SPONDYLARTHOPATHIES : actualités

Spondylarthropathies :
diagnostic, place des anti-TNF et
surveillance par le généraliste
Pr P. Claudepierre
CHU Henri Mondor - Créteil
Le Diagnostic
Objectif
de la démarche diagnostique
Diagnostic de SPONDYLARTHROPATHIE
Avant!
Diagnostic
SA
ACJ
Rhum pso
MICI
A Re
SPONDYLARTHROPATHIES
Définition
spondylarthrite
ankylosante
rhumatisme
psoriasique
arthrites chroniques
juvéniles (en partie)
arthrites
réactionnelles
rhumatisme des
MICI
formes indifférenciées
Techniques et moyens
diagnostiques
Reconnaître dans le ou les motif(s) de
consultation un des éléments de la sphère
spondylarthropathie
Mener l ’enquête à la recherche des autres
éléments
Les éléments de la sphère SpA :
critères d’
Amor
d’Amor
Ê Signes cliniques ou histoire clinique
1. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales
et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale
2. Douleurs fessières uni ou bilatérales
ou Douleurs fessières à bascule
3. Oligoarthrite asymétrique
4. Doigt ou orteil en saucisse
5. Talalgie ou autre enthésopathie
6. Iritis
7. Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d’un mois
avant le début de l’arthrite
8. Diarrhée moins d’un mois avant le début d'une arthrite
9. Présence ou antécédent de psoriasis et/ou de balanite
et/ou d’entérocolopathie chronique
(= 1 point)
(= 1 point)
(= 2 points)
(= 2 points)
(= 2 points)
(= 2 points)
(= 2 points)
(= 1 point)
(= 1 point)
(= 2 points)
Les éléments de la sphère SpA :
critères d’
Amor (2)
d’Amor
Ê
Signes radiologiques
Sacro-iliite radiologique ≥ stade 2 si bilatérale
ou ≥ stade 3 si unilatérale
(= 3 points)
Ê Terrain génétique
Présence de l’antigène HLA B27 ou antécédents familiaux de
pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis,
d’entérocolopathie chronique
(= 2 points)
Ê Sensibilité au traitement
Amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute
rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt
(= 2 points)
Diagnostic = score > 6 points
Les éléments de la sphère SpA :
Points clés
Ê 2 examens complémentaires éventuels seulement
(radiographie de bassin pour la sacro-iliite et
recherche de l ’antigène B27)
Ê Le diagnostic peut donc être seulement clinique*
Ê D ’où l ’importance de la partie clinique et avant tout
de l ’interrogatoire
Ê Exemples de « diagnostic clinique »
Ê* Dans certains cas, des examens complémentaires peuvent
néanmoins être nécessaires pour éliminer une autre pathologie en
particulier infectieuse ou tumorale
Exemple de diagnostic facile
Ê Homme 30 ans.
