Les larmes artificielles : pour y voir plus clair (1re partie)

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Les larmes artificielles :
pour y voir plus clair (1re partie)
Une proportion sans cesse grandissante de la population souffre de sécheresse oculaire, aussi appelée xérophtalmie. L’usage répandu
de lentilles cornéennes, l’utilisation croissante de l’ordinateur en milieu de travail et le vieillissement de la population sont autant de
facteurs qui contribuent à faire de la sécheresse oculaire un fléau des temps modernes. Mais comment expliquer l’origine de cette
affection d’apparence anodine ? Les lignes qui suivent permettront assurément de clarifier les principes physiologiques qui sous-tendent
le développement d’une sécheresse oculaire et identifieront les mesures non pharmacologiques pouvant contribuer à prévenir ou à
minimiser les symptômes de xérophtalmie. Dans notre prochaine édition, nous aborderons en détail le soulagement de la sécheresse
oculaire par l’utilisation des larmes artificielles.
Anatomie et physiologie de l’œil
Qui n’a jamais versé une larme à l’occasion
d’un événement triste ? Les yeux sont
cependant beaucoup plus que de simples
vecteurs d’émotions, ce sont eux qui
s’adaptent constamment et permettent
une vision claire de notre environnement.
Les yeux sont également des organes autoprotecteurs dans la mesure où ils sont à
même d’augmenter la production de larmes lorsqu’une insulte se produit au niveau
de la surface de l’œil (poussière, fumée).
Quelles sont les structures impliquées dans
tous ces mécanismes ? Il convient d’effectuer un bref rappel des diverses structures
de l’œil et plus particulièrement de celles
qui sont les plus souvent impliquées dans
l’apparition d’une sécheresse oculaire, en
l’occurrence, la cornée et le film lacrymal.
La compréhension du fonctionnement
normal de ces structures est primordiale
dans l’évaluation des différentes avenues
de traitement possible.
Le film lacrymal
Composante la plus externe de l’œil, le film
lacrymal est constitué de trois couches distinctes. La couche la plus externe, ou couche
lipidique, est sécrétée par les glandes de
Meibomius. Le principal rôle de cette couche de lipides est de ralentir l’évaporation
de la couche aqueuse sous-jacente et ainsi
de maintenir l’intégrité du film lacrymal. La
couche aqueuse, quant à elle, est le produit
des glandes lacrymales. Plusieurs éléments
essentiels à la lubrification, à la protection et
à la croissance de la surface de l’œil (glucose,
protéines antibactériennes, etc.) se trouvent
à l’intérieur de cette couche. La couche la
plus interne est constituée de mucines et
permet ainsi une bonne adhésion du film
lacrymal à la surface de l’œil. De plus, les
mucines contenues dans cette couche ont la
capacité de se loger dans les irrégularités de
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la surface de l’œil et permettent ainsi d’obtenir une surface oculaire uniforme. La présence d’un film lacrymal adéquat est donc
nécessaire à la lubrification à la fois de l’œil
et de la paupière, à la protection de l’œil
contre les différents débris ou microorganismes et à la formation d’une surface uniforme et continue recouvrant la cornée1-4.
Texte rédigé par Frédéric Julien-Baker,
étudiant à la maîtrise en pratique
pharmaceutique, option pratique
communautaire, Université de Montréal.
Révision : Nancy Desmarais, B. Pharm.,
Pharmacie Jean-François Martel, et Julie
Martineau, B. Pharm., Pharmacie
Luc Archambault.
Cornée
La cornée est une membrane non vascularisée et transparente d’un diamètre d’environ
11 mm, qui permet le passage de la lumière
jusqu’à la rétine. Située tout juste sous le
film lacrymal, la cornée est constituée de
cinq couches différentes. Les figures I et 2
présentent respectivement un schéma
général de l’œil et une représentation des
différentes couches cornéennes.
Texte original soumis le 30 décembre 2007.
Texte final remis le 9 mai 2008.
Pathophysiologie
La sécheresse oculaire, aussi connue sous le
nom de xérophtalmie ou kératite sèche, est
une affection souvent chronique des plus
inconfortables. La définition la plus récente
désigne la sécheresse oculaire comme une
« affection multifactorielle des larmes et de
la surface oculaire qui résulte en des symptômes d’inconfort, de perturbation visuelle
et d’instabilité du film lacrymal entraînant
des dommages potentiels à la surface de
l’œil. Cette affection est accompagnée par
une osmolarité accrue du film lacrymal
ainsi que d’une inflammation de la surface
oculaire. »5 Somme toute, il s’agit d’un état
le plus souvent chronique caractérisé par
une instabilité du film lacrymal qui conduit
à une irritation de l’œil.
