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N°
MAIRIE DE CHEPTAINVILLE
5 rue du Ponceau
91630 CHEPTAINVILLE
 01.69.14.82.12
INSCRIPTION / AUTORISATION PARENTALE
Une autorisation par enfant est obligatoire
NOM DE L’ENFANT …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom …………………………………………………………………..Date de naissance ……………………………………………………………..
Père, Mère , Tuteur légal
Je, soussigné(e), M., Mme, Mlle …………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone domicile : ………………………………………………….. Portable : ……………………………………………………………………..
Numéro de sécurité sociale : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Numéro police d’assurance : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Compagnie : ………………………………………………………………………………………………………………………………
CINEMA DE NOEL à Brétigny sur Orge le
dimanche 04 décembre 2016 de 09H50 à 12h00 organisée par le comité JEUNESSE,
AUTORISE mon enfantà participer à la sortie
DONNE aux responsables du groupe l’autorisation de prendre toute décision qu’ils jugeraient utile devant la
nécessité d’une éventuelle intervention médicale ou chirurgicale.
DONNE pouvoir à M./Mme ………………………………………………………………………………………………………………………………….
pour venir récupérer mon enfant à la fin de l’activité.
Aucun enfant ne pourra repartir seul.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bulletin à conserver afin de récupérer l’enfant le dimanche 12 h 00.
N°
Nom de l’enfant : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom de la personne autorisée à récupérer l’enfant : …………………………………………………………………………………………..
Fait à Cheptainville, le
Signature