Ê Lombalgies inflammatoires plus sciatalgies inflammatoires tronquées
bilatérales
Ê Amélioration très nette sous AINS
Ê Psoriasis familial
1. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales
et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale
(= 1 point)
3. Douleurs fessières à bascule
(= 2 points)
. Présence de l’antigène HLA 27 ou antécédents familiaux de
pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis,
d’entérocolopathie chronique
( = 2 points)
. Amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide
(48 h) des douleurs à leur arrêt
(= 2 points)
Exemple plus difficile
Ê
Ê
Ê
Ê
Femme 22 ans, sportive
Consulte pour talalgies bilatérales matinales
Très sensibles aux AINS
Sœur = psoriasis
5. Talalgie ou autre enthésopathie
(= 2 points)
. Présence de l’antigène HLA 27 ou antécédents familiaux de
pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis,
d’entérocolopathie chronique
( = 2 points)
. Amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou rechute rapide
(48 h) des douleurs à leur arrêt
(= 2 points)
Techniques et moyens
diagnostiques
Difficultés: 3 niveaux
Bien analyser le motif de la consultation
L ’identifier comme un item de SpA
éventuelle et donc rechercher les autres
Bien rechercher les autres items
Difficultés
1. Bien analyser le motif de la
consultation (première consultation)
Ê Signes cliniques ou histoire clinique
1. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales
et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale (= 1 point)
2. Oligoarthrite asymétrique (= 2 points)
3. Douleurs fessières uni ou bilatérales (= 1 point)
ou Douleurs fessières à bascule (= 2 points)
4. Doigt ou orteil en saucisse (= 2 points)
5. Talalgie ou autre enthésopathie (= 2 points)
6. Iritis (= 2 points)
7. Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d’un mois
avant le début de l’arthrite (= 1 point)
8. Diarrhée moins d’un mois avant le début d'une arthrite (= 1 point)
9. Présence ou antécédent de psoriasis et/ou de balanite
et/ou d’entérocolopathie chronique (= 2 points)
Ê Signes cliniques ou histoire clinique
1. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales
et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale (= 1 point)
2. Oligoarthrite asymétrique (= 2 points)
3. Douleurs fessières uni ou bilatérales (= 1 point)
ou Douleurs fessières à bascule (= 2 points)
4. Doigt ou orteil en saucisse (= 2 points)
5. Talalgie ou autre enthésopathie (= 2 points)
6. Iritis (= 2 points)
7. Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d’un mois
avant le début de l’arthrite (= 1 point)
8. Diarrhée moins d’un mois avant le début d'une arthrite (= 1 point)
9. Présence ou antécédent de psoriasis et/ou de balanite
et/ou d’entérocolopathie chronique (= 2 points)
Ê Signes cliniques ou histoire clinique
1. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales
et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale (= 1 point)
2. Oligoarthrite asymétrique (= 2 points)
3. Douleurs fessières uni ou bilatérales (= 1 point)
ou Douleurs fessières à bascule (= 2 points)
4. Doigt ou orteil en saucisse (= 2 points)
5. Talalgie ou autre enthésopathie (= 2 points)
6. Iritis (= 2 points)
7. Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d’un mois
avant le début de l’arthrite (= 1 point)
8. Diarrhée moins d’un mois avant le début d'une arthrite (= 1 point)
9. Présence ou antécédent de psoriasis et/ou de balanite
et/ou d’entérocolopathie chronique (= 2 points)
Difficultés
2. Identifier ce motif de consultation
comme étant possiblement un item
de SpA, et donc rechercher les
autres items
Difficultés
3. Bien rechercher les autres items
Ê Signes cliniques ou histoire clinique
1. Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales
et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale (= 1 point)
2. Oligoarthrite asymétrique (= 2 points)
3. Douleurs fessières uni ou bilatérales (= 1 point)
ou Douleurs fessières à bascule (= 2 points)
4. Doigt ou orteil en saucisse (= 2 points)
5. Talalgie ou autre enthésopathie (= 2 points)
6. Iritis (= 2 points)
7. Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d’un mois
avant le début de l’arthrite (= 1 point)
8. Diarrhée moins d’un mois avant le début d'une arthrite (= 1 point)
9. Présence ou antécédent de psoriasis et/ou de balanite
et/ou d’entérocolopathie chronique (= 2 points)
Ê
Signes radiologiques
Sacro-iliite radiologique ≥ stade 2 si bilatérale
ou ≥ stade 3 si unilatérale (= 3 points)
Ê Terrain génétique
Présence de l’antigène HLA B27 ou antécédents familiaux de
pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis,
d’entérocolopathie chronique ( = 2 points)
Ê Sensibilité au traitement
Amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou
rechute rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt (= 2 points)
Ê
Signes radiologiques
Sacro-iliite radiologique ≥ stade 2 si bilatérale
ou ≥ stade 3 si unilatérale (= 3 points)
Ê Terrain génétique
Présence de l’antigène HLA 27 ou antécédents familiaux de
pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis,
d’entérocolopathie chronique ( = 2 points)
Ê Sensibilité au traitement
Amélioration en 48 heures des douleurs par AINS et/ou
rechute rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt (= 2 points)
Fin de la première consultation
Après interrogatoire long autour des items
SpA
Examen clinique (confirme les sites
douloureux, recherche éventuel
enraidissement axial débutant, élimine autre
piste)
Et évaluation des items (points!)
