Questionnaire médical-assurance maladies graves

Coughlin & associés ltée | C.P. 3518, Succ. C | Ottawa, ON K1Y 4G1 | tél : 613-237-6792 | téléc. : 613-231-2345 | 1-800-216-1107 | www.coughlin.ca/psac-afpc
régime d’assurance maladies graves
Questionnaire médical-assurance
maladies graves
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No. de police CO10367302
RENSEIGNEMENTS SUR LE MEMBRE
(Prière de répondre à toutes les questions à l’encre et de signer et dater le formulaire)
No. d’identification
Prénom, initiale(s), nom
de l’AFPC
No. de
RENSEIGNEMENTS
le formulaire)
Adresse du domicile SUR LE MEMBRE (Prière de répondre à toutes les questions à l’encre et de signer et daterréférence
RENSEIGNEMENTS SUR LE MEMBRE (Prière de répondre à toutes les questions à l’encre et de signer
et dater le formulaire)
No. d’identification
RENSEIGNEMENTS
questions
et
et
le
No. d’identification
Ville initiale(s), nom SUR
Province (Prière
Codeles
postal
RENSEIGNEMENTS
SUR LE
LE MEMBRE
MEMBRE
(Prière de
de répondre
répondre àà toutes
toutes
les
questions àà l’encre
l’encre Courriel
et de
de signer
signer
et dater
dater
le formulaire)
formulaire)
Prénom,
de l’AFPC
Prénom, initiale(s), nom
de
l’AFPC
No.
No. d’identification
d’identification
No. de
Prénom,
de
l’AFPC
Date de
naissance
(T)
No. de
Prénom,
initiale(s),
nom
de
l’AFPC
Téléphdu
oinitiale(s),
nedomicile
(D) nom
Adresse
référence
Adresse du domicile
référence
No.
(AA/MM/JJ)
No. de
de
Homme
Femme
Statut de fumeur
Fumeur
Non-fumeur
Sexe
Adresse
référence
Courriel
Ville
Province
Code postal
Adresse du
du domicile
domicile
référence
Courriel
Ville DU CONJOINT (le cas échéant)
Province
Code postal
NOM
Courriel
Ville
Province
Code
postal
de naissance
Courriel Date
Ville
Province
Code
postal
(T)
Téléphone (D)
Date
de naissance
Date de naissance
(T)
TélPrénom,
éphone (D)
initiale(s), nom
du conjoint
(AA/MM/JJ)
Homme
Femme
Statut
de
fumeur
Fumeur
Non-fumeur
Sexe
Date
(T)
TSexe
(D)
Date de
de naissance
naissance
(AA/MM/JJ)
(T)
Femme
Statut
de fumeur Fumeur
Fumeur
Non-fumeur
TéélSexe
léépphhoonnee Homme
(D)
Homme
Femme
Statut
de
fumeur
Non-fumeur
MEMBRE (AA/MM/JJ)
CONJOINT
QUESTIONNAIRE
SUR
L’ÉTAT
DE
SANTÉ
(AA/MM/JJ)
Homme
Femme
Statut
de
fumeur
Fumeur
Non-fumeur
Sexe
(AA/MM/JJ)
Homme
Femme
Statut
de
fumeur
Fumeur
Non-fumeur
Sexe
Oui
Non
Oui
Non
(Prière
d’indiquer
le
nom
et
la
date
de
naissance
de
votre
plus
jeune
enfant
seulement)
RENSEIGNEMENTS
ENFANTS – LES CAS ÉCHÉANT –
NOM
DU CONJOINT SUR
(le cas LES
échéant)
1) Avez-vous déjà consulté, reçu des traitements ou ressenti des manifestations en ce qui a trait à une affection telle que : Date de naissance
Prénom, initiale(s), nom
de conjoint
l’enfant
du
(a) accident vasculaire
(y compris
ischémique transitoire), crise cardiaque, maladie coronarienne, affection grave
MEMBRE
CONJOINT
QUESTIONNAIRE
SURcérébral
L’ÉTAT
DE accident
SANTÉ
MEMBRE (AA/MM/JJ)
CONJOINT
Sexe desHomme
Femme
valves du cœur,
tellesL’ÉTAT
que sténoseDE
de l’aorte,
ou
type de chirurgie
cardiaque ? Non-fumeur
Statut
detout
fumeur
Fumeur
QUESTIONNAIRE
SUR
SANTÉ
Oui Non
Oui
Non
MEMBRE
CONJOINT
Oui
Non
Oui
Non
QUESTIONNAIRE
SUR
L’ÉTAT
DE
SANTÉ
MEMBRE
CONJOINT
QUESTIONNAIRE
SUR
L’ÉTAT
DE
(b) cancer ou tumeur
bénigne
ou maligne
? SANTÉ
1) Avez-vous déjà consulté, reçu des traitements ou ressenti des manifestations en ce qui a trait à une affection telle que :
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
1) Avez-vous déjà consulté, reçu des traitements ou ressenti des manifestations en ce qui a trait à une affection telle que :
(c) affection grave des yeux ?
