Première enquête tuberculinique nationale au Viet Nam

INT J TUBERC LUNG DIS 17(6):738–744
© 2013 The Union
Première enquête tuberculinique nationale au Viet Nam :
caractéristiques et association avec la prévalence de
la tuberculose
N. B. Hoa,* F. G. J. Cobelens,† D. N. Sy,* N. V. Nhung,* M. W. Borgdorff,‡§ E. W. Tiemersma†¶
* Viet Nam National Tuberculosis Programme, Hanoi, Viet Nam ; † Amsterdam Institute of Global Health and
Development, Academic Medical Center, Amsterdam, ‡ Public Health Service, Amsterdam, § Department of Clinical
Epidemiology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, ¶ Unit Asia & Latin America,
KNCV Tuberculosis Foundation, La Haye, Pays Bas
RÉSUMÉ
: Estimer la prévalence de l’infection par Mycobacterium tuberculosis ainsi que le risque annuel d’infection
(ARTI) et les comparer avec la prévalence de la tuberculose (TB) dans les grappes et les ménages de l’étude.
M É T H O D E S : Enquête nationale stratifiée d’un échantillon par grappes menée en 2006–2007 au Viet Nam afin
d’évaluer la prévalence de l’infection par M. tuberculosis. Un échantillon représentatif d’enfants âgés de 6 à 14 ans a
subi un test cutané tuberculinique (TST) par la méthode de Mantoux.
R É S U LTAT S : Sur les 23 160 enfants enregistrés, les tests ont été exécutés, lus et disponibles pour l’analyse chez 21 487
(92,8%). Avec l’utilisation d’une limite de positivité de 10 mm, la prévalence estimée des TST positifs a été de 16,7%
et l’ARTI de 1,7% (IC95% 1,5–1,8). On a observé des taux plus élevés d’infection dans les zones urbaines par rapport aux zones rurales et éloignées ; les taux d’infection ont augmenté avec l’âge. On a noté une association significative entre la prévalence de la TB et l’infection au niveau de la grappe (coefficient de régression 0,54 ; IC95% 0,06–
1,01 ; P = 0,027, coefficient de corrélation R2 = 0,120). Les risques d’avoir un TST positif sont 1,6 fois plus élevés
chez les enfants ayant connu un cas récent de TB dans le ménage par rapport aux enfants de ménages sans cas récent
(P < 0,05).
C O N C L U S I O N : L’estimation nationale de l’ARTI est de 1,7%. La positivité du TST est en association avec la présence
d’un cas de TB dans le ménage.
M O T S - C L É S : Viet Nam ; tuberculose ; tuberculine ; enquête ; prévalence ; risque d’infection
OBJECTIFS
LES ACTIVITÉS DE LUTTE contre la tuberculose
(TB) au Viet Nam ont commencé en 1957 ; actuellement, le Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNT) est basé sur les principes de la stratégie DOTS recommandée par l’Organisation Mondiale
de la Santé (OMS).1
Le risque annuel d’infection tuberculeuse (RAIT)
mesure l’importance de la transmission de Mycobacterium tuberculosis dans la collectivité au cours d’un
passé récent.2,3 Le RAIT est calculé à partir des enquête tuberculiniques. Bien que l’estimation directe
du taux d’incidence à partir du RAIT soit problématique, les tendances du RAIT peuvent refléter la tendance de la transmission de la TB et donc la prévalence de la TB.4,5
Plusieurs enquêtes tuberculiniques locales et régionales ont été menées au Viet Nam à partir de 1986.6
Bien que ces enquêtes tuberculiniques aient fourni
une information utile concernant les tendances de la
transmission de la TB, ces enquêtes n’étaient pas représentatives d’un point de vue national ; elles ont été
menées dans de petites zones géographiques connaissant des taux différents de couverture vaccinale par le
bacille de Calmette et Guérin (BCG) ; elles ont inclus
des enfants de 6 à 8 ans, uniquement dans des écoles
sélectionnées, et ont utilisé différentes tuberculines.7
En 2006–2007, le PNT du Viet Nam a mis en
œuvre une enquête combinant prévalence de la TB et
enquête tuberculinique pour fournir au PNT du Viet
Nam des informations sur l’importance du problème
TB pour aider au planning de la lutte contre la TB.8
Cette étude avait pour objectif d’estimer la prévalence de l’infection par M. tuberculosis et le RAIT sur
un échantillon d’enfants représentatifs à l’échelle nationale et de comparer la prévalence de l’infection à
celle de la TB aux niveaux du ménage et du district.