Les différentes étiologies de la sécheresse
oculaire se fondent sur deux grands principes de base :
1.Une diminution de la production de
larmes
Les différentes affections de l’œil se retrou-
Précision
En rapport avec l’article « Traiter l’hyperhidrose par des médicaments en vente libre »,
publié dans la chronique À votre service
sans ordonnance du numéro de septembre
2008 de Québec Pharmacie, la compagnie
Valeo Pharma tient à préciser que le produit
Hydrosal, indiqué pour le traitement de
l’hyperhidrose, contient une dose d’acide
salicylique de 2 % (et non de 4 %).
NOVEMBRE 2008 vol. 55 n° 10 Québec Pharmacie
25
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queurs, des antidépresseurs tricycliques, des
opiacés (la prise d’isotrétinoïne serait quant
à elle liée à une altération des glandes de
Meibomius)16,17.
Illustration 1
Schéma général de l’oeil31
Corps
vitré
Réseau
trabéculaire
Corps
ciliaire
Sclérotique
Cristallin
Rétine
Iris
Nerf
optique
Pupille
Cornée
Papille
optique
Humeur
aqueuse
Choroïde
Canal de
Schlemm
1)Couche la plus externe : l’épithélium est un tissu de 5-7 cellules d’épaisseur qui se
renouvellent régulièrement à partir d’une membrane plus interne, la membrane basale. La
cornée étant un organe avasculaire, l’oxygène lui étant nécessaire provient en partie de la
couche aqueuse du film lacrymal. L’épithélium a donc un rôle à jouer dans la régulation de
l’oxygénation de la cornée.
2)Membrane de Bowman : couche de transition de 12 microns d’épaisseur, de nature
conjonctive. Il s’agit essentiellement d’une couche de collagène diffus.
3) Le stroma : composé de tissu conjonctif, il représente près de 90 % de l’épaisseur totale de
la cornée (400 microns). Afin d’assurer une transparence de la cornée, sa composition en eau,
en substances organiques et en collagène doit être finement régulée. En effet, une
augmentation importante de la composition en eau pourrait hypothéquer la transparence de
la cornée et entraîner des troubles de la vision.
4)La membrane de Descemet : Il s’agit de la lame basale de l’endothélium, d’une épaisseur
de 10 µm à 12 µm, elle est très élastique et solide tout en étant perméable à l’eau.
5)L’endothélium : composé d’une seule couche de cellules dont le rôle principal est de
contrôler les échanges (particulièrement celui de l’eau) entre l’humeur aqueuse et le stroma.
En effet, un stroma trop gorgé d’eau deviendrait laiteux et nuirait à une bonne acuité visuelle.
Image tiré de http://www.merckfrosst.ca/mfcl/fr/patients/diseases/glaucoma/eye/anatomy/index.html#eye
Reproduction autorisée
vant dans cette catégorie se caractérisent par
une diminution de la production ou du
volume des larmes par les glandes lacrymales. Les larmes étant une solution dite hypotonique, la diminution de sa production
entraînera inévitablement une augmentation de l’osmolarité du film lacrymal, ce qui,
à son tour, se traduira par l’apparition d’une
cascade inflammatoire6,7. Se retrouvent
donc dans cette classe :
obstruction et nuirait ultimement à l’écoulement efficace des sécrétions lacrymales. Les
personnes de plus de 40 ans seraient donc
plus à risque de souffrir de xérophtalmie10,11.
Le syndrome de Sjogren : Maladie autoimmune affectant notamment les glandes
lacrymales et salivaires. Cette réaction
inflammatoire entraîne une hyposécrétion
de larmes et contribue donc à l’hyperosmolarité du film lacrymal8,9.
Hyposécrétion réflexe : L’innervation de
l’œil est primordiale, puisqu’elle est responsable d’une augmentation de la production
de larmes lorsque l’œil est ouvert et permet
le réflexe de clignement de l’œil. Chez les
diabétiques, une dégénérescence des nerfs
pourrait donc expliquer une incidence plus
élevée de sécheresse oculaire. De plus, il
semblerait que les verres de contact à port
prolongé entraînent une diminution de la
sensibilité de la cornée et donc une diminution de l’hydratation de l’œil12-15.