(a) accident
vasculaire
cérébral
(y comprisou
accident
ischémique
transitoire),
cardiaque,
maladie
coronarienne,
affection grave
Avez-vous
déjà
consulté,
reçu
des
traitements
ressenti
des
manifestations
encrise
ce
aa trait
à une
affection
telle
Avez-vous
déjà du
consulté,
reçu
des
traitements
ressenti
des type
manifestations
ce qui
quicardiaque,
trait
affection
telle que
que :: affection grave
sclérose
en plaques
ou paralysie
? ou
(a) (d)
accident
vasculaire
cérébral
(y compris
accident
crise
maladie
coronarienne,
des
valves
cœur,
telles
que
sténose
de
l’aorte,
ouischémique
tout
detransitoire),
chirurgieencardiaque
? à une
desaccident
valves du
cœur, telles
que sténose
de l’aorte, ouischémique
tout type detransitoire),
chirurgie cardiaque
?
(a)
vasculaire
cérébral
(y
compris
crise
maladie coronarienne,
affection
grave
(a)(e)
accident
vasculaire
cérébralou
(ymaligne
compris?accident
accident
ischémique
transitoire),
crise cardiaque,
cardiaque,
coronarienne,
affection
grave
touteoumaladie
chronique
ou
progressive
ou troubles
des reins,
des poumons,
du foie, dumaladie
pancréas
ou de la moelle
osseuse
(b)
cancer
tumeur
bénigne
des
valves
du
cœur,
telles
que
sténose
de
l’aorte,
ou
tout
type
de
chirurgie
cardiaque
?
des
valves
du
cœur,
telles
que
sténose
de
l’aorte,
ou
tout
type
de
chirurgie
cardiaque
?
(b) pouvant
cancer ou
tumeur
ou maligne
? ou requérir une transplantation ?
mener
à labénigne
défaillance
d’un organe
(c) affection grave des yeux ?
(b)
cancer
tumeur
(c)
affection
grave
desbénigne
yeuxchroniques
? ou
SIDA,ou
infections
ou ??inexpliquées ?
(b)(f)
cancer
ouVIH,
tumeur
bénigne
ou maligne
maligne
(d) sclérose en plaques ou paralysie ?
(c)
affection
grave
des
yeux
?
(d)
sclérose
en
plaques
ou
paralysie
?
(c) affection grave des yeux ?
5endernières
années,
avez-vous
éprouvé
lesdes
affections
suivantes,
reçuduunfoie,
diagnostic
ou ressenti
symptômes
de
(e)cours
toutedes
maladie
chronique
ou progressive
ou
troubles
reins, des
poumons,
du pancréas
ou de des
la moelle
osseuse
2) Au(d)
ou
paralysie
??
(d) sclérose
sclérose
en plaques
plaques
ou
paralysie
(e)
toute
maladie
chronique
ou affection
progressive
troubles
des
reins,
troubles
médicaux
à une
ou àou
situation
quedes
: poumons,
pouvant
mener
à relatifs
la
défaillance
d’un organe
ouune
requérir
unetelle
transplantation
? du foie, du pancréas ou de la moelle osseuse
pouvant
mener
à la
défaillance
d’un organe ou
ou requérir des
une reins,
transplantation
? du foie, du pancréas ou de la moelle osseuse
(e)
toute
maladie
chronique
ou
progressive
poumons,
(a)
hypertension
artérielle
non
traitée
ou non
contrôlée,
souffle
cardiaque
associé
à une maladie
connue, ou
(e)SIDA,
toute
maladie
chronique
ou
progressive
ou troubles
troubles
reins, des
des
poumons,
du foie,
du pancréas
ou decardiaque
la moelle osseuse
(f)
VIH, infections
chroniques
ou inexpliquées
? desangine,
pouvant
mener
àà associé
la
d’un
organe
ou
transplantation
?? ?
(f)
SIDA,
VIH, infections
chroniques
ou
? une
ECG anormal
au risque
àinexpliquées
l’existence
d’un
événement
cardiaque
pouvant
mener
la défaillance
défaillance
d’unou
organe
ou requérir
requérir
une
transplantation
(f)
VIH,
infections
chroniques
ou
5VIH,
dernières
années,
avez-vous
éprouvécompte
les??affections
reçu
un diagnostic
des symptômes
de
(b)des
diabète,
troubles
digestifs
ou intestinaux,
non tenusuivantes,
de troubles
fonctionnels
telsou
queressenti
le syndrome
du côlon irritable
?
