association boxer`ami
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ASSOCIATION B.O.X.E.R’A.M.I (BOXER OU CROISE EN RECHERCHE D'ADOPTION PAR MAITRE INCONDITIONNEL) n° préfecture W822000598 MAS DEL SIREY 46600 GIGNAC Tel : 05 65 37 75 18 association,boxerami@gmail,com FORMULAIRE D’ADHESION A L’ASSOCIATION BOXER’AMI Je soussigné(e) : □ Mr, □ Mme, □ Mlle Nom : ................................................. Prénom : .................................................... Adresse : ……………………………………………………………..……………………………………… Code Postal : ....................……. Localité : …………………… Téléphone :…………………………… Mail : ……………………………………. Date de naissance: ……………………… Pseudo sur le forum Boxer For Ever: …………………………… Désire m'inscrire comme membre : □ Membres actifs : 30 € (20euros + 10 euros de droits d’entrée) □ Étudiants, demandeurs d’emploi : 15 € (avec justificatifs : attestation Assedic, certificat de scolarité) □ Membres bienfaiteurs : plus de 30 € Délègue : 20 euros (10 euros avec justificatifs pour étudiants ou demandeurs d'emploi Souhaite recevoir un reçu fiscal : □ Oui □ Non Je souhaite régler ma cotisation : □ Annuellement □ Semestriellement □ Trimestriellement J'autorise la communication de mon nom, de mon adresse électronique (email) à des fins d'échange avec d'autres adhérents de l’association. □ Oui □ Non Les cotisants reçoivent par courrier postal un justificatif d’adhésion accompagné d’une carte de membre «ASSOCIATION BOXER’AMI». S’il s’agit d’une nouvelle adhésion, celle-ci prend effet à compter de ce jour, sous réserve d’acceptation définitive par le bureau de l’Association Fait à …………………………………… le ………………………………….. Signature :