pathologies-perineales

ABCD
FGHIJ
KLMNO
PQRST
UVWXY
abcde
fghij
klmn
Université catholique de Louvain
Cliniques universitaires Saint-Luc
association sans but lucratif
Service des urgences
Pr F. Thys
Procédure pathologies périnéales 2011 Urgences : Dr A. Daoudia, Dr M. Thoma, Pr F. Verschuren, Pr Zech et Dr El Gariani Gynécologie‐obstétrique : Pr Squifflet Introduction : Cette procédure a pour but de pouvoir distinguer différentes pathologies périnéales
chez les patients qui se présentent en salle d’urgence et d’en harmoniser la prise en charge
diagnostique et thérapeutique.
Une présentation podcast illustrant l’incision du kyste pilonidal en salle d’urgence est disponible sur
www.centreaudiovisuel.be/webcast/urgences)
Seront abordés dans cette procédure :
‐ Le kyste pilonidal ‐ L’abcès de la marge anale ‐ L’abcès ischio‐rectal ‐ La bartholinite ‐ Le furoncle de la fesse ‐ La gangrène de Fournier Le diagnostic différentiel est basé principalement sur la localisation anatomique de la lésion au niveau
de la région périnéale.
Confort du patient, analgésie, sédation :
L’incision des lésions périnéales est toujours un geste douloureux. De même, le suivi quotidien du
méchage au dispensaire constitue également un acte douloureux.
o L’incision d’un abcès de la marge anale ou d’une bartholinite se fait idéalement en chambre 8
gynécologique en position gynécologique confortable pour le patient
o Toujours prescrire une analgésie avant l’incision : Contramal en gouttes au minimum, MS
Direct 10 mg idéalement, ainsi que durant les jours suivants au dispensaire
o Le MEOPA est toujours à conseiller durant la procédure
o Prendre le temps d’une anesthésie locale de qualité : Lidocaïne uniquement pour le kyste
pylonidal, Chlorure d'Ethyl pour les autres procédures
o Ne jamais hésiter à envisager une sédation profonde par l’association Ketamine-Midazolam
o Voir procédure « sédation profonde »
o La position ventrale du patient ne constitue pas une contre-indication
o Le médecin superviseur est prévenu et participe à la procédure
Périneal 2011
page 1/6
Le kyste pilonidal ou kyste sacro-coccygien : localisé en regard de la région sacro-coccygienne, sur la
ligne médiane. Il s’agit du résultat de l’inflammation d’un sinus sous-cutané incluant un/des poil(s).
Examens complémentaires : Aucun en salle d’urgence.
Traitement : Incision du kyste abcédé (un frottis bactériologique sera réalisé) et méchage de la cavité
(voir podcast).
Suivi : Le patient devra être revu au dispensaire tous les jours pour méchages.
Dans 50% des cas, le kyste récidivera et un geste chirurgical en salle d’opération (excision élective à
froid) s’avérera nécessaire pour éviter les récidives.
Le patient sera donc orienté dans un second temps vers la consultation de chirurgie colo-rectale.
Remarque : Des antibiotiques seront prescrits chez le patient immuno-compromis, en cas de cellulite
associée ou en cas d’infection systémique. (Augmentin 500mg, 3x/j pdt 5jours).
Abcès de la marge anale : Localisé sur le pourtour de l’anus. Se forme à partir des glandes anales qui
s’ouvrent dans les cryptes de la ligne dentée.
Examens complémentaires : Aucun en salle d’urgences
Examens complémentaires : Aucun en salle d’urgences.
Traitement : Incision radiaire de la collection et en fonction de la taille de celle-ci, envisager un
méchage.
Attention, pas d’anesthésie locale, car risque de dissémination  envisager chlorure d’éthyl.
A la sortie : « BALF »
‐ Bains de siège à l’isobétadine : 10 min, 3x/j et après chaque exonération. (Ou bien hygiène locale à l’eau (douche)) ‐ Antalgie classique ‐ Laxatifs : « Lansoyl » ‐ Fibres dans l’alimentation et boissons ++ Suivi : Consultation de proctologie en vue d’un bilan (10% des abcès de la marge anale ne sont pas
idiopathiques): recherche de fistule, maladie de Crohn, maladie de Verneuil, tumeur,…
Procédure pathologies périnéales
2
Abcès ischio-rectal : Il s’agit d’un abcès profond, situé dans la loge ischio-rectale. La sémiologie est
différente de l’abcès de la marge anale, en ce sens que l’abcès peut ne pas être perçu à la peau, ou
alors on percevra une masse rénitente et sensible au travers de la peau en regard de la fosse ischiorectale, entre l’anus et la tubérosité ischiatique. Le TR sera douloureux et peut permettre de palper une
masse rénitente pararectale.