MÉTHODES
Schéma et population de l’étude
Entre septembre 2006 et juin 2007, nous avons mené
une enquête transversale basée sur la population
Auteur pour correspondance : Nguyen Binh Hoa, Viet Nam National Tuberculosis Programme, 463 Hoang Hoa Tham,
Badinh, Hanoi, Viet Nam. Tel: (+84) 4 3832 6002. Fax: (+84) 4 3832 6162. e-mail: [email protected]
[Traduction de l’article : « First national tuberculin survey in Viet Nam: characteristics and association with tuberculosis
prevalence » Int J Tuberc Lung Dis 2013; 17(6): 738–744. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.12.0200]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
concernant la prévalence de la TB en combinaison avec
une enquête tuberculinique incluant 94.179 adultes
(âgés de ⩾15 ans) et 23.160 enfants âgés de 6 à
14 ans. On a sélectionné 70 grappes, proportionnelles
à la taille de la population enregistrée en 1999 et
stratifiées par région urbaine, rurale et éloignée. Les
détails concernant le schéma de l’enquête de prévalence ont été présentés antérieurement.8 Tous les enfants, âgés de 6 à 14 ans, provenant des 70 mêmes
grappes ont été inclus dans l’enquête pour subir un
test cutané tuberculinique (TCT).
Procédures de l’enquête
Au cours des deux premiers jours, on a réalisé un recensement dans chaque grappe et complété le registre
du recensement en notant l’âge et la classe pour tous
les enfants enregistrés âgés de 6 à 14 ans. On a préparé, pour chaque classe dans chaque école de la collectivité dont des enfants étaient inclus dans le registre
de recensement, une liste des enfants qui y figuraient.
L’administration et la lecture du TCT ont été réalisées
pour les enfants repris dans la liste. On a demandé
aux enfants qui n’étaient pas venus à l’école ou qui
s’étaient rendus dans une école à l’extérieur de la
commune de se présenter au poste de santé de la collectivité pour le test et sa lecture les jours choisis.
Test cutané tuberculinique
Le TCT a été réalisé selon les recommandations internationales par des équipes entrainées pour une enquête de santé. On a utilisé deux unités de tuberculine (UT) de PPD RT23 avec du Tween 80 (Statens
Serum Institute, Copenhagen, Denmark).9 On a exclu
les enfants souffrant d’éruptions cutanées au niveau des deux avant-bras ou de fièvre, ceux traités
pour une TB et ceux dont les parents ou les tuteurs
refusaient le test. Le statut BCG, déterminé par la
présence d’une cicatrice typique, a été enregistré.
On a injecté dans la partie dorsale de l’avant-bras
gauche 0,1 ml de PPD RT23/Tween80 contenant
2 UT. Après 72 h (3 jours), des équipes entrainées de
l’enquête ont mesuré la réaction au moyen d’une réglette transparente.
Prise en charge et analyse des données
Toutes les données ont été introduites en double
dans la version 3.1 de EpiData (EpiData Association,
Odense, Denmark) ; les discordances ont été vérifiées
par rapport aux données brutes. L’analyse des données a été réalisée en utilisant la version 10 SE de
Stata (Stata Corporation, College Station, TX, USA).
Un TCT positif a été défini comme une induration
⩾10 mm. Nous avons estimé le RAIT chez les enfants
après stratification en fonction du statut BCG, du
sexe, de l’âge, de la zone, de la région et du statut socio-économique (SES). Le RAIT a été calculé comme
RAIT = 1 − (1 − P)1/ã, où P est la prévalence de l’infection, et ã la moyenne d’âge du groupe de l’étude
au dernier anniversaire plus 0,5 année.
Nous avons investigué les facteurs en association
avec la prévalence de l’infection en utilisant une analyse de régression logistique univariée et multivariée
et évalué l’association univariée entre un TCT positif
et la présence d’un cas de TB dans le ménage. Nous
avons analysé l’association entre la prévalence de la
positivité du TCT et celle de la maladie TB au niveau
de la grappe en utilisant la régression linéaire, avec la
prévalence de la maladie TB comme variable de résultat et la prévalence de la positivité du TCT comme une
variable indépendante, tout en contrôlant pour les facteurs confondants potentiels et en stratifiant pour les
variables pertinentes comme la région géographique,
la zone rurale et le SES.