(f) SIDA,
SIDA,
infections
chroniques
ou inexpliquées
inexpliquées
2) Au cours
Au coursmédicaux
des 5 dernières
avez-vous
les affections
reçu un diagnostic ou ressenti des symptômes de
relatifs années,
à une affection
ou àéprouvé
une situation
telle quesuivantes,
:
2) troubles
(c)
hospitalisation
pour
troubles
respiratoires
graves ?telle que :
troubles
médicaux
relatifs
à
une
affection
ou
à
une
situation
Au
des
années,
éprouvé
les
reçu
diagnostic
ou
ressenti
des
de
2)
Au cours
cours
des 55 dernières
dernières
années,
avez-vous
éprouvé
les affections
affections
suivantes,
reçu un
unassocié
diagnostic
ou maladie
ressenti cardiaque
des symptômes
symptômes
deou
(a) hypertension
artérielle
nonavez-vous
traitée ou non
contrôlée,
angine, suivantes,
souffle
cardiaque
à une
connue,
2) troubles
utilisationrelatifs
de
drogues
créant
une
accoutumance,
traitements
ou conseils
médicaux
à la consommation
de drogues
médicaux
ààau
une
affection
àànon
une
situation
telle
::cardiaque
(a) (d)
hypertension
artérielle
non
traitée
angine,
cardiaque
associé relatifs
à une maladie
cardiaque connue,
ou ou
troubles
médicaux
relatifs
une
affection
ou
unecontrôlée,
situation
telle que
quesouffle
ECG
anormal associé
risque
ou à ou
l’existence
d’un événement
?
d’alcool
?
ECG
anormal
associé
au
risque
ou
à
l’existence
d’un
événement
cardiaque
?
(a)
artérielle
non
traitée
ou
contrôlée,
cardiaque
associé
une
cardiaque
connue,
(a) hypertension
hypertension
artérielle
nonou
traitée
ou non
non compte
contrôlée,
angine,
souffle
cardiaque
associé
unelemaladie
maladie
cardiaque
connue,
ou?
(b)
diabète,
troubles
digestifs
intestinaux,
nonangine,
tenu desouffle
troubles
fonctionnels
telsààque
syndrome
du côlon
irritableou
ECG
anormal
associé
au
àà l’existence
d’un
événement
??
(b)
diabète,
troubles
digestifs
ou ou
intestinaux,
compte
tenu couvrir
de cardiaque
troubles
fonctionnels
tels que
lesurprime
syndrome
du côlon irritable ?
ECG
anormal
associé
au risque
risque
ou
l’existence
d’unnon
événement
cardiaque
Vous
a-t-on
déjà
refusé
une
assurance
vie
ou
accepté
de
vous
seulement
moyennant
une
?
(c) hospitalisation pour troubles respiratoires graves ?
3)
(b)
diabète,
digestifs
ou
intestinaux,
(c)
pour
troubles
graves ?non
(b) hospitalisation
diabète, troubles
troubles
digestifs
ourespiratoires
intestinaux, compte
compte
non tenu
tenu de
de troubles
troubles fonctionnels
fonctionnels tels
tels que
que le
le syndrome
syndrome du
du côlon
côlon irritable
irritable ??
(d) utilisation de drogues créant une accoutumance, traitements ou conseils médicaux relatifs à la consommation de drogues ou
Votre
stature
(taille-poids)
est-elle
absente
du
tableau
qui
suit
?
4)
(c)
pour
graves
(d)
utilisation
créant respiratoires
une accoutumance,
ou conseils médicaux relatifs à la consommation de drogues ou
(c) hospitalisation
hospitalisation
pour troubles
troubles
respiratoires
graves ?traitements
?
d’alcool
? de drogues
d’alcool
?
(d)
(d) utilisation
utilisation de
de drogues
drogues créant
créant une
une accoutumance,
accoutumance, traitements
traitements ou
ou conseils
conseils médicaux
médicaux relatifs
relatifs àà la
la consommation
consommation de
de drogues
drogues ou
ou
Femmes
?? refusé une assurance vie ou Hommes
a-t-on déjà
accepté de vous couvrir seulement moyennant une surprime ?
d’alcool
3) Vousd’alcool
assurance vie ou accepté de vous couvrir seulement moyennant une surprime ?
3) Vous a-t-on déjà refusé unePoids
Poids
Poids
Poids
Poids
Poids
Taille
Taille
Taille
Taille
Vous
refusé
assurance
vie
ou
de
une
staturedéjà
(taille-poids)
est-elle
absente
du
tableau
suit
4)
3)
Vous a-t-on
a-t-on
déjà
refusé une
une
assurance
vie
ou accepté
acceptéqui
de vous
vous?couvrir
couvrir seulement
seulement
moyennant
une surprime
surprime ??
min.
max.
min. moyennant
max.
min.
max.
3) Votre
(taille-poids) est-elle absente du tableau qui suit ?
4) Votre stature4 pi
8 po
95
145
5 pi 8 po
132
207
4 pi 8 po
86
145
5 pi 8 po
(taille-poids)
est-elle
absente Hommes
du
?