ARDE (Age-Related Dry Eye) : Dans la
population normale, le vieillissement serait
lié à une incidence plus élevée de troubles des
canaux lacrymaux. Ce dysfonctionnement
des canaux lacrymaux se traduirait par une
Prise de médicaments : Certains médicaments systémiques peuvent induire une
diminution de la production de larmes.
C’est le cas des diurétiques, des antihistaminiques, des décongestionnants, des bêtablo-
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Québec Pharmacie vol. 55 n° 10 NOVEMBRE 2008
2.Une augmentation de la vitesse d’évaporation de la portion aqueuse du film
lacrymal.
Cette catégorie d’affections de l’œil se
caractérise par une perte excessive d’eau au
niveau de la surface oculaire bien que la
production de larmes soit adéquate et
suffisante.
Dysfonctionnement des glandes de Meibomius : Il s’agit de la cause la plus fréquente de sécheresse oculaire secondaire à
une évaporation trop importante. L’obstruction des glandes de Meibomius se traduit par une diminution de la production
de la couche lipidique. La couche lipidique
étant altérée, elle ne peut donc plus remplir
adéquatement son rôle, soit celui de ralentir
l’évaporation de l’eau contenue dans la couche aqueuse intermédiaire. Les causes d’une
obstruction de ces glandes incluent : la blépharite, la rosacée, la dermatite séborrhéique et la dermatite atopique18,19.
Diminution du rythme de clignement
des yeux : Le clignement de l’œil permet
de répartir uniformément et de restaurer la
couche lipidique externe. Dès lors, une
diminution des clignements entraîne une
diminution du renouvellement de la couche lipidique et donc une augmentation
du temps où l’œil est vulnérable à une évaporation accrue. Les activités requérant
une concentration visuelle particulière,
comme le travail devant un ordinateur, la
lecture, la conduite automobile ou l’observation au microscope, peuvent causer une
diminution du réflexe de clignement, ce
qui pourrait expliquer cette « fatigue »
visuelle dont se plaignent les personnes
qui travaillent constamment devant un
ordinateur. La maladie de Parkinson peut
également causer une diminution des
clignements20-22.
Déficit en vitamine A : La vitamine A semble essentielle à la production de la couche
de mucus. La couche de mucus permet une
bonne adhésion du film lacrymal et une
répartition uniforme des larmes sur la surface de l’œil; son déficit se traduit donc par
une évaporation accrue23.
Un trouble de la forme de la cornée ou des
paupières : Une exophtalmie ou une myopie importante peuvent entraîner un mau-
Les larmes artificielles (1re partie)
Tableau I
Liste des médicaments risquant
d’entraîner une xérophtalmie
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Anticholinergiques/antimuscariniques
Antihistaminiques de 1re génération
Bêta-bloqueurs
Diurétiques
Antipsychotiques
Isotrétinoïne
Niacine (à doses hypolipidémiantes)
Contraceptifs oraux
Antidépresseurs tricycliques
Décongestionnants
Opiacés
vais contact entre la paupière et la cornée, ce
qui empêche la restauration adéquate et
l’uniformité du film lacrymal. De plus, la
largeur des fentes palpébrales pourrait être
liée à une augmentation de l’évaporation du
film lacrymal24,25.
Facteurs externes : Certains facteurs environnementaux peuvent aussi contribuer à
l’assèchement de la surface de l’œil tels que
le vent, le soleil, un climat sec, etc.26.
Signes et symptômes de
sécheresse oculaire 
Il importe d’identifier correctement les
signes et symptômes que présente le patient
afin de pouvoir être en mesure de lui suggérer un traitement adéquat. Les signes et
symptômes habituellement observés chez
les patients souffrant de sécheresse oculaire
sont la sensation de corps étranger, l’hyper -
larmoiement paradoxal, une sensation de
brûlure qui augmente au cours de la journée, une sensation de fatigue oculaire, une
irritation ou un inconfort général de l’œil.
En règle générale, les symptômes augmentent graduellement sur une période allant
de quelques semaines à quelques mois. Il est
impératif de ne pas sous-estimer les conséquences d’une sécheresse oculaire non traitée. La xérophtalmie peut causer des dégâts
importants à l’œil. Chez certains patients,
on peut observer de la kératoconjonctivite,
une forme chronique ou grave de sécheresse
oculaire. Il peut s’ensuivre des infections
bactériennes causées par des endroits de
sécheresse persistante sur la cornée. Une
ulcération, un amincissement ou une perforation de la cornée sont aussi possibles et
peuvent ultimement causer la formation
d’une cicatrice et une diminution de l’acuité
visuelle5. Il est également crucial de connaître les signes et symptômes demandant une
consultation médicale et qui pourraient être
confondus avec des symptômes de sécheresse oculaire, soit une douleur oculaire,
une sensibilité à la lumière, des pupilles asymétriques, un traumatisme de l’œil, une
altération de la vision et une rougeur localisée autour de la cornée.
