subscription form - Opportunity Investement Management plc

Le présent formulaire de souscription DOIT être remis par le souscripteur d’OBLIGATIONS OIM à son
institution financière ou de crédit, ou DIRECTEMENT à l'agent payeur.
Ce formulaire de souscription sera ensuite plus tard le 21 Mars, 2012 transmis à :
W EGHSTEEN & DRIEGE NV
Oude Burg 6
B-8000 Bruges
A l’attention de : M. Roger Pallant
Télécopie : + 32 50 47 11 79
E-mail : [email protected]
FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION pour la Belgique et le Luxembourg
Opportunity Investment Management plc (“OIM”)
Olympus House
Olympus Avenue
Leamington Spa
Warwickshire CV34 6BF
Royaume-Uni
Offre publique d’un maximum de 80 000 bons d’obligations zéro coupon (dénommées
individuellement une « Obligation » et collectivement « les Obligations » en quatre
tranches de 20 000 Obligations chacune, émises par OIM.
Le présent formulaire de souscription s’applique à la première tranche de 20 000
Obligations.
Nom / Prénom*: ...............................................................................................................................................
Sexe* :  Masculin  Féminin
Date de naissance* : ........................................
Lieu de naissance* : ........................................................
Adresse*: ..........................................................
Code postal / Localité* : .................................................
Pays* : ......................................... N° de carte d’identité ou de sécurité sociale* : .....................................
Adresse e-mail* : ..............................................
N° de téléphone* :  Domicile : ................................  Mobile : ..............................................................
Banque* : .........................................................
N° de compte bancaire* :................................................
IBAN*: ...............................................................
BIC*: .................................................................................
Etat civil* :
 Marié
 Célibataire
 En union enregistrée
* champs obligatoires
-
Je souscris par la présente à
nouvelles Obligations d’OIM, au cours de souscription de
621,50 EUR. Le cours de souscription équivaut à 62,15 % de la valeur nominale de 1 000 EUR.
-
Je reconnais que le cours de souscription peut être majoré, le cas échéant, d’un montant
correspondant aux frais de transaction facturés par ma banque ainsi qu’aux taxes éventuelles.
Opportunity Investment Management plc
1
Faisant suite à cette souscription :
 Je vous autorise à débiter mon compte bancaire du montant total de
créditer le compte suivant :
EUR et d'en
Weghsteen & Driege NV
Banque ING Markt 4-5, 8000 Bruges (Belgique)
IBAN : BE03 3800 0004 9884
BIC : BBRUBEBB
ou
Weghsteen & Driege NV
ING Bank 66.74.23.176 (Pays-Bas)
IBAN : NL48 INGB 0667 4231 76
BIC : INGBNL2A
 Je joins à la présente une preuve de paiement du montant total de
EUR par le
biais d’un virement bancaire, en faveur du compte bancaire suivant de la Société (Réf. : Souscription
Obligations OIM) :
Weghsteen & Driege NV
Banque ING Markt 4-5, 8000 Bruges (Belgique)
IBAN : BE03 3800 0004 9884
BIC : BBRUBEBB
ou
Weghsteen & Driege NV
ING Bank 66.74.23.176 (Pays-Bas)
IBAN : NL48 INGB 0667 4231 76
BIC : INGBNL2A
-
Je demande à ce que ces Obligations soient portées au crédit de mon compte de titres numéro
……………………………….. détenu auprès de mon institution de crédit/financière ……………………………
(IBAN ……………………………………….. et BIC …………………………).
-
En apposant ma signature ci-dessous, je déclare ce qui suit :
 Je reconnais avoir lu, compris et accepté le contenu du formulaire de souscription, avoir eu
l'opportunité de lire et comprendre le Prospectus et l’avoir fait avant de compléter ce formulaire
de souscription, et déclare que la souscription d'Obligations se fait sur base et en fonction du
Prospectus ;
 Je reconnais avoir reçu l’information me permettant de prendre une décision soigneusement
réfléchie et déclare être totalement conscient des risques liés aux investissements en Obligations ;
 Je déclare que l'argent représentant les coûts d’achat des Obligations ne provient pas du produit
d’un délit, et je comprends et accepte/nous comprenons et acceptons que des documents
complémentaires peuvent être exigés afin de garantir la conformité avec les lois, règles et
règlementation de lutte contre le blanchiment d’argent ;
 Je confirme que, si la présente souscription a été signée pour le compte d’une société ou d’une
autre entité, la personne signataire est dûment mandatée pour ce faire.
Rédigé en deux exemplaires originaux à* :
Le Bénéficiaire*
(l’Agent Payeur ou l’institution financière/de crédit,
selon le cas)
Nom :
le* :
Le Souscripteur* :
Nom :
* champs obligatoires
Opportunity Investment Management plc
2