Formulaire pour le renouvellement d`abonnement Key Account chez

Formulaire pour le renouvellement
d’abonnement Key Account chez Énergie Cardio
Key Account Partner Member - Renewal Form for Énergie Cardio
Ce formulaire doit remis au centre Énergie Cardio lors de la première visite suivant
votre renouvellement d’abonnement Key Account.
Notez que tous les champs de ce formulaire doivent être complétés.
Please note: This form needs to be completed and brought into your Énergie Cardio club
on your first visit after renewing your Key Account membership!
Numéro de membre GoodLife
Membership Number
Date de renouvellement d’abonnement
Renewal Date
Date de fin d’abonnement
Membership End Date
Nom de l’entreprise
Company Name
Prénom
Nom
First Name
Last Name
Adresse
Address
Courrier électronique
E-Mail Address
Ville
Prov
Code postal
City
Prov
Postal Code
Téléphone (domicile)
Téléphone (travail)
Phone (home)
Phone (work)
Date de naissance
Sexe (encerclez)
Birthdate
Gender (circle)
F
M
Personne à contacter en cas d’urgence et numéro de téléphone
Emergency Contact Name & Phone #
Centre d’origine
Home club
Signé à
le
jour de
Dated at
this
day of
Signature du membre :
Member’s Signature
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