Le niveau limite de 10 mm utilisé pour définir la
prévalence de l’infection peut comporter une spécificité incomplète pour l’infection tuberculeuse latente
et dès lors biaiser les estimations des associations.
C’est pourquoi nous avons répété les analyses en utilisant un niveau limite de 17 mm, qui est considéré
comme doté d’une spécificité plus importante.6
Dans toutes les analyses, on a appliqué les poids
de la population pour l’ajustement du schéma stratifié d’échantillonnage, des différences de croissance de
la population depuis 1999 entre grappes et de la dimension différentielle des grappes.8 Les estimations
de la prévalence de l’infection et les intervalles de
confiance à 95% (IC) ont été calculés en utilisant les
commandes « svy » de Stata.
La présence d’une maladie TB dans les ménages a
été définie comme « actuelle » s’il y avait dans le ménage un patient détecté par l’enquête (positif à la fois
au frottis et à la culture),8 comme « récente » si au
moins un des membres du ménage avait signalé avoir
été traité pour TB au cours des 2 années précédant
l’enquête ou comme « absente » dans les autres cas.
Approbation éthique
Le Research Board de l’Hôpital National pour la Tuberculose et les Maladies Respiratoires à Hanoi a
donné une autorisation scientifique et éthique pour la
mise en œuvre de l’étude.8 Au cours du recensement
de l’enquête (1 à 3 jours avant le test), l’équipe terrain de l’enquête a informé les parents du but de l’enquête ainsi que des risques et des bénéfices de l’étude.
Il leur a été clairement expliqué qu’ils avaient tous les
droits de refuser d’y participer et qu’ils pouvaient s’y
soustraire à tout moment. On a également fourni aux
parents/tuteurs des enfants des brochures reprenant
l’information sur le but de l’enquête, les caractéristiques du TCT, le droit de refuser ainsi que les dates
du test et de sa lecture. On a ensuite demandé aux parents un consentement éclairé.
RÉSULTATS
Au total, 23.160 enfants âgés de 6 à 14 ans étaient
inclus dans le registre de recensement. Parmi ceux-ci,
22.585 (98,7%) étaient présents le jour du test et
Première enquête tuberculinique nationale au Viet Nam
Figure 1 Vue d’ensemble de la première enquête tuberculinique nationale au Viet Nam, 2006–2007.
22.427 (96,8) ont été soumis au TCT. La taille de la
réaction a été mesurée chez 21.487 enfants (92,8%).
La durée moyenne entre l’injection et la lecture a été
de 2,94 jours (IC95% 2,93–2,95 ; Figure 1). Ces
enfants ont été inclus dans les analyses de données,
sauf si spécifié autrement. La moyenne d’âge était de
10,8 années (déviation standard 0,02). Parmi les
21.085 enfants (98,1%) chez qui une cicatrice de
BCG a été recherchée, une cicatrice existait chez
17.757 (84,2%).
A la Figure 2 apparaissent les distributions de fré-
3
quence des tailles de réaction chez tous les enfants, par
zone du Viet Nam (Nord, Centre et Sud), stratifiées
par le statut BCG. Avec une limite de 10 mm, la prévalence estimée de positivité du TCT est de 16,7%
(IC95% 15,2–18,2) ; elle est plus faible dans le
groupe sans cicatrice BCG que dans le groupe avec
cicatrice (13,1% vs. 17,2%, odds ratio [OR] 0,69 ;
IC95% 0,62–0,77), et plus faible chez les filles que
chez les garçons (15,9% vs. 17,4% ; OR 0,89 ; IC95%
0,83–0,96).
La prévalence de l’infection augmente significativement avec l’âge, et est plus élevée dans les régions urbaines (21,1%) que dans les régions éloignées
(15,5%) et rurales (16,4% ; P = 0,034 pour les régions urbaines par comparaison avec les régions rurales et éloignées réunies). La prévalence de la positivité du TCT est également plus élevée dans la zone
Sud (19,8%) que dans la zone Nord (15,9%) et la
zone Centrale du Viet Nam (15,0% ; P = 0,008 pour
le Sud par comparaison avec le Nord et le Centre du
Viet Nam réunis). On n’a noté aucune différence de
prévalence de positivité entre enfants de SES différent
(Tableau 1).