4)
Femmes 5 pi 9 po
Votre stature
stature
(taille-poids)
est-elle
du tableau
tableau qui
qui 5suit
suit
4) Votre
4 pi
9 po
98 absente
150
pi 9? po
137
213
4 pi 9 po
88
150
Hommes
Femmes
Poids
Poids
Poids
Poids
Poids
Poids
4 pi 10 po
100
155
5 pi10 po
141
219
4 pi 10 po
90
155
5 pi 10 po
Hommes
Femmes Taille
Taille
Taille
Taille
Poids
Poids
Poids
Poids
Poids
Poids
min.
max. Hommes Taille
min.
max.
min.
max. Femmes Taille
Taille
Taille
5 pi 11 po
4 pi 11 po min.103
160
5
pi
11
po
145
225
4
pi
11
po
93
160
max.
min.
max.
min.
max.
Poids
Poids
Poids
Poids
Poids
Poids
4 Taille
pi 8 po
95
145
5 Taille
pi 8 po
132
207
4 pi
8 po
86
145
5 pi
8 po
Poids
Poids
Poids
Poids
Poids
Poids
Taille
Taille
Taille
Taille
Taille
0 po min.
105
165
6
pi
0
po
150
233
5
pi
0
po
95
165
6 8pipo
0 po
4 Taille
pi5 8pipo
95
145
5
pi
8
po
132
207
4
pi
8
po
86
145
5
pi
max.
min.
max.
min.
max.
min.
max.
min.
max.
min.
max.
4 pi 9 po
98
150
5 pi 9 po
137
213
4 pi 9 po
88
150
5 pi 9 po
95
145
8
132
207
4
pi
8
po
86
145
5
pi
8
po
1 po
108
170
6
pi
1
po
155
241
5
pi
1
po
97
170
6
pi
1
4 pi5 988pipo
98
150
5
pi
9
po
137
213
4
pi
9
po
88
150
5
pi
9
po
95
145
8
132
207
8 po
86
145
8 popo
4 pi 10 po
100
155
5 pi10 po
141
219
4 pi 10 po
90
155
5 pi 10 po
4
pi
9
po
98
150
5
pi
9
po
137
213
4
pi
9
po
88
150
5
pi
9
2 po
2 po 141
2 po 90
2 po
44pipi510
po
100
155
55 pi10
219
44pipi510
po
55pipi610
po
9pipo
98111
150175
pi6 9pipo
137160
213249
9pipo
88100 155
150175
9pipo
po
5 pi 11 po
4 pi 11 po
103
160
5 pi 11 po
145
225
4 pi 11 po
93
160
10
100
155
pi10
141
219
10
90
155
55 pi
pi po
3 po
611
pipo
3 po 145
pi po
3 po 93
pi po
3 po
11
4 pi511
103
160
555 pi
225
4 pi511
10
100114
155180
pi10
po
141165
219257
10
90103 160
155180
pi610
10
po
5 pi 0 po
105
165
6 pi 0 po
150
233
5 pi 0 po
95
165
6 pi 0 po
556pi
po
445pi
po
103
160
556pi
po
225
445 pi
po
4 po
4 po 145
4 po 93
4 po
pi511
0pipo
105
165
pi611
0pipo
150
233
0pipo
95
165
pi611
0pipo
pi
11
po
pi
11
po
103118
160185
pi
11
po
145170
225265
pi511
11
po
93106 160
160185
5 pi 1 po
108
170
6 pi 1 po
155
241
5 pi 1 po
97
170
6 pi 1 po
105
165
150
233
55 pi
po
95
165
5 po
5 po 155
5 po 97
5 po
5 pi5 100pipo
108
170
6 pi6 100pipo
241
pi5 10pi
6 pi6 100pipo
105121
165190
150175
233272
0 po
po
95109 170
165190
5 pi 2 po
111
175
6 pi 2 po
160
249
5 pi 2 po
100
175
6 pi 2 po
108
170
1
155
241
1
97
170
1
6 po
124
195
6
pi
6
po
180
279
5
pi
6
po
112
195
6
pi
6
5 pi5 211pipo
111
175
6
pi
2
po
160
249
5
pi
2
po
100
175
6
pi
2
po
108
170
1
155
241
1
97
170
1 po
5 pi 3 po
114
180
6 pi 3 po
165
257
5 pi 3 po
103
180
6 pi 3 po
55 pi
2
po
111
175
6
pi
2
po
160
249
5
pi
2
po
100
175
6
pi
2
5
pi
7
po
128
201
6
pi
7
po
185
285
5
pi
7
po
115
201
6
7 po
114
180
165
257
103
180
pi 32 po
111
175
6 pi 32 po
160
249
5 pi 32 po
100
175
6 pi 32pipo
po
5 pi 4 po
118
185
6 pi 4 po
170
265
5 pi 4 po
106
185
6 pi 4 po
55 pi
3
po
114
180
6
pi
3
po
165
257
5
pi
3
po
103
180
6
pi
3
po
118
185
170
265
106
185
pi 43 po
114
180
6 pi 43 po
165
257
5 pi 43 po
103
180
6 pi 43 po
5 pi 5 po
121
190
6 pi 5 po
175
272
5 pi 5 po
109
190
6 pi 5 po
118
185
170
265
106
185
5 pi 544 po
121
190
6 pi 544 po
175
272
5 pi 544 po
109
190
6 pi 544 po
118
185
170
265
106
185
5 pi 6 po
124
195
6 pi 6 po
180
279
5 pi 6 po
112
195
6 pi 6 po
121
190
175
272
109
190
5 pi 655 po
124
195
6 pi 655 po
180
279
5 pi 655 po
112
195
6 pi 655 po
121
190
175
272
109
190
5 pi 7 po
128
201
6 pi 7 po
185
285
5 pi 7 po
115
201
6 pi 7 po
6
124
195
6
180
279
6
112
195
55 pi
7
po
128
201
6
pi
7
po
185
285
5
pi
7
po
115
201
6
pi 766 po
pi 6 po
124
195
6
180
279
6
112
195
1)
1)
Poids
min.