Examens complémentaires : Après concertation avec le chirurgien, un scanner peut être envisagé,
principalement dans les cas où la collection ne parvient pas à la peau ; et ce, afin d’en déterminer
l’extension.
Biologie sanguine de base + coagulation nécessaire si prise en charge au quartier opératoire et risque
hémorragique à l’anamnèse (ATCD de saignements, anticoagulants).
Traitement : Drainage toujours en salle d’opération et sous anesthésie.
Suivi : Consultation de chirurgie colo-rectale pour bilan : fistule, Crohn, Verneuil, …
Procédure pathologies périnéales
3
Furoncle de la fesse : Inflammation de l’appareil pilo-sébacé et infection par staphylocoque doré.
Examens complémentaires : Aucun en salle d’urgences.
Traitement : Inciser si nécessaire (collection purulente).
Suivi : médecin traitant sauf en cas de furoncles récidivants, auquel cas une consultation en chirurgie
colo-rectale ou en dermatologie s’avèrera nécessaire à la recherche notamment d’une maladie de
Verneuil.
Bartholinite : Inflammation de la glande de Bartholin qui se présente sous forme d’une tuméfaction
douloureuse, inflammatoire, d’apparition récente située dans la partie postérieure d’une des grandes
lèvres. Concerne souvent la femme en âge de procréer.
Examens complémentaires : Aucun en salle d’urgences.
Un avis gynécologique sera demandé pour confirmer le diagnostic et assurer une prise en charge
spécialisée.
Traitement : En cas d’abcès bien collecté : Incision au niveau du sillon nympho-hyménéal (base de la
petite lèvre, sur le bord muqueux), drainage (frottis bactériologique : recherche MST), méchage
éventuel. Pas d’antibiothérapie en première intention (discussion pour chaque cas). L’incision se fera
par un médecin expérimenté et habitué à ce geste (gynécologue, proctologue).
Suivi : Orienter vers la consultation de gynécologie.
Remarque: Il faut revoir le diagnostic en cas d’absence de collection à drainer, chez la personne
ménopausée, en cas de tuméfaction non inflammatoire ou encore en cas de lésion ulcérée (évoquer
néoplasie, pathologie infectieuse type syphilis,...)
Procédure pathologies périnéales
4
Gangrène de Fournier : Cellulite nécrosante de la région périnéale et génitale. La clinique est très
différente des autres cas: le patient se présente en sepsis ou évoluera rapidement vers celui-ci.
L’évolution est rapide. Il s’agit d’une urgence vitale. Présence d’œdème, de nécrose et d’emphysème
sous-cutané au niveau des tissus du périnée.
A évoquer dès l’apparition d’un aspect érythémateux au niveau du pli de l’aine ou du scrotum chez un
patient à risque (diabète, immuno-compromis, ..) Il s’agira donc de ne pas étiqueter trop rapidement
d’orchi-épidydimite, par exemple, une lésion érythémateuse de la région ano-scrotale chez un patient
immuno-compromis !
Examens complémentaires : Biologie complète avec coagulation. Un scanner sera réalisé et mettra en
évidence une infiltration plus ou moins importante des tissus du périné, ainsi que la présence d’air
dans les tissus mous.
Traitement : Perfusé, le patient sera installé dans le secteur réanimation et après avis chirurgical urgent,
prise en charge au quartier opératoire pour débridement large. Antibiothérapie précoce par
piperacilline-tazobactam (Tazocin, 4g IV).
Suivi : Une hospitalisation aux soins intensifs doit être envisagée.
References:
1. M. R. Thompson, A. Senapati and P. Kitchen
Simple day-case surgery for pilonidal sinus disease
British Journal of Surgery 2011; 98: 198–209
2. McCallum IJD, King PM, Bruce J. Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus: systematic review and
meta-analysis. BMJ 2008; 336: 868–871.
3. Bascom J, Bascom T.
Utility of the cleft lift procedure in refractory pilonidal disease.
Am J Surg 2007; 193: 606–609.
4. Kitchen P.
Pilonidal sinus: has off-midline closure become the gold standard?
ANZ J Surg 2009; 79: 4–5.
