Easy Travel - American Express

ASSURANCE
VOYAGES
DEMANDE DE SOUSCRIPTION
Easy Travel
A souscrire au plus tard 48h après la date d’achat du voyage
A retourner à American Express – Service Assurances – 4, rue Louis Blériot 92500 Rueil Malmaison
Oui, je souhaite bénéficier du contrat « Easy Travel » d’American Express et choisis l’option :
Vous :
Votre voyage :
Mon numéro de Carte American Express :
Date d’achat du voyage : …………………………………………
3749……………………………………………………………………………
Nom :…………………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………
Date du départ :…………………………………………………………
Date de retour :…………………………………………………………
Destination :…………………………………………………………………
Code Postal :……………………………………………………………
Ville : …………………………………………………………………………
OPTIONS
L’option – EASY TRAVEL « CONFORT » couvre
A souscrire au plus tard 48h après la date d’achat
Contrat n° 5006348
L’option – EASY TRAVEL « ASSISTANCE » couvre :
Contrat n° 5006349
L’option – EASY TRAVEL « ANNULATION » couvre :
A souscrire au plus tard 48h après la date d’achat
Contrat n° 5006350
GARANTIES
- L’Annulation et Interruption de voyage
- L’Assistance rapatriement médical, assistance
juridique,
- Frais de recherche et de secours,
- Frais médicaux à l’étranger,
- Le retard et perte de bagages enregistrés,
- La Responsabilité Civile
- L’Assistance, rapatriement médical, l’Assistance
juridique,
- Frais de recherche et de secours,
- Frais médicaux à l’étranger,
- Le retard et perte de bagages enregistrés,
- La Responsabilité civile
- L’Annulation et Interruption de voyage,
- Le retard et perte de bagages enregistrés,
- La Responsabilité Civile
PERSONNES ASSUREES
NOM
2/2
PRENOM
Date de naissance
(Age limite : 74 ans)
Easy Travel
MONTANT
du VOYAGE en €
28/11/2008
MONTANT TOTAL DE LA COTISATION D’ASSURANCE :
Indiquez votre cotisation en vous aidant du tableau ci-dessous
€
COTISATION PAR VOYAGE ET PAR ASSURE
OPTIONS
Coût total du voyage
CONFORT
ASSISTANCE
ANNULATION
Jusqu’à 300 €
18 €
10 €
13 €
De 301 € à 700 €
26 €
15 €
19 €
De 701 € à 1 000 €
40 €
25 €
33 €
De 1 001 € à 1 500 €
58 €
39 €
46 €
De 1 501 € à 2 300 €
85 €
57 €
68 €
De 2 301 € à 3 000 €
119 €
79 €
95 €
De 3 001 € à 6 000 €
200 €
135 €
162 €
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au 01 47 77 74 64 du lundi au vendredi, de 9h à 19h et le samedi de 9h à 17h
ou consultez notre site : www.americanexpress.fr/assurances
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Oui, j’autorise American Express Carte-France à débiter mon compte-Carte American Express de
la cotisation d’assurance figurant ci-dessus. Je reconnais avoir pris connaissance du texte des
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ATTENTION : vous serez assuré à compter de la réception par American Express des présentes
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Easy Travel
28/11/2008