119
123
Poids
127
Poids
min.
131
min.
Poids
119
Poids
135
119
min.
min.
123
119
123
119140
127
123
127
123144
131
127
131
127149
135
131
135
131153
140
135
140
135158
144
140
144
140162
149
144
149
144167
153
149
153
149
158
153
158
153
162
158
162
158
167
162
167
162
Poids
max.
207
213
Poids
219
Poids
max.
225
max.
Poids
207
Poids
233
207
max.
max.
213
207
213
207241
219
213
219
213249
225
219
225
219257
233
225
233
225265
241
233
241
233272
249
241
249
241279
257
249
257
249285
265
257
265
257
272
265
272
265
279
272
279
272
285
279
285
279
over
Coughlin & associés ltée | C.P. 3518, Succ. C | Ottawa, ON K1Y 4G1 | tél : 613-237-6792 | téléc. : 613-231-2345 | 1-800-216-1107 | www.coughlin.ca/psac-afpc
régime d’assurance maladies graves
Questionnaire médical-assurance
maladies graves
MEMBRE
MEMBRE
Oui
Non
Imprimer
CONJOINT
CONJOINT
Oui
Non
MEMBRE
CONJOINT
Oui
5) Avez-vous déjà consulté, reçu des traitements ou ressenti des manifestations en ce qui a trait à une affection telle que :
déjà consulté, reçu des traitements ou ressenti des manifestations en ce qui a trait à une affection telle que :
5) Avez-vous
a) surdité grave ?
a) surdité grave ?
b) maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, maladie du motoneurone ou autres troubles neurodégénératifs ?
b) maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, maladie du motoneurone ou autres troubles neurodégénératifs ?
c) troubles psychiatriques, détérioration mentale ou perte des facultés intellectuelles ?
c) troubles psychiatriques, détérioration mentale ou perte des facultés intellectuelles ?
d) goutte, arthrite, sclérodermie, dystrophie musculaire, ataxie, lupus érythémateux systémique, myélite transverse, myasthénie
d) grave,
goutte,syndrome
arthrite, sclérodermie,
dystrophie
musculaire,
ataxie,
lupus ?érythémateux systémique, myélite transverse, myasthénie
post-poliomyélite,
sarcoïdose
ou fibrose
kystique
grave, syndrome post-poliomyélite, sarcoïdose ou fibrose kystique ?
e) amputation attribuable à une affection ?
e) amputation attribuable à une affection ?
6)
6)
Non
Actuellement :
Oui
Non
Actuellement :
a) Utilisez-vous ou avez-vous besoin d’utiliser des aides techniques ou médicaux tels que : fauteuil roulant, déambulateur,
déjà consulté, reçu des traitements ou ressenti des manifestations en ce qui a trait à une affection telle que :
5) Avez-vous
a) canne
Utilisez-vous
ou avez-vous
besoin
d’utiliser
des oxygène,
aides techniques
médicaux
tels que?: fauteuil roulant, déambulateur,
multipode,
béquilles, lit
d’hôpital,
dialyse,
triporteurouou,
monte-escalier
a) surdité
? béquilles, lit d’hôpital, dialyse, oxygène, triporteur ou, monte-escalier ?
canne grave
multipode,
b) Avez-vous besoin d’aide ou de surveillance pour effectuer une des activités suivantes : prendre un bain, manger, vous
b)b) maladie
d’Alzheimer,
maladie
Parkinson,
maladie
du
oucontinence
autres
troubles
neurodégénératifs
?
