)
❒ Duo Mixte (30€)
❒ Equipe Hommes (50€)
❒ Equipe Femmes (50€)
❒ Equipe Mixte(50€)
❒ Equipe Famille /à partir de 14 ans (50€)
❒ Equipe Entreprise / au moins 3 membres de la même entreprise, plus de 18 ans (50€)
❒ Equipe Junior / 14 ans-18 ans (50€)
❒ Equipe Bleuets de 5 enfants : 11-13 ans / course de 3h de 10h à 13h (25€)
Je déclare avoir pris connaissance du règlement de l'épreuve,
Je m'engage à ce que l'ensemble de mon équipe respecte les dispositions qui y sont mentionnées.
Fait le
Nom et signature du responsable d'équipe :
Souhaitez-vous une facture ?
Oui : ❒
Non : ❒
Adresse de facturation : ________________________________________________________________________
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Le dossier complet est à adresser avant le 03 septembre 2016 à l’adresse suivante :
Mme DUGUE (6h Roller d'Anjou)
Pour toute demande d’informations complémentaires :
30 Av Montaigne
49100 Angers
Mail : [email protected]
Site : http://www.intrepide-angers-roller.fr
Attention : seuls les dossiers complets seront pris en compte
La Fiche / Dossier d'Inscription
Chèque d'inscription à l'ordre de l'Intrépide Angers Roller : Solo 20€ ; Duo 30€ / équipe ; Equipe 50€ / équipe , Bleuets 25€ / équipe
Chèque de caution pour les puces : 65 € par patineur à l'ordre de Intrépide Angers Roller
Les photocopies des licences 2016 pour les licenciés à la FFRS, membres de l'équipe : avec mentions "Certificat médical" et "Compétition"
Le certificat médical de moins de 1 an avec la mention 'Roller en Compétition' pour les non licenciés
Pour les enfants mineurs : L'autorisation parentale
Equipier n°1
Nom
Date de naissance
Prénom
N° de Licence
Téléphone
Date Cert. Médical
Transpondeur
Courriel
Adresse actuelle
Code postal
Ville
Nom
Equipier n°2
Sexe
Date de naissance
Prénom
N° de Licence
Téléphone
Code postal
Date Cert. Médical
Courriel
Adresse actuelle
Ville
Sexe
Transpondeur
Equipier n°3
Nom
Date de naissance
Prénom
N° de Licence
Téléphone
Transpondeur
Courriel
Ville
Nom
Equipier n°4
Date Cert. Médical
Adresse actuelle
Code postal
Date de naissance
Prénom
N° de Licence
Téléphone
Sexe
Date Cert. Médical
Transpondeur
Courriel
Adresse actuelle
Code postal
Ville
Nom
Equipier n°5
Sexe
Date de naissance
Prénom
N° de Licence
Téléphone
Sexe
Date Cert. Médical
Transpondeur
Courriel
Adresse actuelle
Code postal
Ville
Nom / Prénom du Responsable d'équipe : ____________________________________________________________
Téléphone : _________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse mail : _______________________________________________________________________________________________________________________________