Mesures non pharmacologiques
En premier lieu, il convient d’évaluer la thérapie médicamenteuse du patient afin
d’identifier les médicaments pouvant être à
la source de la sécheresse oculaire. Si possible, l’élimination ou du moins une diminution de l’usage de ces médicaments devrait
être envisagée. Le tableau I présente une
Illustration 2
Coupe transversale de la cornée illustrant les principales couches
qui la composent
Image tirée de http://www.laservue.net/fra/differences.php Reproduction autorisée
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liste des médicaments pouvant causer une
sécheresse oculaire. Les facteurs externes et
environnementaux devraient également
faire l’objet d’une évaluation détaillée. Certaines mesures pourraient optimiser le
taux d’humidité de l’environnement de la
personne atteinte (taux d’humidité visé de
30-50 %). L’installation d’un humidificateur dans un endroit habituellement sec,
par exemple, pourrait diminuer la vitesse
d’évaporation de la couche aqueuse à la
surface de l’œil. Une autre façon anodine
mais efficace de conserver une bonne
hydratation de l’œil durant les activités de
grande concentration (p. ex., lecture, travail devant un ordinateur) est, tout simplement, de se conditionner à cligner plus
souvent des yeux ou à prendre de fréquentes et courtes pauses (cinq minutes par
heure). L’application de compresses humides chaudes peut être également utile
comme traitement adjuvant. En effet, une
application deux fois par jour, sur les paupières, d’une durée d’environ cinq minutes
produirait un épaississement de la couche
lipidique et réduirait l’évaporation du film
lacrymal27. L’hygiène des paupières avec un
savon doux (p. ex., shampoing pour bébé
dilué avec de l’eau 1 :10 ou un produit
comme le Cil-NetMD) s’avère aussi un traitement essentiel puisque les patients souffrant de sécheresse oculaire ont habituellement un taux plus élevé de colonisation
bactérienne. Protéger ses yeux du vent en
portant des lunettes, éviter de se frotter les
yeux et minimiser l’exposition à toutes
sources de contaminants (fumée de cigarette, poussières) sont aussi des moyens
simples de prévenir les symptômes de
sécheresse28,29. De plus, il semblerait qu’un
apport suffisant en oméga-3 (alimentation
riche en thon et autres aliments à fortes
teneurs en acides gras oméga-3) diminuerait le risque de voir apparaître une sécheresse oculaire30.
Somme toute, la xérophtalmie peut s’expliquer par une production insuffisante de
larmes ou par leur évaporation trop rapide.
NOVEMBRE 2008 vol. 55 n° 10 Québec Pharmacie
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Dans les deux cas, la protection de l’intégrité du film lacrymal est d’une
importance primordiale. En effet, l’application des mesures non pharmacologiques visant à protéger l’œil des insul-
tes environnementales suffit parfois à
prévenir l’apparition ou à minimiser les
symptômes de sécheresse oculaire. Toutefois, dans les cas plus graves ou récurrents, le recours à des larmes artificiel-
les pourrait être une option de choix
pour soulager l’inconfort des patients.
Les larmes artificielles et leur composition seront abordées dans un prochain
numéro. n
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Questions de formation continue
5) Lequel des désordres suivants peut entraîner une
diminution de la production de larmes?
A. Une carence en vitamine A
B. Un dysfonctionnement des glandes de Mebomius
C. Une exophtalmie
D. Le syndrome de Sjogren
6) En ce qui a trait aux mesures non pharmacologiques
utiles en situation de sécheresse oculaire, lequel des
énoncés suivants est faux?
A. Une augmentation de l’humidité ambiante à l’aide d’un
humidificateur peut contribuer à prévenir les signes et
symptômes de xérophtalmie.
28
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B.Le simple port de lunettes peut permettre de protéger
l’œil contre les insultes environnementales (vent,
poussière, etc.).
C.Le shampoing pour bébé non dilué est suffisamment
doux pour être utilisé à répétition sur les paupières.
D.Les activités requérant une grande concentration
(p. ex., conduite automobile, travail à l’ordinateur, etc.)
peuvent entraîner une sécheresse oculaire.
E.Toutes ces réponses.
Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire de la page 82 u