Questionnaire D`évaluation de COUPLES

CONFIDENTIEL
Questionnaire
D’évaluation de COUPLES
Ce questionnaire doit être complété par les deux parties individuellement, sur deux
documents séparés.
Au meilleur de vos capacités, s’il-vous-plaît répondez à toutes les questions. Toutes les
informations recueillies dans ce questionnaire resteront confidentielles
Date:
mm / dd / yy
Référence:
Information du client
Nom de famille :
Sexe:
Prénom:
□ Hommes
□ Femmes
Date de naissance: mm / jj / aa
Âge:
Adresse:
Ville:
Province:
Langue maternelle:
Autre langue parlée:
Tél à la maison: (
)
-
Tél au travail: (
)
-
Tél. Mobile:
)
-
(
Autre numéro: (
Code Postale:
)
ext
-
ext
Adresse courriel:
Nom de votre partenaire: ___________________________________________
J’accepte de recevoir des informations par courriel concernant la Clinique. (Rappel de rendez-vous
et informations sur nos activités) Oui
Sunflower Health Center
□
12047 boul. Gouin Ouest, Pierrefonds, Qc, H8Z 1V8 ; Tel: (514) 542-6888
Presenting Problems
Selon vous, quelles sont les raisons amenant votre couple à consulter maintenant?
Décrivez avec le plus de détails possible les problèmes que vous rencontrez avec votre partenaire, quand
ils commencent… etc...
Quelles sont vos attentes envers la thérapie? Quels sont vos objectifs?
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i
Assessment Questionnaire 3
Historique de votre relation présente
Depuis quand êtes-vous ensemble? ___________
Où habitez-vous respectivement?
Comment s’est déroulé le début de votre relation? Combien de temps cette phase a-t-elle durée?
What was the very beginning of your relationship like? How long did this phase last ?
Initialement, qu’est-ce qui vous attirait chez votre partenaire?
Quelles sont les choses que vous appréciez le plus dans votre relation? Quels sont les aspects qui vous satisfont au
sein de votre couple?
Quelles sont les trois principales choses que vous souhaitez changer dans votre relation? À quel moment vous
sentez-vous le plus contrarié(e) dans votre relation?
Dans quels aspects importants êtes-vous similaires? Qu'avez vous en commun? Quels intérêts partagez-vous?
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Assessment Questionnaire 4
Avez-vous déjà eu des thérapies individuelles ou de couple par le passé? Si oui, quand? Expliquez comment cela a
pu vous aider ou comment cela n’a pas aidé.
Pourcentage d'engagement envers votre couple: ____
Quels sont les traits que vous appréciez chez votre partenaire?
Quels sont les traits que votre partenaire apprécie chez vous?
Vous sentez-vous soutenu(e) par votre partenaire? Si oui, de quelle manière et dans quelle circonstance?
Sentez-vous que vous procurez à votre partenaire soutien et encouragement? De quelle manière?
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Assessment Questionnaire 5
Relation interpersonnelle/Historique familiale
Comment décrivez-vous votre foyer familial?
Décrivez votre relation avec votre mère.
A) Comme enfant:
B) Aujourd’hui:
Décrivez votre relation avec votre père.
A) Comme enfant:
B) Aujourd’hui:
Décrivez la relation de vos parents entre eux.
A) Comme enfant:
B) Aujourd’hui:
Décrivez votre relation avec vos enfants (si cela s’applique).
Nom
Âge
Rate 1 to 10
Qualité
Décrivez votre relation avec vos frères et sœurs (si cela s’applique).
Nom
Sunflower Health Center
Âge
Rate 1 to 10
Qualité
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Assessment Questionnaire 6
Gestion des conflits
Vos chicanes et vos argumentations sont destructrices dans votre relation. O
N
À quelle fréquence entrez-vous en conflit? ____________________________________________________
Quelle est votre source de conflit la plus commune?
Quelle attitude abordez-vous lorsque vous êtes fâché(e)? Quelle est l’attitude de votre partenaire lorsqu’il ou elle
est fâché(e)?
Combien de temps restez-vous fâché l’un contre l’autre lors d’un conflit? Qui est le premier à faire les premiers
pas pour arranger les choses? Quelle méthode empruntez-vous afin de vous réconcilier?
Décrivez votre plus récent conflit. Comment cela a-t-il commencé? Comment cela s’est-t-il terminé?
Pensez-vous parfois quitter votre partenaire? O
N
Avez-vous connu(e) des épisodes de violences physiques ou autres formes de violence. Si oui, décrivez.
Avez-vous, vous ou votre partenaire, des problèmes d’alcool ou d'autres substances? Si oui, décrivez.
Est-ce qu’il y a eu des infidélités dans votre relation? Si oui, décrivez.
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Assessment Questionnaire 7
Intimité
Êtes-vous actif sexuellement avec votre partenaire? O N
Êtes-vous satisfait(e) de votre vie sexuelle avec votre partenaire?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complètement insatisfait(e)
9
10
Complètement Satisfait(e)
Qui initie le plus souvent les rapports sexuels ? __________________________
Avez-vous une bonne communication ? O N
Êtes-vous ouvert à exprimer vos pensées et émotions les plus profondes avec votre partenaire?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Totalement fermé
10
Totalement Ouvert
À quelle niveau, vous sentez-vous connecté à votre partenaire ?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Complètement déconnecté
9
10
Complètement Connecté
Social
Listez quelques activités de couple que vous partagez.
Activité social
Fréquence
Commentaire
Quelles sont les activités de couple que vous appréciez le plus ?
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Assessment Questionnaire 8
À quel point êtes-vous confortables à faire des activités seul(e) ? À quel point êtes-vous confortable avec le fait
que votre partenaire fasse des activités sans vous ?
Vous confiez-vous à une personne en particulier en dehors de votre relation ? Si oui, à qui ? Décrivez la nature
de cette relation.
Nommez vos engagements, buts, projets, travaux, etc. que vous projetez faire ensemble ?
Autre
Y-a-t-il autre chose que vous sentez être pertinent et désirez mentionner concernant votre relation ?
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Consentement
Dans le but d’obtenir une aide optimale, je comprends que les professionnels de santé au Centre Santé Tournesol
utilisent une approche multidisciplinaire et qu’ils doivent partager certaines informations jugées pertinentes entre
eux au sujet de mon cas.
Signature:
Date:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Je comprends que le praticien impliqué dans mon cas peut avoir besoin de communiquer avec les autres
personnes impliquées dans mon suivi (ex : physicien, professeur, parent, autres professionnels, etc.).
J’autorise le Praticien
pertinentes de mon dossier, spécialement :
, à partager certaines informations jugées
1.
Name
Relationship
Address
Phone Number
Name
Relationship
Address
Phone Number
Name
Relationship
Address
Phone Number
2.
3.
Signature:
Date:
Je confirme que les informations divulguées dans ce questionnaire ont été répondues
avec honnêteté et au meilleur de ma connaissance. Je comprends qu’afin de participer à
une thérapie de couple saine et réussie, j’ai besoin d’être honnête avec mon partenaire et
avec mon psychologue. J’accepte également de partager toutes informations pertinentes
en ce qui concerne ma relation avec mon partenaire
___________________________________.
Signature:
Date:
Sunflower Health Center
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