Avez-vous
besoin
ou marcher,
dedesurveillance
pour effectuer
une desvotre
activités
suivantes
un bain, manger,
vous
habiller,
utiliser
les d’aide
toilettes,
vous transférer
oumotoneurone
maintenir
? : prendre
habiller, utiliser les toilettes, marcher, vous transférer ou maintenir votre continence ?
c) troubles
psychiatriques,
mentalepour
ou perte
des deux
facultés
intellectuelles
? quotidiennes suivantes : prendre vos
Avez-vous
besoin d’aidedétérioration
ou de surveillance
effectuer
ou plus
des activités
c) médicaments,
Avez-vous besoin
ou de surveillance
pour effectuer
deux
ou plusfaire
des les
activités
quotidiennes
suivantes
vos
faired’aide
des travaux
d’entretien domestique,
faire
la lessive,
courses
ou préparer
les repas: prendre
?
d) goutte,
arthrite, faire
sclérodermie,
dystrophie
musculaire,
ataxie,
érythémateux
myélite transverse,
médicaments,
des travaux
d’entretien
domestique,
fairelupus
la lessive,
faire les systémique,
courses ou préparer
les repas ? myasthénie
grave,
syndrome
post-poliomyélite,
sarcoïdose
ou
fibrose
kystique
?
SÉLECTION DU MONTANT DE COUVERTURE
Homme
Homme
Femme
Âge
(par tranches
de 10
000 $) attribuable
e)
amputation
à une affection ?
PTIONAL
BENEFIT
AMOUNT
SELECTION
non-fumeur
Jusqu’à 24 fumeur
Oui
Oui
Non
Non
Femme
fumeuse
non-fumeuse
1,00 $
1,36 $
1,00 $
1,36 $
1,00
1,36
1,10
1,36
tels que 1,42
déambulateur,
2,06
a) Utilisez-vous ou avez-vous besoin d’utiliser des aides techniques ou
médicaux
: fauteuil roulant,
30-34
canne /multipode,
béquilles, lit d’hôpital, dialyse, oxygène,$ triporteur ou, monte-escalier ?
Couverture du conjoint
de la conjointe
2,02
2,94
35-39 b)
besoin
d’aide ou de
surveillance
poureteffectuer
activités suivantes : prendre un bain, manger, vous
PTIONALLeBENEFIT
AMOUNT
SELECTION
maximum de
laAvez-vous
couverture
disponible
pour
le membre
pour leune
/ des40-44
3,02
5,08
utiliser
marcher, vous
transférer
la
conjoint (e)
esthabiller,
de 150
000 $ les
et, toilettes,
ce, par tranches
de 10
000 $. ou$maintenir votre continence ?
Dependant
coverage:
$5,000
4,92
10,08
45-49 c)couverture
Avez-vous besoin
d’aide(mes)
ou deenfant
surveillance
effectuer
Couverture
$dedeux ou plus des activités quotidiennes suivantes : prendre vos
Je
demandedulamembre
pour mon
(s) aupour
montant
médicaments,
faire
des
travaux
d’entretien
domestique,
faire
la
lessive,
faire
les
courses
ou
préparer
les
repas
?
8,12
18,53
50-54 5 000 $ pour chaque enfant et j’atteste qu’il (s) est (sont) en état de
bonne santé. Un enfant est admissible s’il est âgé de plus de 14 jours
12,65
31,30
55-59 Couverture
du conjoint
/ demais
la conjointe
mais
de moins
de 21 ans
pas plus de 25 ans s’il est étudiant$ à
21,32
51,15
temps plein. La cotisation mensuelle totale pour la couverture de
60-64
maladies
graves
des
enfants
est
de
0,75
$
par
famille.
Dependant coverage: $5,000
$
1,67
2,40
2,30
3,42
3,24
5,94
4,52
9,26
6,37
12,95
8,74
19,60
12,56
27,68
6) Actuellement
:
Couverture
du membre
$
25-29 DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE POUR LE MEMBRE
Je AUTORISATION
désigne par la présente le bénéficiaire révocable (irrévocable dans la province de
Par la présente, je déclare la désignation de bénéficiaire suivante :
Québec)
de tout capital assuré d’assurance vie ou d’assurance décès ou mutilation
AUTORISATION
Révocable,
Je me
le droit
modifier
la présente
accidentels
payable
vertu de ma
auetprésent
régime. Si qui
le bénéficiaire
Je déclare
par en
la présente
queparticipation
les réponses
les déclarations
précèdent sont complètes
et vraies,
et jeréserve
conviens
que de
toute
garantie
établie endésignation
vertu de lade
est mineur,
le fiduciaire
désigné
ci-après
touchera
tout
capital
assuré payable
à un sont complètes
bénéficiaire
en
tout
temps.
Je
déclare
par
la
présente
que
les
réponses
et
les
déclarations
qui
précèdent
et
vraies,
et
je
conviens
que
toute
garantie
établie
en
vertu deJela
présente
demande
de de
participation
ne
prendra
effet queplan,
si, àunderwritten
la quittance
date d’entrée
en INA
vigueur
de l’assurance,
suis the
activement
au travail
à temps complet.
Privacy bénéficiaire
Statement:
When
you
apply
tolaenroll
in the
group
by
Life Insurance
(“ACEjeLife”),
information
in
mineur
en vertu
présente
police.