Au Tableau 2 apparaissent les résultats de l’analyse
multivariée, ajustés pour la cicatrice de BCG, le sexe,
l’âge, les zones de résidence (urbaine, rurale, éloignée)
et le SES. La prévalence de positivité du TCT est plus
basse dans le groupe sans cicatrice de BCG que dans
le groupe avec cicatrice (OR 0,65 ; IC95% 0,58–
0,73), chez les filles que chez les garçons (OR 0,89 ;
IC95% 0,83–0,96) et dans les classes de SES très élevé
ou moyen que dans les classes de SES très bas (respectivement OR 0,89 ; IC95% 0,81–0,97 et 0,88 ;
Figure 2 Répartition de fréquence des dimensions de réaction chez les enfants âgés de 6 à 14 ans en fonction de la cicatrice
de BCG dans la première enquête tuberculinique nationale au Viet Nam 2006–2007. On a exclu les enfants sans réaction
au TCT (0 mm, dont 7.663 avec cicatrice de BCG et 1.865 sans cicatrice de BCG) et 402 enfants sans information au sujet du
statut BCG. On a omis de noter en ordonnées les points de données concernant les enfants sans aucune réaction.
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The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 1 Prévalence estimée de l’infection et du RAIT avec une limite de 10 mm chez les
enfants âgés de 6 à 14 ans en fonction du statut BCG, du sexe, de l’âge et de la zone dans
la première enquête tuberculinique nationale au Viet Nam, 2006–2007
Catégorie
Total
Statut BCG
Vaccinés au BCG
Non-vaccinés au BCG
Sexe
Masculin
Féminin
Age, années
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Zone
Urbaine
Isolée
Rurale
Région
Nord
Centre
Sud
Statut socio-économique
(3 groupes)
Bas
Moyen
Elevé
Tests lus
n
Age moyen
(années)
TCT positif
n (%)*
21.487
10,8
3.810 (16,7)
Valeur
de P
RAIT
% (IC95%)
1,7 (1,5–1,8)
0,004
17.757
3.328
10,7
11,4
3.257 (17,2)
446 (13,1)
1,7 (1,6–1,9)
1,2 (1,0–1,5)
11.058
10.365
10,8
10,8
2.052 (17,4)
1.751 (15,9)
2.010
2.152
1.924
2.185
2.366
2.477
2.810
2.804
2.759
6,5
7,5
8,5
9,5
10,5
11,5
12,5
13,5
14,5
171 (7,5)
250 (10,5)
289 (13,4)
342 (14,7)
427 (17,0)
497 (19,9)
567 (19,7)
616 (21,0)
651 (21,4)
4.749
7.187
9.551
10,7
10,8
10,9
1.078 (21,1)
1.146 (15,5)
1.586 (16,4)
0,034†
0,217†
0,655†
2,2 (1,6–2,8)
1,6 (1,4–1,8)
1,6 (1,4–1,9)
10.548
3.941
6.998
10,9
10,8
10,7
1.701 (15,9)
635 (15,0)
1.474 (19,8)
0,264†
0,273†
0,008†
1,6 (1,4–1,8)
1,5 (1,1–1,9)
2,1 (1,8–2,4)
8.671
6.154
4.842
10,8
10,8
10,8
1.527 (16,9)
1.072 (16,3)
889 (16,9)
0,740†
0,532†
0,850†
1,7 (1,5–1,9)
1,6 (1,4–1,9)
1,7 (1,5–1,9)
0,022
1,8 (1,6–1,9)
1,6 (1,4–1,8)
<0,001
1,2 (0,9–1,5)
1,5 (1,3–1,7)
1,7 (1,4–2,0)
1,7 (1,4–1,9)
1,8 (1,5–2,0)
1,9 (1,6–2,2)
1,7 (1,5–2,0)
1,7 (1,5–2,0)
1,7 (1,4–1,9)
* Pondéré pour la stratification en fonction de la région, des différences de croissance de la population entre 1999 et
2006 et des différences de taille des grappes.
† Valeur de P pour la différence entre cette région et les deux autres réunies, entre cette zone et les deux autres réunies et entre le niveau de SES et celui des deux autres niveaux réunis.
RAIT = Risque annuel d’infection tuberculeuse ; BCG = bacille de Calmette et Guérin ; TCT = test cutané tuberculinique ; IC = intervalle de confiance ; SES = statut socio-économique.
IC95% 0,80–0,97). La prévalence de la positivité du
TCT est plus élevée dans le Sud que dans le Nord
(OR 1,28 ; IC95% 1,18–1,40) et dans les régions urbaines que dans les régions rurales (OR 1,47 ; IC95%
1,34–1,62).
