Les carcinomes de l`ovaire
Transcription
Les carcinomes de l`ovaire
Les carcinomes de l’ovaire Epidémiologie des cancers ovariens Pr Vinatier / D r M u b i a y i Incidence du cancer de l ’ovaire Norvège 15,3 13,9 USA LA France,Doubs 1/4 des cancers gynécologiques 47 % des décès 9 5,4 Espagne Kowait « T h e silent lady killer » 3,3 0 4500 nouveaux cas /an en France dont 245 dans la Région Nord-Pas de Calais. 3500 décès pour 4500 cas Col utérin : 1000 décès pour 3400 cas Sein : 11000 décès pour 41000 cas 16 PIC entre 60 et 70 ans Stabilité de la mortalité par cancer de l’ovaire Antécédents gynécologiques • Parité • Hormones endogénes • Hormones exogénes Théorie du « déséquilibre hormonal » E lév a t i o n d e s g o n a d o t r o p h i n e s - age du cancer ? E lév a t i o n d e s a n d r o g è n e s - PCO: d e s androg é nes - contraception orale: d e s a n d r o g èn e s Rô le protecteur des progesté rones - g r o s s e s s e : ? x 1 0 d e l a p r o g e s t ér o n e c i r c u l a n t e - c o n t r a c e p t i o n p r o g e s t a t i v e c o n s e r v e l ’e f f e t p r o t e c t e u r - ré cepteurs à la progesterone A u g m e n t a t i o n d u r i s q u e a v e c l ’infertilité - r o l e c o n f o n d a n t d e s mé d i c a m e n t s utilisé s O R 4 t u m e u r s borderline OR 2.8 tumeurs invasives - i n f e c t i o n s pelviennes ? - e n d o m é triose ? P r o t e c t i o n a p r è s hysté rectomie et ligature des t r o m p e s Théorie de l’ «ovulation incessante » Protection par les CO • Toutes les variétés histologiques • Nullipare et multipare • Toutes les races • Quelque soit l’age de la ménopause • Quelque soit l’age de la prise Influence des THS Rodriguez Jama 2001 • Une étude multicentrique – prospective • American Cancer Society • Risque X 2 si 10 ans ou + d’utilisation d’oestrogènes ou O et P séquentielle • Meilleure protection des CO progestatives • Risque maximum si utilisation >10 ans Environnement Rôle d’une inflammation ovarienne • Influence des migrations • Influence des rétinoïdes •Férétinide dans la prévention du cancer du Infection sein ? • Corrélation positive avec la consommation de lactose: • hypergalactosémie : POF – hypogonadisme Exposition au talc et à l’amiante Endométriose • régime riche en galactose chez le rat • grande incidence des intolérances au lactose ? Aspects génétiques Formes familiales Les données La plupart des cancers de l’ovaire sont sporadiques Ø5 à 10 % répondent à une transmission autosomique dominante Risque général : 1/70 femme = 1,4% Si un antécédent direct : 5% Si >=2 antécédents directs : le risque dépend du type d ’anomalie (syndrome ovaire site spécifique, syndrome sein+ovaire, syndrome de Lynch II (côlon, endomètre, ovaire) Adresser pour conseil génétique si: 3 antécédents de cancer du sein ou ovaire dans une branche parentale (paternelle ou maternelle) ou 2 antécédents dont un cancer < 40 Recherche mutation du gène BRCA1-2 (gènes suppresseurs /chromos 17p et 13q) : 75% si ovaire spécifique => risque cumulé d e n é o p l a s m e o v a r i e n: 6 0 - 8 0 % à 7 0 a n s 95% si sein + ovaire => risque cumulé de n é op l a s m e o v a r i e n : 4 0 - 6 0 % à 7 0 a n s a n s o u c a n c e r s e i n b i l a té r a l Ces familles présentent des cancers du sein et de l’ovaire sur plusieurs générations, apparition de en plus plus précoce Quand y penser ? C a n c e r d e l ’ o v a i r e = s i l e n t killer ? Rejeter l ’idée qu’il n ’y a pas de signes précoces: Situations « Faciles » Augmentation de volume de l’abdomen inexpliquée chez patiente ménopausée Douleurs pelviennes localisées Symptômes gynécologiques (pertes liquidiennes) Inconfort abdominal Dyspepsie Troubles digestifs Troubles hormonaux Echographie pelvienne pour autre raison « middle age indigestion » Les symptômes de présentation les plus fréquents du cancer de l’ovaire Symptômes Être suspicieux chez la femme de 40 à 69 ans qui présente des signes digestifs qui ne sont pas étiquetés Situations difficiles +++: Troubles digestifs ou urinaires « trainants » Goff (cancer 2000) : questionnaire - 1725 réponses : 70% signes gastro-intestinaux; 26% signes pelviens ; évoluant > 3 mois dans 70% des cas >= 3 consultations médecins délai du diagnostic 7 mois Fréquence relative Gonflement abdominal Douleur abdominal Dyspepsie ++++ +++ ++ Urgence mictionnelle Modification du poids ++ + O l s o n ( Obstet g y n e c o l 2 0 0 1 ) 168 cancers de l’ovaire versus 251 « contrôles » : 93% des cancers ont au moins 1 symptôme (3 cancers vs 0,8 contrôles) Sensation de gonflement ou de pression abdominale permanente Diarrhée++> constipation, impériosités mictionnelles permanentes Troubles respiratoires (épanchement pleural) Altération inexpliquée de l’état général amen clinique Q u ’ a t t e n d r eE x d e l’examen clinique ? Situations très difficiles: Découverte d’une hypercalcémie (c a r c i n o m e à p e t i t e s c e l l u l e s , c a r . à cellules claires) Thromboses veineuses sans contexte favorisant (syndrome de Trousseau) Forme débutante : 30% masse ovarienne +/- séparée de l ’utérus Forme avancée 70% Quel bilan demander ? Examen abdominal : Ascite, nodule ombilical (sœur Joseph), masse abdominale (tumeur ovarienne, épiploon) Examen gynécologique : col sain, utérus normal parfois dévié par masse latérou t ? , m o b i l e o u f i x é e? TR : nodule dans le Douglas ?, paramètres bloqués ? Examen général : adénopathies inguinales, sus-claviculaires épanchement pleural, hépato/splénomégalie importance de l’altération de l’état général (cachexie ovarienne) Un peu d’imagerie … formes précoces Invasive Biologie: NF, iono, TP TCA, marqueurs tumoraux Imagerie: Echographie pelvienne et endovaginale ++ : « débrouillage » masse annexielle kystique parois épaisses,cloisons, végétations intra+/-extra kystiques Doppler couleur : hypervascularisation pariétale à bas débit masses solides ou mixtes toujours suspecte Scanner abdomino-pelvien (ou IRM) complète une échographie suspecte masse, extension intra-abdominale , ascite, carcinose Mais l’imagerie n’apporte aucune certitude diagnostique Radio de thorax : épanchement (>> métastases) / mammographie Formes avancées frontière Quels marqueurs tumoraux demander ? C A 1 2 5 ( n o r m a l e < 35 UI/ml) Elevé dans 80% des cas de tumeurs épithéliales 1/2 des stades I ont un CA 125 élevé contre 70-80% des stades avancés Autres Faux positifs +++ : kystes bénins, endométriose, menstruations, grossesse, cancers ou ascite néoplasique Dépistage : pas d’intérêt si isolé d ’autre origine Surveillance de l ’évolution +++ ACE élevé dans 35-65% des tumeurs épithéliales (stades avancés) CA 19.9 élevé dans 17-35% de cas : tumeurs mucineuses Sensibles mais peu spécifiques +++ Re-élévation du CA 125 précède de 3 mois environ les signes cliniques Comment expliquer à la patiente la suite de la prise en charge ? Gêne abdominale, respiratoire: faire ponction évacuatrice Autres marqueurs plus spécifiques AFP (composante vitelline) et