FICHE D` INSCRIPTION CIRCUIT DU POLE MECANIQUE D`ALES

FICHE D' INSCRIPTION
CIRCUIT DU POLE MECANIQUE D’ALES
Journée du 14 SEPTEMBRE 2016
(7 sessions de 20mn)
ATTENTION : en fonction des dates demandées l’adresse postale pour l’envoi de
votre inscription est différente (voir adresse au bas de la page)
NOM :
PRENOM :
TELEPHONE :
MAIL :
MOTO :
IMMATRICULATION :
Groupe de niveau souhaité :
débutant
moyen
pilote
si vous connaissez votre temps au tour :
IMPORTANT :
Roulez vous en groupe ?
OUI
NON
Si oui, merci de donner le(s) nom(s) et prénom(s) des personnes avec qui vous roulez (vos
demandes pourront être traitées ensembles)
NOM :
PRENOM :
Roulez vous sur la même moto ? OUI
NON
PRESENTATION LE JOUR DE L'INSCRIPTION:
- soit de l'ATTESTATION D'ASSURANCE (si moto immatriculée)
- soit de la LICENCE
- sinon, une RC (avec ou sans corporelle) à la journée vous sera délivrée
REPAS :
□ je m'inscris pour le repas du traiteur, je lui paierai directement les 12€(entrée+plat+dessert)
correspondant le jour J
□ je ne souhaite pas profiter du repas du traiteur
JOINDRE PARTICIPATION DE 95 € PAR CHEQUE A L’ORDRE DU MOTO
CLUB DDE 34 (joindre un chèque par date demandée)
précisez la modalité de l'encaissement
□ encaissement à réception du chèque
□ encaissement 1 mois avant la date
JOINDRE LA FICHE DE DECHARGE (annexée à la présente fiche)
□ J'ai lu et j'accepte les conditions générales publiées dans le site internet du moto club DDE
34 (cochez la case)
Signature:
Retournez le tout à :
MOTOCLUB DDE 34
Chez M Langlais
15 rue de la Peyrière
34 110 FRONTIGNAN
Renseignements complémentaires par mail à : [email protected]
www.motoclubdde34.fr
FICHE DE DECHARGE
Journée du 14 septembre 2016
ADRESSE POSTALE:
Je soussigné (M. Mme, Mlle) ………………………………………………………… reconnaît
avoir été informé par le président du MOTO CLUB DDE 34, M. LANGLAIS Eric de mon intérêt
de souscrire une assurance individuelle accident dans le cadre de la pratique du sport motocycliste
par le biais d’une licence FFM.
De plus, je m’engage à observer scrupuleusement les règles et consignes de sécurité en vigueur, à
respecter immédiatement les ordres des responsables de piste sous peine d'exclusion du circuit. Je
m’engage par conséquent à assumer personnellement les risques des évolutions ou de celles que
j’effectue et accepte en outre les risques créés par d’autres utilisateurs de la piste. Je m’engage plus
généralement à respecter les règles de circulation mises en place dans l’enceinte du circuit et
accepte de porter seul les conséquences des accidents de toutes natures susceptibles de survenir à
moi-même, aux autres personnes et à mon matériel ou celui des autres ainsi qu’aux conséquences
des accidents que je pourrais occasionner ou dont je serais victime.
Je déclare ne pas prendre, ni d’être sous l’emprise d’aucune substance (alcool, médicaments,
drogues..) pouvant entraîner une conduite dangereuse envers les autres personnes.
Le MOTO CLUB DDE 34 se dégage de toute responsabilité en cas d’accrochages, de chutes ainsi
que les vols de matériels.
En conséquence, je ne pourrai en aucune façon mettre en cause pour quelque raison que ce soit la
responsabilité du propriétaire du circuit ainsi que celle de l’organisateur de la journée et m’engage à
garantir ces derniers de tous recours en la matière.
Fait à :
Le :
Signature :