Cas cliniques

Cas cliniques
ANESTHESIE EN OBSTETRIQUE
Anesthésie pour césarienne.
Anesthésie pour femmes enceintes en dehors de l’accouchement.
Anesthésie loco régionale pour accouchement.
Analgésie obstétricale.
Toxémie gravidique
Les hémorragies de la délivrance
L’embolie amniotique
Particularités pharmacologiques des médicaments de l’anesthésie
pendant la grossesse et l’accouchement.
Souffrance foetale aiguë et chronique.
Grossesse à risques élevés.
Cas clinique 1
Mme R, 26 ans, G2P1, T=157 cm, P=128
kg
Césarienne antérieure pour ARCF sous
rachianesthésie
Grossesse à terme, travail spontanée
FDR de cette patiente
PEC
L’obésité est un FDR pour:
Macrosomie, diabète gestationnel
HTAG et PE
Césarienne en urgence
Durée de cette césarienne
VVP, installation, IOT
ALR difficile
PEC:
VVP +++
Vérifier critères intubation en salle de
naissance (modification fin de grossesse)
APD précoce, potentiellement difficile:
Espace plus profond
Plus de complications (jusqu’à 42% de repose)
Surveillance +++
Dose AL pour rachi?
Cas clinique 2
Mme S, 33 ans, G3P2
2 AVB sous APD sans problème
Grossesse à terme, RAS
Travail spontanée, pose rachipéri à 5 cm
(bupivacaine 1,25 mg et sufentanil 3µg)
20 minutes après: bradycardie profonde
Réanimation in-utéro?
Mode d’action des agents de l’anesthésie sur le
fœtus?
Causes de SFA dans ce cas?
Réanimation in-utéro:
DLG
Oxygénothérapie
Vasoconstricteurs
Arrêt syntocinon et tocolyse
A: pas CU
pas éphédrine
B: CU pas
éphédrine
C: pas CU
éphédrine
D: CU
éphédrine
Refoulement tête du fœtus si procidence
Mode d’action des agents de l’anesthésie
sur le fœtus et le nouveau-né
Direct par passage transplacentaire:
Tous les produits de l’anesthésie passe la barrière
placentaire
AG, analgésie par voie systémique
Dose dépendant
Indirect, action maternelle
Hypotension
Autres: morphiniques en intrathécal par ex
SFA
Accouchements dystociques, disproportion foetomaternelle
Hypoperfusion:
Bas débit maternel, hypotension
Décollement placentaire (HRP), placenta praevia
hémorragique, hémorragie foeto-maternelle
Circulaires, nœuds, procidence ou latérocidence du cordon
Toxémie gravidique, éclampsie
Infections…
Problématique si césarienne en urgence?
APD non testée
Dose
Modalité d’accouchement si bradycardie
persiste:
AVB si possible
Si césarienne:
Monitorage fœtal+++
sous AG/APD
Cas clinique 3
Mme D, 23 ans, G1P0
Atcd Willebrand type ?
Arrive aux urgences en travail, sans
consultation anesthésie ni bilan
PEC initiale?
Evolution pendant grossesse et risque du
Willebrand
Bilan maladie de Willebrand (Ag, RCo, F
VIII)
Récupérer cs hémato si possible
Analgésie IV en attendant:
Quel morphinique
Surveillance
Conséquence sur le fœtus et le nouveau-né
Evolution:
Sécrétion placentaire de FWV
Augmentation des taux de FWV et F VIII
durant toute la grossesse
Type 1: APD le plus souvent
Type 2 et 3: APD CI le plus souvent
Risque:
HPP (même dans le type 1)
Cas clinique 3
Mme D, 31 ans, G1P0, grossesse
gémellaire avec PE à J3 post-partum
Appel sage-femme pour dyspnée
Arrivée SC à 20h10:
G=15, agitée
Masque facial à 9l/min, sat=95%
FC=120, TA=12/6, FR=30, T°=38.5
Hypothèses diagnostiques?
Bilan?