béta HCG (composante choriocarcinomateuse ) chez la femme jeune : tumeurs germinales Inhibine B = tumeur de la granulosa Une exploration chirurgicale est indispensable, dans les meilleurs délais et idéalement en milieu spécialisé Le type d’abord varie selon le contexte : Lésion de petite taille : coelioscopie 1ère habituellement +/- laparotomie Si masse volumineuse / symptomatique : laparotomie médiane d’emblée La suite dépend des résultats histo-pathologiques extemporanés ou définitifs Il s’agit d’une lésion épithéliale frontière (borderline) ? La « s t a d i f i c a t i o n » e s t p é r i t o n é a l e : g r a n d é p i p l o o n , b i o p s i e s La kystectomie ovarienne est un geste insuffisant (sauf si ovaire unique + femme désirant grossesse) : 15-20% de rechutes => reprise chirurgicale L’hystérectomie totale + annexectomie bilatérale est le geste de base de la patiente sans désir de grossesse Un traitement conservateur de la fertilité chez les femmes jeunes souvent possible (annexectomie isolée) péritonéales, appendicectomie si lésion mucineuse (ablation des sites de récidives) Lésions de bon pronostic : 70 à 80 % tous stades 90-100% stade I (les plus fréquents) Pronostic lié à : présence d’implants invasifs : chimio souvent proposée F o r m e micropapillaire : chimiorésisitante , risque de rechute +++ Il s’agit d’une lésion épithéliale invasive ? La chirurgie doit enlever toutes les lésions visibles idéalement avant la chimiothérapie Tumeur apparemment limitée à l’ovaire Reprise chirurgicale pour stadification vraie péritonéale et rétropéritonéale Possibilité de préservation de la fertilité si femme jeune désirant grossesse (à discuter) T u m e u r é t e n d u e : 2 situations La lésion paraît opérable complètement sans induire de complications fonctionnelles majeures : laparotomie La lésion ne paraît pas enlevable c o m p l è t e m e n t e t o u la patiente ne pourrait le supporter : chimiothérapie première et chirurgie à 3 cures (intervallaire) ou à 6 l a c l a s s i f i c a t i o n F I G O (h i s t o p o s t o p ) Forme précoce : pourquoi restadifier ? Stade I : limité aux ovaires IA : un ovaire sans ascite, sans végétation exokystique, capsule intacte IB : deux ovaires sans ascite, sans végétation exokystique, capsule intacte IC : IA ou IB avec ascite ou cytologie +, végétation ou capsule rompue Stades apparemment limités à l’ovaire (stade I) : Stadification => > 1/3 stade>I, visualisation ou palpation pas assez efficace Stade II : limité au pelvis IIA : atteinte de l ’utérus ou des trompes, sans ascite +. IIB : atteinte de la vessie ou du rectum, sans ascite +. IIC : IIA ou IIB avec ascite ou cytologie +, végétations ou capsule rompue Intérêt pronostique et thérapeutique Intérêt d’une chimiothérapie si stade > I Evite une chimiothérapie si stade IA(B) grade 1 (2) Stade III : étendu à la cavité abdominale ou aux ganglions IIIA : Extension microscopique du péritoine ou épiploon, NIIIB : Implants péritonéaux <= 2cm, NIIIC : Implants péritonéaux > 2 cm et/ou N+ pelviens, paraaortiques o u inguinaux Positivité des différents gestes : Cytologie 19% Prélèvements péritonéaux : 8% Omentectomie 10% Ganglions: 14% (pelviens, aortiques ou les 2) Stade IV : métastase parenchymateuse, épanchement pleural + Forme avancée : chirurgie étendue et « lourde » : des options ? Stades avancés (III-IV pleural) But : 0 résidu en fin d’intervention Laparoscopie ouverte première 5-6h d’intervention P e r t e s 1 0 0 0 - ? C c, h o s p i t a l i s a t i o n : 8 - 1 5 j Morbidité : 25% : hémorragies, fistules, tr transit Stomie digestive temporaire possible => expliquer Enlevable en totalité Toujours possible ? : 30-90% des cas (70% en moyenne) : dépend de l’«expertise » du chirurgien Douteux Laparotomie immédiate Mini-laparotomie immédiate Toujours souhaitable ? Chimiothérapie néoadjuvante : cytoréduction chimique avant chirurgie effectuée à 3 cures (intervallaire) puis terminer la chimio à 6 cures 90% : 0 résidus, morbidité plus faible Essai en cours : chirurgie max d’emblée vs chirurgie intervallaire La chirurgie des formes avancées : l’ annexectomie 3 4 1 5 7 6 Pas de laparotomie x-pub* Biopsies multiples Site implantable Chimio 1ère ligne immédiate Exploration manuelle Exérèse maximale Chimio 1ère ligne adjuvante * mais laparotomie à cheval sur l'ombilic si geste palliatif ou symptomatique indiqué Bilan clinique, scanner, CA125 Réponse Exérèse maximale seconde Stabilisation 0?/Tamoxifène?/ chim 2ème ligne? Progression Chimio 2 ème ligne La chirurgie des formes avancées : les péritonectomies é t e n d u e s d e Griffiths radicale de Hudson 2 Non enlevable en totalité Les suites opératoires Normales : TT préventif phlébites / fraxiparine 8 j Soins de stomie éventuelle Soutien antalgique, psychologique, nutritionnel THS si a n n e x e c t o m i e bilatérale Reprise des rapports sexuels : 1 mois Les complications postopératoires courantes Précoces Douleurs scapulaires ou épigastriques augmentées par la respiration : pneumopéritoine Problèmes de cicatrice : réadresser si infection sévère Oedèmes/ ecchymoses sur orifices de coelioscopie Léger gonflement abdominal : normal douleurs +/- fièvre; augmentation de volume de l’abdomen ; douleurs lombaires unilatérales NF VS échographie : lymphocèle (fréquent) ?, complications urinaires ? Symptomatique = réadresser Troubles digestifs : syndrome occlusif, péritonéal : réadresser Quelle chimiothérapie initiale (première ligne) ? Tardives : lymphoedème : doppler veineux puis kiné, bas de contention Eventration : traitée > 6-12 mois P r o b l è m e s d e stomie (infirmière stomathérapeute ) Nodule sur cicatrice de trocart : implant ? => biopsie Asthénie souvent prolongée Que faire devant : une neutropénie fébrile ? Actuellement : Carboplatine –Taxol 1 cure = 1 jour => en hôpital de jour Intercure : 21 jours 6 cures de principe -> 9 cures parfois 60-80% de réponse Effets secondaires courants +++ Nausées vomissements précoces: sétrons Alopécie constante : réversible Neutropénie : nadir de J10-J14 Neuropathie périphérique lentement réversible Arthralgies myalgies 2 à 3 jours plus tard Que faire si paresthésies ? Neutropénie = PNN <500/mm3 fébrile = T°>38.5 ou >38 à 6h d ’intervalle Contre-indications à une prise en charge ambulatoire: Pas grand chose….. choc, impossibilité de la voie orale, agranulocytose(<100 PNN/mm3) Réduction de dose Sinon : Oflocet 200mgx2/j p d 7 j A u g m e n t i n 1gx3/j p d 7 j Réévaluation à 72h Les autres tumeurs ? Y a t il une place pour la radiothérapie ? T g e r m i n a l e s : d y s g e r m i n o m e s, t é r a t o i m e Rares, femmes très jeunes Traitement conservateur de la fertilité même si avancé Utilisée naguère : Externe ou en IP (Phosphore 32) Efficacité dans les stades précoces mais complications +++ Chimiothérapie si stade > IA => stadification T des cordons sexuels : granulosa Rares femmes plus âgée Secrètent oestrogènes (progestérone) Indiquée pour stériliser