5. Rabie ME, Al Refeidi AA, Al Haizaee A, Hilal S, Al Ajmi H, Al Amri AA.
Sacrococcygeal pilonidal disease: sinotomy versus excisional surgery, a retrospective study.
Aust NZ J Surg 2007; 77: 177–180.
6. Abdul-Ghani AKM, Abdul-Ghani AN, Ingham Clark CL.
Day case surgery for the pilonidal sinus.
Ann R Coll Surg Engl 2006; 88: 656–658.
Procédure pathologies périnéales
5
7. Petersen S, Koch R, Stelzner S, Wendlandt TP, Ludwig K.
Primary closure techniques in chronic pilonidal sinus: a survey of the results of different surgical approaches.
Dis Colon Rectum 2002; 45: 1458–1467.
8. Lee HC, Ho Y-H, Seow CF, Eu K-W, Nyam D.
Pilonidal disease in Singapore: clinical features and management.
Aust N Z J Surg 2000; 70: 196–198.
9. Armstrong JH, Barcia PJ.
Pilonidal sinus disease. The conservative approach.
Arch Surg 1994; 129: 914–918.
10. Allen-Mersh TG.
Pilonidal sinus: finding the right track for treatment.
Br J Surg 1990; 77: 123–132.
11. Jensen SL, Harling H.
Prognosis after simple incision and drainage for a first-episode acute pilonidal abscess.
Br J Surg 1988; 75: 60–61.
12. Bascom J.
Pilonidal disease: long-term results of follicle removal.
Dis Colon Rectum 1983; 26: 800–807.
13. Karydakis GE.
Aetiology of pilonidal sinus.
Hellenic Arm Force Med Rev 1973; 7: 512–520.
14. Casberg MA.
Infected pilonidal cysts and sinuses.
Bull US Army Med Dept 1949; 9: 493–496.
15. LaneWZ.
Pilonidal cysts and sinuses in the US Navy.
Med Bulletin 1943; 41: 1284–1295.
16. Warren JM.
Abscess, containing hair, on the nates.
Am J Med Sci 1854; 28: 113.
17. Smithard A, Glazebrook C, Williams HC.
Acne prevalence, knowledge about acne and psychological morbidity in mid-adolescence: a community-based study.
Br J Dermatol 2001;145:274–279
18. Williams H, Bigby M, Diepgen T, Herxheimer A, Naldi L, Rzany B (eds).
Garner S. Acne vulgaris.
Evidence-based Dermatology,
BMJ Books: London, 2003; 87–114.
19. Malik AM, Sheikh S, Pathan R, Khan A, Sheikh U
The spectrum of presentation and management of Fournier’s gangrene—an experience of 73 cases
J Pak Med Assoc. 2010 Aug;60(8):617-9
20. Fajdic J, Bukovic D, Hrgovic Z, Habek M, Gugic D, Jonas D, Fassbender WJ
Management of Fournier's gangrene--report of 7 cases and review of the literature.
Eur J Med Res. 2007 Apr 26;12(4):169-72.
21. Laucks SS 2nd
Fournier’s Gangrene
Surg Clin North Am, 1994 Dec;74(6): 1339-52. Review
22. Bora SA, Condous G
Bartholin's, vulval and perineal abscesses.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009 Oct;23(5):661-6. Epub 2009 Aug 3.
23. Omole F, Simmons BJ, Hacker Y
Management of Bartholin's duct cyst and gland abscess.
Am Fam Physician. 2003 Jul 1;68(1):135-40.
24. Roex AJ
Gynaecological infections and strategies for treatment.
Pharm Weekbl Sci. 1990 Dec 14;12(6A):268-74.
25. Schubert MC, Sridhar S, Schade RR, Wexner SD
What every gastroenterologist needs to know about common anorectal disorders.
World J Gastroenterol. 2009 Jul 14;15(26):3201-9.
26. Charúa-Guindic L, Cantú-Marroquín JA, Osorio-Hernández RM, Navarrete-Cruces T, Avendaño-Espinosa O
[Surgical alternatives in the treatment of anal abscesses].
Cir Cir. 2005 Sep-Oct;73(5):363-8.
27. Rickard MJ
Anal abscesses and fistulas.
ANZ J Surg. 2005 Jan-Feb;75(1-2):64-72.
28. Deroide G, Deroide JP
[Anal fistulae and abscesses: diagnostic and therapeutic aspects, excepting Crohn's disease].
J Chir (Paris). 2000 Apr;137(2):83-92.
Procédure pathologies périnéales
6