OAP:
PE
Cardiomyopathie
EP
Pneumopathie
Sepsis, SDRA (endométrite,
pyelonéphrite…)
…
NF, ionogramme, CRP, bilans rénal et
hépatique, haptoglobine
Troponine, BNP
RP, écho pleurale
ETT
Aggravation rapide, 20H18:
Désaturation MHC puis VNI
FC=150, TA=10/5, FR>40 ,sat=85%
Agitation, sensation de mort imminente
Auscultation non contributive
Pose voie veineuse
Intérêt de la VNI?
PEC
20H25:
IOT (éto, célo), FiO2=100%, PEP=10
KT artériel, VVC
Lasilix, atb et HBPM
Dobutamine
20H40, départ déchoc
BNP>10000, VG dilaté, FE<30% à l’ETT
Myocardiopathie péripartum
Cas clinique 4
Mme C, 43 ans, G3P2 à 38 SA, tabagisme
+++
IRA avec tachypnée (FR > 30), tirage
Sibilants +++
Hyperleucocytose à PNN, CRP élevée
GDS sous MHC 15l/min d’O2:
pH=7,43
PCO2=27,8 mmHg
PO2=91,5 mmHg
BE=-4,8
Bicarbonates= 18,4
Que pensez-vous des GDS?
PEC initiale
Poumon et grossesse
 Ventilation Minute (30 à 40%) =
 Volume courant
FR ~ stable
GDS normaux:
 PaO2 (106-108 mm Hg)
 PaCO2 ( 27-32 mm Hg)
Compensation rénale avec perte urinaire de
bicarbonates HCO3- 18 – 21 mEq/L
Oxygénothérapie
Bronchodilatateurs
Antibiothérapie: double associant péni et
macrolide
Surveillance fœtale +++
VNI débutée rapidement
Absence d ’amélioration rapide: décision?
Césarienne en urgence sous rachiAPD +
VNI per-opératoire
Amélioration clinique immédiate à
l’extraction fœtale: pourquoi?
Poumon femme enceinte:
Cf modifications physiologiques
Augmentation VM, VT, diminution VRE et
CRF
Pas de réserve
Pneumopathie:
Hypoxémiante
Accouchement= diminution demande en O2,
augmentation CRF
Cas clinique 5
Mme X, 32 ans, G1P0, pas atcd
Déclenchement à 34 SA pour PE
Bilan de la veille:
Urée=12.3
Créatinine=158
ASAT/ALAT= 5N
Plaquettes=106000
Diagnostic et PEC
PEC:
Bilan:
Urée=18
Creat=212
ASAT/ALAT=10N
Plaquettes=64000
TP=50%
Hypoglycémie et hyperamoniémie
SHAG et extraction immédiate par césarienne sous
AG
Réanimation en post-partum?
Cas clinique 6
Mme F, 26 ans, G1P0, pas d’atcd connus
Bilan d’hydramnios en cours
Arrive en urgence pour HRP
PEC
Césarienne en urgence sous AG
Pento/ célo
Crise myotonique à l’induction
Que se passe t’il?
Hydramnios était lié à une maladie de
Steinert méconnue chez la mère
Qu’auriez vous fait si vous l’aviez su?
AG car HRP
Pento et rocuronium 0,9 mg/kg
Entretien/propofol IVSE
Antagonisation par sugammadex?
Cette même patiente arrive pour un AVB:
PEC
Avantage de l’APD?
Même patiente avec une SEP
Spina bifida
Cas clinique 7
Mme F, 33 ans G2P1, maladie de Marfan
Risque de la grossesse?
Dissection aortique:
Surveillance TA
Peut survenir chez la patiente normotendue
Ttt β bloquant (bisoprolol 10mg)
ETT fin 1er et 2e T, tous les mois au 3e T
A 30 SA, douleur thoracique irradiant dans
le dos
PEC?
Contrôle TA
Troponine
ETO ou TDM
Modalités accouchement
AVB sous APD précoce si possible
Contrôle TA, aide à l’expulsion
Césarienne sous rachi
Césarienne sous AG (morphinique à
l’induction)