l`episiotomie - Dematice.org

L’EPISIOTOMIE
PUBLIC CIBLE
 Lés étudiants 4ème année médecine
 Les internes
 Les élèves sage femme
 Les résidents en gynécologie
obstétrique en
formation
LES OBJECTIFS
1. Définir une épisiotomie
2. Reconnaître les indications de l’épisiotomie
3.
Enumérer les inconvénients de l’épisiotomie
4. Connaître les principes de réalisation d’une
épisiotomie
5. Connaître les principes de réparation d’une
épisiotomie
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I- DEFINITION.
L'épisiotomie est une incision chirurgicale de sécurité du périnée
que l'obstétricien pratique au cours de l'accouchement afin de
faciliter l’expulsion et éviter des déchirures intempestives parfois
invalidantes. Elle consiste à sectionner la muqueuse vaginale, les
muscles périnéaux et la peau.
II-LES INDICATIONS
L’épisiotomie n’est pas une intervention systématique car elle
doit répondre à des indications précises :
• Prévention des déchirures périnéales complètes :
• étroitesse de la vulve,
• périnée long ou court
• périnée fragile et infectée
• périnée oedématié
• Prévention des troubles périnéaux
•
Souffrance fœtale. Prématuré (discutable)
• Manœuvres obstétricales et extraction instrumentale.
•
Accouchement dystocique: siège, gémellaire, face, variété
postérieure, dystocie des épaules.
III- LES INCONVENIENTS
Les inconvénients de l’épisiotomie sont :
• N'évite pas toujours les déchirures du périnée
• Risque de saignement si elle est faite tôt sur un périnée non
distendue
•
Risque de cicatrisation inesthétique
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•
Risque de douleur de la cicatrice et dysparéunie
IV- TECHNIQUE DE REALISATION
La réalisation d’une épisiotomie doit obéir à certaines règles
 L’épisiotomie intéresse la peau, la muqueuse vaginale les
muscles superficiels du périnée et tout le faisceau pubo-rectal
 Elle doit être réalisée sur un périnée amplié. Nous
recommandons l’épisiotomie médio-latérale. Pas
d'épisiotomie médiane (en direction de l'anus).
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 Pour un droitier, elle est réalisée à droite de la patiente, ni trop
généreuse ni trop timide.
 Elle peut être faite sous simple anesthésie locale
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 L’index et le médius de la main gauche sont introduits entre le
périnée et la présentation afin de protéger cette dernière et
guider les ciseaux
 Les ciseaux sont placés ouverts de part et d’autre du périnée
et appuient en arrière sur le périnée. Le premier coup
sectionne le vagin sur 3-4 cm selon une incision qui part de la
fourchette et qui se dirige à 45 ° en arrière. Un 2ème coup est
nécessaire afin de sectionner le faisceau du pubo-rectal.
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REMARQUE Le début de l’incision doit être médian pour préserver
le canal de la glande de bartholin
L’épisiotomie précoce
•
Elle peut être indiquée en cas de
 Forceps
 présentation du siège
 souffrance fœtale aigue
•
Il s’agit d’une Incision quasi horizontale (éviter la section du
sphincter anal)
• Il faut accrocher le pubo-rectal par deux doigts intravaginaux, rendant possible le 2ème coup de ciseaux
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Après une 1ère épisiotomie, l’épisiotomie est-elle toujours
indiquée ?
Pour un deuxième accouchement, l'obstétricien décidera si une
épisiotomie s'impose ou pas
• Dans l'affirmative, elle est pratiquée le plus souvent sur la
cicatrice de la première
• éviter plusieurs cicatrices
• réparer la première si cette dernière présente des
défauts.
• Mais parfois, une deuxième épisiotomie n'est pas
nécessaire
V- COMMENT SUTURER UNE EPISIOTOMIE ?
V.1 Matériels nécessaires
 Une boite d’instruments stériles comportant
 Une pince à griffe 18 cm
 Une porte aiguille Doyen de 18 cm
 Une paire de ciseaux droits de 18 cm
 1 pince Kocher de 18 cm
 Une paire de valves vaginales
 Un champ troué stérile
 Des compresses stériles
 Des gants stériles
 Une seringue de 20 ml
 Un flacon de xylocaïne à 2 %
 Des fils de sutures
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V.2 Les préparatifs
• L’épisiotomie doit être réparée sans délai après la délivrance
pour minimiser les pertes de sang
• Il faut d’abord s’assurer de l’intégrité de l’utérus, du col et
rechercher des lésions vulvo-vaginales (examen sous valve si
nécessaire).
• Si une révision utérine est indiquée, elle doit être faite avant la
réparation.
• Il s’agit de la réparation d’une plaie chirurgicale imposant une
exposition parfaite, un matériel adapté et une technique bien
maîtrisée
V.3 Installation :
Après accouchement, la parturiente doit être mise en position
gynécologique, sous un bon éclairage.
