Aveyron 2cv 2016 - Le 2cv CLUB Bisontin

Numéro attribué par
l’organisateur:
Aveyron 2cv 2016
23ème Rencontre Nationale des 2cv Clubs de France
à Sévérac-le-Château (12)
Formulaire d’inscription 2
Préinscriptions groupées clubs adhérents à l’A2CF . Envoi avant le 7 février 2016
Merci de remplir en lettres majuscules
Nom. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Age : . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E.mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Club: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° immatriculation du véhicule :
Année :
Autre dérivé bicylindre
2cv berline 48-59
AU, AZU et 250
Méhari
2cv berline 60-69
AK 350 et AK400
Ami 6
Type H
2cv berline 70-79
Dyane
Ami 8 et super
Autre Citroën *
2cv berline 80-90
Acadiane
LN et Visa
Autre marque **
*Préciser le modèle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
**Y compris camping car, modèle :
Km à parcourir jusqu’à Séverac le Château : . . . . . . . . . . . km.
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Nom
Prénom
Age Femme Homme
Passager 1
Passager 2
Passager 3
Passager 4
Votre inscription vous sera confirmée par courrier ou par mail après paiement.
Les numéros des plaques de rallye ne sont pas réservables par avance
Tarif jusqu’au
Tarif
Préinscription
Nombre
Total
7 février 2016
Participants de plus de 12 ans
2cv et dérivés et type H
Autre Citroën hors camping car
Autre véhicule y compris camping-car
23€ par personne
du 8/2/2016
au 10/4/2016
26 € par personne
Gratuit
+20€
+50€
Gratuit
+20€
+50€
Total
Pour un véhicule arrivant sur une remorque plateau le tarif applicable est celui de la voiture
transportée. Un parking pour le plateau et le véhicule tracteur sera mis à votre disposition
N’oubliez pas de le mentionner ici --->
Préinscription bourse d’échange. Elle est gratuite et réservée aux non professionnels. Un
numéro et un macaron dédiés vous seront attribués après confirmation de votre inscription.
Règlement par virement ou par
chèque tiré sur une banque
française à l’ordre de :
Aveyron2cv2016
oui
non
oui
non
Merci de faire un envoi groupé des fiches accompagné
d’un chèque global du club à :
Aveyron 2cv 2016 Chez M. René Molinié
Rue du presbytère
12150 RECOULES PREVINQUIERES
Chaque personne inscrite sur ce formulaire se conformera au règlement mis en place sur le site de la rencontre et
s’engage par son inscription à le respecter. Aveyron 2cv2016 se réserve le droit d’expulsion de la manifestation en cas
de manquement à une ou plusieurs des règles.
Cadre réservé à l’organisation
Virement
Chèque bancaire
N° IBAN : FR 76 1120 6000 3500 1700 47907 17
BIC : AGRIFRPP812
N° de Chèque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Banque : : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature obligatoire