Leinsurance
fiduciaire
donnera
à laACE
présente
demande
de
participation
ne
prendra
effet
que
si,
à
la
date
d’entrée
en
vigueur
de
l’assurance,
je
suis
activement
au
travail
à
temps
complet.
conviens
également
la
demandée
ne prendra
effet
queJ’autorise
lorsque
ma demande
de
aura
approuvéeagents
par latocompagnie
ACE Life’s
existing
insurance
files
and
thegarantie
requested
on
your
application
is required
by
ACE
Life,participation
itsdureinsurers
andétéauthorized
process d’assurance.Je
compagnie
d’assurance
enque
ce qui
ainformation
trait aux
sommes
qu’il
aura
touchées.
Nom
complet
bénéficiaire
conviens
également
que
la
garantie
demandée
ne
prendra
effet
que
lorsque
ma
demande
de
participation
aura
été
approuvée
par
la
compagnie
d’assurance.
your application
(and
if
approved),
administer
your
insurance
policy,
assess
claims
and
investigate
misrepresentation.
ACE
Life
will
create
a
file
with
your
par la présente le fiduciaire à dépenser tout ou partie des sommes touchées ou de
hôpital,
et établissement
de santé,
toute
compagnie
d’assurances
J’autorise
parin
lathe
présente
médecin,
de la
for the
purpose
of considering
your ou toute autre
nsurancel’intérêt
information,
event
oftout
a claim,
with professionnel
such
information
as
ACE
Life
obtains
from you
and other sources,
généréand
par
lesdites
sommes,
pour assurer
la subsistance
et santé,
les
études
du clinique
santé,ouhôpital,
clinique
et établissement
de
touteétat
compagnie
d’assurances
ou toutelesdits
autre
J’autorise
par institution
la présente
tout
médecin,
professionnel
larestricted
mineur.
organisation,
personne
possédant
dossiers
renseignements
surcas
moi
ousanté,
sur agents
mon
santé
àwho
communiquer
claim andbénéficiaire
administering
benefits
under ou
the
plan.
Access
to this filedes
willde
be
todes
those
ACEFiduciaire
Life
employees,
authorized
and de
reinsurers
(le
échéant)
organisation,
institution
ou
personne
possédant
des
dossiers
ou
des
renseignements
surreview
moi
ou sur
mon
étatvalide
de santé
à file
communiquer
lesdits
renseignements
à laPlan
compagnie
d’assurance
ou persons
à ses
réassureurs.
Une
photocopie
la présente
autorisation
est
aussi
que
l’original.
equire access
to administer
the
and
process
and
authorized
by law.
You
mayderequest
to
your
personal
information
in this
or
Attention
: Dans la province
de
Québec,
si claims
vous
désignez
comme
bénéficiaire
votre
th floor,
renseignements
à writing
la compagnie
d’assurance
ou àsera
sesréputée
réassureurs.
Une photocopie
de la présente
est aussi12valide
que
l’original.
Toronto,
ON,
equest to
make
a correction
byconjoint
to:
Thecette
Officer;
ACE
INA
Lifeunderwritten
Insurance,
TheACE
Exchange
130autorisation
King
conjoint
légal
ou votre
fait,
irrévocable
àby
Privacy
Statement:
When
you
apply tode
enroll
inPrivacy
thedésignation
group
insurance
plan,
INA LifeTower,
Insurance
(“ACEStreet
Life”),West,
the information
in
Lien
avec
le
membre
M5X
1A6.
moins
que
vous
ne
cochiez
la
case
qui
suit.
Signéinsurance
à
le (date) is required by ACE Life, its reinsurers and authorized agents to20process
ACE Life’s existing
files and the information requested on your, application
Sig(and
né àif approved), administer your insurance policy, assess
, claims
le (dateand
) investigate misrepresentation. ACE Life will create a file with20your
your
application
hereby
apply
for
coverage
under
the
Group
Life
Insurance
Plan,
underwritten
by ACE INA
Life Insurance, for which I am or may become eligible and
AUTORISATION
theaccurate
purposeand
of considering
your
nsurance
information,
and
in
the
event
of
a
claim,
with
such
information
as
ACE
Life
obtains
from you and
other sources,
Signature
du
membre
(obligatoire)
authorize any
required payroll deductions for administration of my benefits. I certify that
the information
provided
herein is for
true,
complete; and
AUTORISATION
demande
par la présente
à participer aux
garanties
offertes
en vertu du régime
de confidentialité
— Lorsque
vous
soumettez
uneAccess
demande de
au régime
d’assurances collectives
Signature
du membre
(obligatoire)
claim
andPolitique
administering
benefits
under
the
plan.
toparticipation
this
file will
be restricted
to those ACE Je
Life
employees,
authorized
agents
and
reinsurers
who d’assurances collectives de ACE INA,
hat I have
no
other
coverage
under
this
plan
and
have
not
applied
for
any.
garanties auxquelles je suis ou peux devenir admissible. Par ailleurs, j’autorise toutes retenues sur mon salaire requises
de ACE INA, établi par la ACE INA Life Insurance («ACE»), les renseignements déjà consignés aux dossiers d’assurances de
déclare
pardemandés
latheprésente
que
lesde réponses
et requis
les
déclarations
qui précèdent
sont
complètes
et
et je garanties.
conviens
que que
toute
garantie
établie
vertu sont
de vrais,
la exacts et
equire access
administer
Plan
process
claimssont
and
persons
by
law.