En appliquant une limite de ⩾17 mm, nous avons
calculé également dans le modèle multivarié des OR
ajustés pour le statut BCG, le sexe et l’âge. L’association entre la prévalence de la positivité du TCT dans
les régions urbaines avec celle des régions rurales est
plus prononcée (OR 1,74 ; IC95% 1,4–2,1), l’association en fonction des zones est modifiée (Centre vs.
Nord, OR 1,32 ; IC95% 1,07–1,64 ; Sud vs. Nord,
OR 1,01) et l’association avec le SES a complètement
disparu (SES moyen vs SES bas, OR 0,97 ; SES élevé
vs SES bas, OR1,02 ; données non fournies).
Le Tableau 3 met en évidence la relation entre les
résultats du TCT et la présence d’une TB actuelle ou
récente dans le ménage. Comme prévu, la proportion d’enfants dont le TCT est positif est plus importante dans les ménages qui abritent un cas actuel ou récent de TB que dans les ménages qui n’ont
pas connu récemment chez eux de cas de TB (OR
1,6 ; IC95% 1,3–2,0) ; cet effet est plus prononcé
lorsqu’on utilise une limite ⩾17 mm (OR 2,5). Il
n’existe pas de différence significative dans la proportion de TCT positifs entre les ménages qui abritent
des cas actuels ou des cas récents de TB, quelle que
soit la limite utilisée.
La Figure 3 illustre la relation entre le logarithme
de prévalence de la TB et le logarithme du RAIT pour
les grappes. L’analyse de la régression linéaire mettant en régression le logarithme de prévalence de
la TB contre le logarithme du RAIT pour chaque
grappe a montré une association significative (coefficient de régression 0,54 ; IC95% 0,06–1,01 ; P =
0,027, coefficient de corrélation R2 0,120) entre la
prévalence de la TB et du RAIT après ajustement
pour les régions et zones de résidence et pour le SES.
La prévalence de la TB augmente de 54% pour chaque
augmentation de 100% du RAIT. Avec une limite de
⩾17 mm, le coefficient de régression est de 0,28
(IC95% 0,05–0,50 ; P = 0,019 ; R2 0,129 ; données
non fournies).
Première enquête tuberculinique nationale au Viet Nam
5
Tableau 2 Associations univariées et multivariées du statut BCG, du sexe, de l’âge, de
la zone et de la région et du SES avec la prévalence de l’infection en utilisant la limite fixée
à 10 mm dans la première enquête tuberculinique nationale au Viet Nam, 2006–2007
Infectés*
n/N (%)
Tous
Statut BCG‡
Cicatrice de BCG
Pas de cicatrice
de BCG
Sexe‡
Masculin
Féminin
Age, années
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Zone
Rurale
Urbaine
Isolée
Région
Nord
Centre
Sud
Statut socio-économique
(3 groupes)
Faible
Moyen
Elevé
OR univarié
(IC95%)
Valeur
de P†
OR multivarié
(IC95%)
Valeur
de P
3.810/21.487 (17,7)
<0,001 1
3.257/17.757 (18,3) 1
446/3.328 (13,4)
<0,001
0,69 (0,62–0,77)
0,65 (0,58–0,73)
2.052/11.058 (18,6) 1
1.751/10.365 (16,9) 0,89 (0,83–0,96)
0,002 1
0,89 (0,83–0,96)
0,003
171/2.010 (8,5)
250/2.152 (11,6)
289/1.924 (15,0)
342/2.185 (15,7)
427/2.366 (18,0)
497/2.477 (20,1)
567/2.810 (20,2)
616/2.804 (22,0)
651/2.759 (23,6)
1
<0,001 1
<0,001
1,41 (1,15–1,75)
1,43 (1,15–1,76)
1,90 (1,55–2,34)
1,82 (1,48–2,25)
2,00 (1,64–2,44)
1,99 (1,63–2,44)
2,37 (1,95–2,87)
2,37 (1,95–2,88)
2,70 (2,23–3,26)
2,75 (2,27–3,33)
2,72 (2,26–3,27)
2,85 (2,36–3,44)
3,03 (2,52–3,64)
3,23 (2,68–3,90)
3,32 (2,76–3,99)
3,58 (2,97– 4,32)
1.586/9.551 (16,6)
1.078/4.749 (22,7)
1.146/7.187 (15,9)
1
1
1,47 (1,35–1,61) <0,001 1,47 (1,34–1,62) <0,001
0,95 (0,88–1,04)
0,252 1,03 (0,94–1,13)
0,485
1.701/10.548 (16,1) 1
1
635/3.941 (16,1) 1,00 (0,90–1,10) <0,001 0,90 (0,81–1,01)
0,067
1.474/6.998 (21,1) 1,39 (1,28–1,50) <0,001 1,28 (1,18–1,40) <0,001
1.527/8.671 (17,6)
1.072/6.154 (17,4)
889/4.842 (18,4)
1
0,99 (0,90–1,08)
1,05 (0,96–1,15)
1
0,763 0,89 (0,81–0,97)
0,275 0,88 (0,80–0,97)
0,011
0,012
* Réaction du test cutané tuberculinique ⩾10 mm.