Il faut faire :
 Toilette périnéale avec un antiseptique
 Changer les draps
 Désinfection de l’épisiotomie par de la bétadine
 Placer un champ troué stérile
 Exploration vulvovaginale et périnéale
 Identifier l’angle muqueux
V.4 Anesthésie:
•
Souvent c'est une anesthésie locale: on infiltre la sous peau,
la jonction hyménéale et le plan musculaire
• Péridurale, si elle est déjà faite durant l’accouchement
• Anesthésie générale: s’il y a des difficultés de réparation
– Femme agitée
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–
Lésions profondes
V.5 Technique classique de suture :
La suture doit être effectué en 3 plans successifs
–
La muqueuse vaginale en utilisant un fil à résorption rapide
(exemple du vicryl 1)
–
Les muscles du périnée en utilisant un fil à résorption rapide
(exemple du vicryl 1)
–
La peau en utilisant un fil non résorbable
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Premier temps : Plan vaginal
• La réparation se fait par un surjet passé au fil à résorption
rapide
•
L’important est de suturer parfaitement l’angle supérieur qui
doit être bien exposé
•
On peut s’aider d’un tampon vaginal (compresses stériles) s’il
y a des saignements gênant
• Ne pas hésiter à utiliser une valve vaginale pour bien exposer
l’angle
• Les points sont larges prenant bien la sous muqueuse
•
On arrête le surjet au niveau des berges hyménaux
10
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Deuxième temps : Plan musculaire
•
Il se fait en un ou deux plans
•
En utilisant des Points séparés au fil résorbable
• Le premier point est placé au dessous du plan vaginal
•
Après la suture, un toucher rectal s’assure de l’absence de
points trans-fixants
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Troisième temps Plan cutané
La suture doit être faite par des points séparés de bas en haut, en
utilisant des points de Blair Donatti. On utilise des fils non
résorbables 2/0 ou 3/0
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V.6- SUTURE EN UN SEUL FIL
Cette technique utilise un fil résorbable rapide 2/0
 Elle débute par un surjet vaginal débutant au niveau de
l’angle
 Puis un surjet sur le plan musculaire
 Enfin, un point inversant à l’extrémité cutanée permet de
débuter un surjet intra dermique qui s’achèvera à la
fourchette
VI CE QU’IL FAUT FAIRE APRES LA SUTURE
Une fois la réparation de l’épisiotomie a été faite, il faut :
• Vérifier si la symétrie de la suture a été bien respectée
• Vérifier l’absence d’hématome périnéal
•
Faire un toucher vaginal systématique pour :
• Retirer un éventuel tampon
• S’assurer qu’il n’y a pas de points lâchés
•
Faire un toucher rectal systématique pour vérifier l’absence de
points transfixants le rectum
•
Retirer les gants après le toucher rectal
•
Faire une toilette à la bétadine
•
Mettre une garniture sec sur la cicatrice
•
Fournir des conseils hygiéniques à la femme pour une bonne
cicatrisation
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VII COMPLICATIONS
La réalisation de l’épisiotomie ainsi que sa réparation une fois on
respecte les règles sus citées se passent sans problèmes,
cependant, dans de rares cas des complications peuvent survenir :
 Immédiates
 Hémorragie
 Déchirures périnéales
 Post partum
 Hématome
 Douleurs et œdème
 Infection et désunion
 A distance
 Douleurs périnéales et dyspareunie
 Complications rares (kyste, fistule rectale ou anale…)
Évaluation
L'épisiotomie consiste à:
A. Sectionner la muqueuse vaginale seule
B. Sectionner la muqueuse vaginale et les muscles périnéaux
C. Sectionner la peau et la muqueuse vaginale
D. Sectionner la peau, la muqueuse vaginale et les muscles
périnéaux
E. Sectionner la peau, la muqueuse vaginale, les muscles
périnéaux et le sphincter anal
Réponse D
L'épisiotomie est indiquée de principe en cas de:
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A. Grande multipare
B. Étroitesse du vagin
C. Accouchement d'un siège
D. Accouchement par forceps
E. Chez la femme diabétique
Réponse: B-C-D
Parmi les complications de l’épisiotomie on retient:
A. L’hématome
B. La dysparéunie
C. Les fistules recto vaginales
D. Les algies pelviennes
E. Les métrorragies
Réponse: A-B-C
Les impératifs lors de la réparation de l’épisiotomie sont:
A. Elle doit être réalisé avant la délivrance
B. Elle doit être réalisée en trois plans
C. L’anesthésie locale peut suffire pour la réparation
D. La symétrie doit être respectée
E. Le toucher rectal doit être systématique
Réponse: B-C-D-E
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