You
may
to vraies,
reviewdesdites
your
personal
information
in this file
or àen
auxrequest
fins de l’administration
Je déclare
les renseignements
fournis
la présente
ACE et Je
lesto
renseignements
dansand
la demande
participation
par ACE,authorized
ses réassureurs
et ses
agents
Signature
du
/
de
la
conjoint
(e)
(le
cas
échéant)
th floor,
complets,Tower,
etde
quel’assurance,
je ne
possède
ni n’ai
demandé
aucune
autre
garantie
en vertu du
présent
régime.
autorisés
aux
fins
du
traitement
de
votre
demande
de
participation
(et,
si
celle-ci
est
approuvée),
aux
fins
de
l’administration
présente
demande
de
participation
ne
prendra
effet
que
si,
à
la
date
d’entrée
en
vigueur
je
suis
activement
au
travail
à
temps
complet.
Je
Toronto,
ON,
equest to
make
a
correction
by
writing
to:
The
Privacy
Officer;
ACE
INA
Life
Insurance,
The
Exchange
130
King
Street
West,
12
du /dede
la conjoint
(e) (le
échéant)
de votre Signature
police d’assurance,
l’étude
de vos demandes
d’indemnisation
et de l’investigation
déclarationset
dolosives.
ACE
Lescas
renseignements
sur
votre de
assurabilité
sur celle
de vos
personnes
à charge
seront
deété
façon
Je déclarede
par
la présente
que traités
lesaura
réponses
et approuvée
les confidentielle.
déclarations qui
sont complètes
et vraies, et je conviens que
conviens
également
que
la garantie
demandée
neadvenant
prendra
effet elle
quey versera
lorsque
ma
demande
participation
parprécèdent
la compagnie
d’assurance.
M5X 1A6.
créera un
dossier auquel
elle versera les
renseignements
sur vos
assurances, et,
un sinistre,
également
q
toute garantie
établie enseront
vertu detraités
la présente
demande
de participation ne prendra effet que si, à la date d’entrée en vigueur de
Lesd’autres
renseignements
votre
assurabilité
et sur celle de vos personnes
à charge
de façon
confidentielle.
les renseignements qu’elle obtiendra de vous-même ainsi que
sources aux sur
fins de
l’étude
de votre demande
l’assurance, je suis activement au travail à temps complet. Je conviens également que la garantie demandée ne prendra effet
et de l’administration
des
enLife
vertuInsurance
des garanties du
régime.underwritten
L’accès à ce dossier
limitéINA
aux Life Insurance, for which I am or may become eligible and
hereby d’indemnisation
applyJ’autorise
for
coverage
under
theindemnités
Group
Plan,
bysera
ACE
ma demande de
été compagnie
approuvée par la compagnie
d’assurance.
employés
de ACE, à ses
agents
autorisés
et à ses
qui devront
y accéder aux fins
du régimeclinique que
santé,
hôpital,
et lorsque
établissement
departicipation
santé, aura
toute
d’assurances
ou toute autre
par
la
présente
toutréassureurs
médecin,
professionnel
dedelal’administration
du traitement
des demandes
d’indemnisation
ainsi
qu’à
d’autres personnesof
autorisées
par la Loi. Vous
pouvez that
demander
authorizeet any
required
payroll
deductions
for
administration
my
benefits.
I
certify
the
information
herein
issur
true,
accurate
and
complete;
and
J’autoriseprovided
par lasur
présente
toutou
médecin,
professionnel
de lade
santé,
hôpital, clinique
et établissement delesdits
santé, toute compagnie
organisation,
institution
ou
personne
possédant
des
dossiers
ou
des
renseignements
moi
mon
état
santé
à
communiquer
d’examiner vos renseignements contenus à ce dossier et d’y faire apporter des corrections en communiquant par écrit avec
d’assurances ou toute autre organisation, institution ou personne possédant des dossiers ou des renseignements sur moi
hat I have
norenseignements
other
coverage
under
this
plan
haveThenot
applied
le Chargé
de la protection
de la vie
privée,
ACE INA
Lifeand
Insurance,
Exchange
130any.
King Street West,
12thphotocopie
Floor,
à la
compagnie
d’assurance
ou
à Tower,
sesfor
réassureurs.
Une
de la présente autorisation est aussi valide que l’original.
ou sur mon état de santé à communiquer lesdits renseignements à la compagnie d’assurance ou à ses réassureurs. Une
photocopie de la présente autorisation est aussi valide que l’original.
Toronto, ON, M5X 1A6.
Signé à
,
le (date)
Signature du membre (obligatoire)
Signature du / de la conjoint (e) (le cas échéant)
Les renseignements sur votre assurabilité et sur celle de vos personnes à charge seront traités de façon confidentielle.
20