† Basé sur le test χ2.
‡ Le total n’atteint pas 21.487 en raison d’informations manquantes.
BCG = bacille de Calmette et Guérin. SES = statut socio-économique ; OR = odds ratio ; IC = intervalle de confiance.
DISCUSSION
l’âge. L’association avec le SES a été nulle ou faible en
fonction de la limite utilisée pour la positivité du
TCT. Nous avons trouvé une association significative
entre la prévalence de l’infection/RAIT et la prévalence de la TB au niveau des grappes. Nous avions signalé précédemment la répartition des taux de prévalence de la TB provenant de la même enquête et
leur association avec le SES.8,10 On a noté certains
types de différences frappants : la prévalence de positivité du TCT et du RAIT sont plus élevés dans les
Dans cette enquête tuberculinique nationale, nous
avons estimé la prévalence de l’infection tuberculeuse
au Viet Nam à 16,7% et le RAIT à 1,7% en utilisant
une limite fixée à 10 mm. Les prévalences de la positivité du TCT et du RAIT se sont révélés plus élevés
dans les zones urbaines que dans les zones rurales et
éloignées, plus bas dans le Nord que dans le Centre
et/ou le Sud du Viet Nam et ils ont augmenté avec
Tableau 3 Relations entre les résultats du TCT observés chez les enfants âgés de 6 à 14 ans et la présence de patients TB dans les
ménages, lors de la première enquête tuberculinique nationale au Viet Nam, 2006–2007
Limite = 10 mm
Antécédents de TB dans le ménage
Aucun cas au cours des 2 années précédentes
⩾1 cas de TB au cours des 2 années précédentes
⩾1 cas de TB au cours des 2 années précédentes
mais pas de cas actuellement
⩾1 cas de TB actuellement
Limite = 17 mm
Enfants
n
Cas
TCT-positifs
n (%)
OR (IC95%)
Cas
TCT-positifs
n (%)
21.055
432
3.699 (17.6)
111 (25,7)
1,0 (référence)
1,6 (1,3–2,0)
662 (3,1)
32 (7,4)
243
189
60 (24,7)
51 (27,0)
1,0 (référence)
1,1 (0,7–1,8)
TCT = test cutané tuberculinique ; OR = odds ratio ; IC = intervalle de confiance.
13 (5,4)
19 (10,1)
OR (IC95%)
1,0 (référence)
2,5 (1,6–3,6)
1,0 (référence)
0,87 (0,38–1,92)
6
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Figure 3 Logarithme de prévalence de la tuberculose et logarithme du risque annuel d’infection tuberculeuse (RAIT),
par grappes lors le la première enquête tuberculinique nationale au Viet Nam, 2006–2007.
zones urbaines, alors qu’il n’y a pas de différence de
prévalence de la TB entre les zones urbaines, rurales
et éloignées. Alors que la prévalence de la TB a diminué de manière significative avec l’augmentation du
niveau du SES, on n’a pas noté d’association étroite
entre la prévalence de positivité du TCT et le SES.
Une explication possible est que, dans la présente
enquête, la prévalence mesurée de l’infection résulte
de l’exposition cumulative pendant une moyenne de
10,8 années, alors qu’on s’attend à ce que dans les
grappes avec peu de cas de TB la prévalence de la TB
varie de façon aléatoire en fonction du moment de
l’enquête. De plus, certains cas positifs au TCT ont été
attribuables à des mycobactéries autres que Mycobacterium tuberculosis (MOTT) et dès lors, ne sont
pas associés à une exposition à la TB.