Fin de la première consultation
Si plus de 6 points
Le diagnostic est très probable
Les examens complémentaires ont d ’autres
objectifs (conforter le diagnostic, éliminer
« une surprise », bilan lésionnel inaugural,
facteurs pronostics …)
Fin de la première consultation
Si moins de 6 points
(et absence d ’autre
orientation)
- introduire AINS (ou changer ou optimiser)
- radiographie de bassin + sites concernés
- recherche du B27
- VS, CRP
et avis rhumatologique
LE TRAITEMENT
TRAITEMENT
Situation en 2000 :
TRAITEMENT
Situation en 2000 :
– Traitement non médicamenteux
TRAITEMENT
Situation en 2000 :
– Traitement non médicamenteux
– AINS +++
TRAITEMENT
Situation en 2000 :
– Traitement non médicamenteux
– AINS +++
Limites
TRAITEMENT
Situation en 2000 :
– Traitement non médicamenteux
– AINS +++
Limites
–
–
–
Antalgiques, décontracturants
Corticoïdes par voie générale
Traitements locaux
TRAITEMENT
Situation en 2000 :
– Traitement non médicamenteux
– AINS +++
Limites
–
–
–
–
Antalgiques, décontracturants
Corticoïdes
Traitements locaux
Traitements « de fond »
Salazopyrine
TRAITEMENT
Situation en 2000 :
– Traitement non médicamenteux
– AINS +++
Limites
–
–
–
–
Antalgiques, décontracturants
Corticoïdes
Traitements locaux
Traitements « de fond »
Salazopyrine
– Limites
TRAITEMENT
Situation en 2000 :
– Traitement non médicamenteux
– AINS +++
Limites
–
–
–
–
Antalgiques, décontracturants
Corticoïdes
Traitements locaux
Traitements « de fond »
Salazopyrine
– Limites
Méthotrexate
Autres
Les anti-TNF
Rémicade
Ac monoclonal chimérique
Perfusion
Enbrel
Protéine de fusion : récepteur soluble
Sous-cutané
Humira
Ac monoclonal humain
Sous-cutané
Les anti-TNF : Un peu
d ’Histoire
Années 90
– Développement des anti-TNFα dans la PR et
la maladie de Crohn
Preuve d’une efficacité d’un traitement anti-TNFα
(infliximab) :
– Sur des arthrites
– Sur l’inflammation intestinale (lien avec les SpA)
UN PEU D’HISTOIRE
Eléments décisifs pour les SpA
– Expression du TNFα dans les SI de SA.
– Augmentation des taux sériques du TNFα
dans la SA.
– Efficacité apparente sur les symptômes
rhumatologiques des patients MdC +++
1er essai : Brandt et al, 2000.
UN PEU D’HISTOIRE
1er essai : Brandt et al, 2000.
Résultats spectaculaires chez 10 patients
nombreux autres essais
ANTI-TNFα : LES ESSAIS
Publiés
SA : en ouvert
contrôlé
SpA : en ouvert
contrôlé
Rhum pso : en ouvert
contrôlé
Suivi (>3 perfusions)
Infliximab
4
1
3
1
4
0
3
1 an
Etanercept
0
3
3
0
1
2
-
ANTI-TNFα : LES ESSAIS
Quelques résultats
Outils de mesure
Activité de la maladie
ACTIVITE
BASDAI
(Bath
Ankylosing
Spondylitis
Disease
Activity
Index)
Critères ASAS de réponse
¾
Un patient est considéré comme étant
en réponse s’il a :
- une amélioration d’au moins 20 % et une amélioration en valeur
absolue d’au moins 10 sur une échelle de 0 à 100 dans au moins
3 des domaines suivants :
1. douleur
2. appréciation globale de l’activité de la maladie par le malade
3. état fonctionnel (BASFI)
4. inflammation
- et une absence de détérioration (supérieure à 20 % et supérieure à
10 en valeur absolue sur une échelle de 0 à 100)
dans le 4e domaine restant.
