Inscription Puy du Fou - Secteur pastoral des Portes du Médoc

SECTEUR PASTORAL DES PORTES DU MEDOC
EYSINES - BLANQUEFORT – CAYCHAC – PAREMPUYRE – LE PIAN MEDOC
AUMÔNERIE
Fiche d’inscription
(remplir une fiche par jeune)
Week end au
NOM :
…………………………………………………………………………………………………………………
PRÉNOM :
samedi 17 et dimanche 18 septembre 2016 Classe :
…………………………………………………………………………………………………
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Samedi : ‘Grand Parc’ du Puy du Fou
Attention, chaque famille se procure les billets ‘Grand Parc (32 euros par personne) pour la journée
du samedi 17 septembre.
Samedi soir : hébergement au Centre spirituel ‘Sagesse’ à St Laurent sur Sèvres
Dimanche : temps de partage
Le transport s’effectuera en co-voiturage.
Je soussigné (e) collégien (ne), lycéen (ne), animateur (trice), prêtre*
* rayer les mentions inutiles
NOM et Prénom du jeune : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance :
…………………………………………………………………………………………………………
Adresse complète: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° Portable
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courriel ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………
m’inscris au week end de rentrée de l’aumônerie du samedi 17
septembre et du dimanche 18 septembre au Puy du Fou
Fait à
………………………………………………………………………………………………………………
Signature
le …………………………………………………………………………………
Autorisation parentale (obligatoire pour les mineurs)
Monsieur et/ou Madame : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
responsable de ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
résidant à l’adresse (si différente) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numéros de tél (important notamment pendant la durée du rassemblement) fixe
……………………………………………………………
port
………………………………….……………………
courriel ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- autorisons notre fils/fille à participer au Week end de rentrée au Puy du Fou le samedi 17 et le
dimanche 18 septembre 2016
- à monter dans les véhicules conduits par les parents et les animateurs pour le voyage aller et retour
(si je ne l’accompagne pas)
sous la responsabilité de NOM………………………………………………………………………………………………… PRÉNOM ……………………………………………………… port ………………………………….……………………
Fait à ……………………………………………………………………………………………………………… le …………………………………………………………………………………
Signature
(obligatoire)
OFFRE ET DEMANDE DE CO-VOITURAGE
- PROPOSONS …….. places de co-voiturage
- DEMANDONS …….. places de co-voiturage
Adressez la fiche d’inscription et la fiche sanitaire pour chaque jeune à :
Aumônerie - Presbytère de Blanquefort
« Week-end Puy du Fou »
9 rue Eugène Tartas
33290 Blanquefort.
AUTORISATION D’UTILISATION DES PHOTOS
Pour les jeunes mineurs pendant la durée du rassemblement
Monsieur et/ou Madame : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
responsable de ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
autorisons
/ n’autorisons pas (rayer la mention inutile) l’utilisation des photos de notre enfant
prises dans le cadre du Week end au Puy du Fou pour la promotion de ce temps fort sur différents
supports (site internet, tracts, CD ou DVD, presse)
Fait à
………………………………………………………………………………………………………………
le …………………………………………………………………………………
Signature
(obligatoire)
Pour les jeunes majeurs pendant la durée du rassemblement
Je soussigné € : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
autorise
/ n’autorise pas (rayer la mention inutile) l’utilisation des photos de notre enfant prises
dans le cadre du Week end au Puy du Fou pour la promotion de ce temps fort sur différents supports
(site internet, tracts, CD ou DVD, presse)
Fait à
………………………………………………………………………………………………………………
le …………………………………………………………………………………
Signature
(obligatoire)
INFORMATIQUE ET LIBERTÉ
« Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique
et sont destinées au secrétariat. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous
bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce
droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à votre aumônerie. »