Les résultats obtenus par les enquêtes tuberculiniques répétées au Viet Nam montrent une tendance
à la baisse du RAIT dans trois de cinq provincessentinelle entre les enquêtes menées respectivement
de 1993 à 1997 et de 1998 à 2002. Si l’on utilise une
limite de 10 mm, la moyenne du RAIT estimée à partir de sept enquêtes tuberculiniques menées dans la
période 1986–1994 est de 1,7%.7 Dans l’enquête actuelle, nous trouvons que le RAIT est également de
1,7%. Toutefois, les données des études antérieures
ne peuvent pas être comparées à celles de l’étude actuelle, les enquêtes antérieures ayant été menées dans
de petites zones géographiques et n’étant pas représentatives de l’ensemble du pays.
Dans notre population d’enfants, 84,2% avaient
une cicatrice BCG. Le Viet Nam est connu pour son
taux élevé de couverture vaccinale par le BCG, qui a
augmenté au fil du temps ;6,11 il est dès lors vraisemblable qu’une proportion importante des enfants sans
cicatrice de BCG aient été probablement vaccinés à
la naissance sans formation de cicatrice. Une analyse séparée des distributions de fréquence des tailles
d’induration chez les enfants avec et sans cicatrice
de BCG a montré qu’elles étaient presque similaires
(Figure 2) bien qu’un nombre significativement plus
important d’enfants sans cicatrice n’aient pas réagi à
la tuberculine par comparaison avec les enfants porteurs d’une cicatrice (56,0% vs 43,1% ; P < 0,001).
Nous avons donc combiné les deux groupes, comme
recommandé par la plupart des directives les plus récentes sur la façon de mener des enquêtes tuberculiniques.12 De nombreuses études ont montré que le BCG
administré à la naissance n’avait pas ou peu d’effets
sur les résultats du TCT chez les enfants.13–16 Toutefois, dans cette étude, nous avons trouvé que la prévalence de l’infection était significativement plus importante chez les enfants avec cicatrice BCG que chez
ceux qui n’en avaient pas ; cette association a été observée même après ajustement pour l’âge, le sexe, la
région, la zone et le SES.
Comme dans la littérature, nous avons observé
une augmentation de la prévalence de la positivité du
TCT avec l’âge,17–21 probablement parce que des enfants plus âgés encourent le risque d’une infection
tuberculeuse pendant une période plus longue.18 Le
même schéma a été observé lorsque nous prenons
17 mm comme limite de l’infection tuberculeuse.
De nombreuses études antérieures ont montré une
relation entre le taux de transmission du bacille tuberculeux et le nombre de sources d’infection dans la
collectivité.19,22 Notre étude a révélé une association
entre la positivité du TCT et la présence d’un patient
TB dans le ménage. Le risque qu’un enfant ait un
TCT positif est significativement plus élevé dans les
ménages comportant un patient TB que dans ceux
n’en comportant pas (1,6 à 2,5 fois, selon qu’on utilise la limite de 10 ou 17 mm pour le TCT positif). Il
n’y a pas de différence significative entre le risque de
positivité du TCT dans les ménages comportant un
cas de TB actuel (identifié dans l’enquête) par rapport
au cas de TB récent (identifié par le dépistage passif),
quelle que soit la valeur limite utilisée. Ceci indique
que les sujets découverts par l’enquête de prévalence
(dépistage actif des cas) sont aussi contagieux que
les cas de TB détectés par dépistage passif, alors que
presque la moitié de ceux-ci ne signalaient pas (encore) une toux productive persistante et auraient
donc échappé si l’on avait suivi les directives actuelles
de dépistage du PNT. Ceci suggère qu’un dépistage
actif des cas à la recherche de cas de TB non symptomatiques peut être nécessaire pour réduire de manière
substantielle la transmission de la TB dans la population vietnamienne.
L’association entre la prévalence de la TB et la prévalence de la positivité du TCT dans les grappes était
conforme aux attentes. Comme la régression a été
exécutée sur une échelle logarithmique, l’association
se traduit dans une augmentation de prévalence de
32% de la TB (entre 145 et 191 pour 100.000 habitants), si le RAIT observée de 1,67% augmente d’un
Première enquête tuberculinique nationale au Viet Nam
point complet de pourcentage jusqu’à 2,67 (en cas
d’utilisation d’une limite de 10 mm pour le TCT).