SpA et infliximab : Essais contrôlés
Étude pivotale infliximab :
Braun
Étude contrôlée infliximab : Van den Bosch
SpA et étanercept : Essais
contrôlés
Étude pivotale étanercept :
Gorman
Les anti-TNF : au total
Contrôle fréquent et net des
symptômes (douleur et RM) chez des
patients « réfractaires »
Amélioration de la qualité de vie
Amélioration des mesures de
mobilité
Les anti-TNF, pour quels
patients?
Pour les patients gardant une forme active
malgré un traitement conventionnel bien
conduit
Patient : quelle maladie? quelle forme?
Forme active : définition?
Bon traitement conventionnel : définition?
Les recommandations ASAS
Spondylarthrite ankylosante
Actives
- BASDAI > 40
- avis expert :
. Clinique
. VS
. Progression radiologique
. Imagerie : IRM, autre…
Malgré traitement conventionnel (forme
périphérique):
- au moins 2 AINS, à dose maximale
- au moins 3 mois (si toléré)
- au moins 2 infiltrations
- et SZP, au moins 4 mois à 3g/j (si possible)
Au total : proposition de stratégie
thérapeutique globale simplifiée
¾ « Prise en charge globale»
+
AINS
La prise en charge globale
¾ Education
- diagnostic
- pronostic
- stratégie thérapeutique
¾ Abord multidisciplinaire
- paramédical
- médical
Proposition de stratégie thérapeutique
globale simplifiée
Forme axiale
¾ « Prise en charge globale»
+
AINS
¾ puis : Anti-TNFα
Proposition de stratégie thérapeutique
globale simplifiée
Forme périphérique
¾ «Prise en charge globale»
+
AINS
¾ + SZP + infiltrations
¾ puis : Anti-TNFα
Rôles du MG
Rôles du MG
En amont : y penser
Participer à la préparation patient
– Dépistage CI
– Éducation
Surveiller +++
Dépistage CI – Education
Blocage du TNF
Augmentation du risque d’infection
– A pyogène (et évolution)
– Tuberculeuse
– Opportuniste
Éliminer : Foyer infectieux profond
Contact BK ancien
Diabète non contrôlé
Dépistage CI – Education
Augmentation du risque d’infection
– A pyogène (et évolution)
– Tuberculeuse
– Opportuniste
Éduquer :
–
–
–
Consulter si fièvre
Autres symptôme nouveau
Éducation aussi vis-à-vis contraception
Surveiller
Poids
Ganglions
Peau
Points d’appel
Traiter vite les infections « banales »
Orienter les autres
Autres effets secondaires
Allergies
Céphalées
Auto immunité
Émergence affection démyélinisante
Augmentation du risque de lymphome ???
Le Suivi : efficacité
EVA douleur rachis:
- la nuit
- globale
AGP
BASFI
BASDAI (dl + raideur et fatigue)
Mesures : AT, Schober, OM, DDS latérale, L3mur
mur
Arthrites (44), score d ’enthésites
VS, CRP
Recommandations ASAS
ARD sept 2003
Evaluation de la réponse
S6 à S12
BASDAI
- 50 % ou - 2
CONCLUSIONS
SpA réfractaires : avancée
considérable avec les anti-TNFα
Limites et questions:
. AMM?
. Définition « réfractaires »
. Schéma de retraitement
. Effets secondaires (durée)
. Effets structuraux