un résidu localisé non extirpable TT antalgique d’une métastase osseuse Et après Malignité lente Chirurgie, chimio PEB peu efficace Inhibine B Comment surveiller ? Cliniquement Signes fonctionnels ? Palpation abdominale, cicatrice et or herniaires Touchers pelviens (TV/ TR +++) La surveillance La récidive Biologie Marqueurs tumoraux : attention +++ Eviter la « marqueur mania » ! Savoir que faire ou dire si résultats anormaux ! Imagerie Echographie si TT conservateur ++ Ailleurs : que si signes cliniques ou biologiques (scanner / TEP..) Rythme: dépend du risque / 3mois pour f invasive ; / 6 mois pour frontière Surveillances particulières ? Quelle prise en charge en cas de récidive ? Les traitements conservateurs Surveiller l’absence de récidive sur l’ovaire resté (femme jeune) Dépend de sa date de diagnostic / fin Pas de désir de grossesse : Pilule oestroprogestative < 6 mois = persistance évolutive fortement dosée Kyste = suspect du 1er Traitement C h i m i o t h é r a p i e d e 2 è m e ligne Arrêter si désir de grossesse ; à distance > 2 ans Grossesse autorisée après délai raisonnable ( à négocier) 6-12 mois = récidive précoce Reprendre platine Si exérèse complète : THS autorisé : oestrogènes seuls sauf CI mammaire/ métabolique > 12 mois = récidive tardive Envisager reprise chirurgicale +/- platine Les tumeurs surexprimant un marqueur spécifique Germinales avec AFP ou B HCG : Très chimiosensibles Granulosa a v e c inhibine B : TDM chirurgie Des symptômes et de l’état général de la patiente Qu’attendre des traitements de 2ème ligne ? Les produits : H y c a m t i n (t o p o t é c a n ) Sur 5 jours, t o x digestive, hémato C a e l y x (d o x o r u b i c i n e l i p o s o m a l e ) Sur 1 jour : syndrome main pied Gemzar ( gemcitabine ) Bien toléré V é p é s i d e (e t o p o s i d e) H e x a s t a t (h e x a m é t h y l m é l a m i n e ) E l o x a t i n e (o x a l i p l a t i n e ) N o l v a d e x ( tamoxifène ) Bien toléré, t o x thromboembolique 15-20 % de réponses Quels sont les résultats ? Invasif P a s d e s t a n d a r d : Discuter efficacité / toxicité Évaluation de la réponse à 2-3 cures (clinique, CA, TDM) : arrêt si 0 réponse ou aggravation Frontière Stade I : 70-90% 98% Stade II : 40-60% 80% Stade III : Stade IV 15% : Globale : 50% < 10% 30% 83% Globale 30% de survie à 5 ans : en amélioration depuis 10 ans Quelle prise en charge pour les tumeurs non épithéliales ? Quelle prise en charge pour les tumeurs de trompe ? Dysgerminome / tératome immature Tumeurs très chimiosensibles et lymphophiles de bon pronostic si bien traitées Femme jeune => TT conservateur de la fertilité même si stade avancé Chimiothérapie PEB : 3 cures 5 jour, alopécie, ototoxicité, tr neurologiques, rénaux ( p l a t i n e ) , f i b r o s e p u l m o n a i r e ( b l é o m y c i n e) , l e u c é m i e t a r d i v e (é t o p o s i d e ) La chimiothérapie peut être évitée si stade IA Patiente plus a g é e s T découverte à stade plus précoce douleurs pelviennes unilatérales (triade symptomatique douleur, évacuation d’une hydrorrhée, masse latéro utérine) Hydrosalpinx échographique Traitement comme pour les tumeurs épithéliales de l’ovaire Pronostic un peu meilleur que l’ovaire Conclusions Tumeurs rares mais très graves Peu accessibles à un dépistage de masse actuellement Ecoute des symptômes gynécologiques ou digestifs anormaux et rebelles Echographie éventuellement répétée au moindre doute => découverte de formes plus précoces => curables