Toutefois les valeurs R2 étaient faibles, ce qui suggère
qu’une petite proportion seulement de la variation
observée dans les taux de prévalence de la TB peut
être expliquée par la prévalence de la positivité du
TCT. L’association entre la prévalence de la TB et la
prévalence de l’infection a un caractère causal, puisqu’une prévalence élevée de la TB dans la collectivité entraine une prévalence élevée de l’infection par
contagion, et à son tour une prévalence élevée de l’infection conduit à une incidence élevée de la TB et dès
lors de la prévalence de la TB. Des études ultérieures
devraient investiguer de façon plus approfondie une
association potentielle entre ces divers taux.
Pour identifier les cas d’infection tuberculeuse,
nous avons choisi la limite de 10 mm. Toutefois, si
l’on prend en compte l’association de la prévalence
de l’infection tuberculeuse avec le statut de vaccination BCG et le ratio relativement élevé de prévalence
de l’infection tuberculeuse par patient TB prévalent,
la limite de 10 mm peut inclure un certain nombre
de réactions non spécifiques. Nous avons dès lors
mené une analyse avec la limite de 17 mm ; au moyen
d’une analyse multivariée, la différence significative de
prévalence de l’infection tuberculeuse entre les zones
(Sud vs. Nord) et entre les différents niveaux de SES a
disparu. Ceci peut être expliqué par le fait que les
réactions croisées étaient plus fréquentes dans le Sud
du Viet Nam que dans le Nord, ce qui reflète probablement une différence de la prévalence des MOTT qui
peut également être en association avec le SES.
Le point fort de cette enquête est qu’elle inclut un
échantillon représentatif national combiné avec une
enquête nationale de prévalence de la TB où le taux
de participation (92,8%) a été plus élevé que celui
d’autres enquêtes.19,23,24
Notre étude connait diverses limites. Premièrement,
le RAIT calculé à partir d’enquêtes tuberculiniques
repose sur plusieurs suppositions telles que le fait que
le risque d’acquisition d’une infection reste constant
au fil du temps et que le risque d’acquisition d’une infection chez les enfants est le même que dans le reste
de la population ; ces suppositions sont discutables
dans un pays à évolution rapide comme le Viet Nam.12
Deuxièmement, toutes les enquêtes tuberculiniques
doivent faire face à des difficultés méthodologiques
dans l’interprétation des résultats.22 Troisièmement,
les réactions non-spécifiques provenant de l’infection
par MOTT et du BCG surviennent dans des proportions différentes dans les trois zones géographiques
du Viet Nam.4,12 Quatrièmement, nos données montrent une forte préférence pour les chiffres ronds dans
la lecture du TCT.25 Cinquièmement, il est difficile
d’arriver à une limite utile et valable, particulièrement
lorsque la répartition des résultats du TCT n’est pas
clairement bimodale, ce qui est le cas dans notre enquête.22 Finalement, il s’agit ici d’une enquête trans-
7
versale et dès lors, bien que nous ayons montré qu’il
existe une association entre l’infection tuberculeuse
chez les enfants et la présence d’un cas de TB dans le
ménage, nos données ne fournissent pas d’information concernant le lieu de l’infection et la personne
qui a infecté les enfants ni au sujet des enfants chez
qui cette infection progressera vers une maladie TB.
CONCLUSION
Dans la première enquête tuberculinique nationale
au Viet Nam, utilisant une limite de 10 mm, le RAIT
est estimé à 1,7% pour l’ensemble du pays. Les enfants vivant dans un ménage comportant un patient
atteint récemment de TB ont une probabilité plus importante d’être infectés que ceux qui vivent dans les
ménages où aucun cas récent de TB n’a été identifié.
Bien que nos données indiquent qu’il existe une association entre d’une part la prévalence de la positivité
du TST et du RAIT et d’autre part la prévalence de
la TB, cette association nécessite des investigations
complémentaires.
Remerciements
Les auteurs remercient le Conseil d’administration du Programme
National de la Tuberculose du Viet Nam, toutes les équipes nationales, régionales, provinciales, les équipes au niveau du district et
de la commune impliquées dans l’enquête ainsi que tous les individus vivant dans les sites de l’étude et y ayant pris part.
L’enquête de prévalence a été soutenue financièrement par le
Ministère de la Santé du Viet Nam, le Gouvernement des Pays-Bas,
la KNCV Tuberculosis Foundation, le Fonds Mondial Contre le
SIDA, la Tuberculose et la Malaria et l’Organisation Mondiale
de la Santé. NBH a été partiellement soutenu par une bourse de recherche opérationnelle par l’Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires.
Conflit d’intérêt : aucun conflit déclaré.
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