Mandat responsable de liste +1000

MANDAT EN VUE DU DEPOT DE CANDIDATURE
Commune de 1 000 habitants et plus
Communes de 3 500 habitants et plus, composées de communes associées dont chacune
compte 1 000 habitants et plus
Election dans la section électorale de1
Je déclare sur l’honneur mandater la personne ci-dessous désignée, aux fins
qu’elle dépose auprès des services préfectoraux le dossier de déclaration de
candidature de la liste dont je suis le responsable aux élections municipales et
communautaires prévues les 23 et 30 mars 2014.
Cadre réservé au mandant (= le responsable de la liste) :
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Nom de la liste :
Cadre réservé au mandataire (= le déposant) :
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
à
Fait à
Le
Signature du mandant :
1
Signature du mandataire
Mentionner soit le nom de la commune associée, soit le nom de la commune dans le cas où il n’y a pas de commune associée.