dossier d`inscription ingenieur - Guide des études

ANNEE UNIVERSITAIRE : 2009 - 2010
Promo : _ _ _ _
Année de première inscription ingénieur à l’ENSAIT : _ _ _ _
Service des études
Année de première inscription Supply Chain Management à l’ENSAIT : _ _ _ _
INSCRIPTION A LA PRÉPARATION
DU TITRE D’INGÉNIEUR ENSAIT
Formation initiale
Double diplôme
formation par apprentissage
participe à un programme d’échanges internationaux
État civil
Monsieur
Mademoiselle
Madame
Nom : …………………………………
Nom marital :……………………………………
Prénom : ……………………………....
Autres prénoms : ……………………………...
Date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _
Nationalité : …………………………………….
à : ……………………………………….
Département : ………………………………….
Région : ………………………………..
Pays : ……………………………………………
N° de sécurité sociale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
SITUATION FAMILIALE :
Célibataire
couple sans enfant
seul(e) avec enfant
couple avec enfant
N° INE/BEA* : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
* (ce numéro figure sur le relevé de notes du baccalauréat depuis 1995 ou figure sur la carte étudiante ou certificat de scolarité de certains
établissements) et ne concerne que les étudiants français et étudiants étrangers déjà inscrits dans l’enseignement supérieur.
Adresse étudiante
N°, rue : ......................................... .............................................................................................................
Code postal : …………………………
Ville : ………………………
Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tél : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Pays : …………………
Type d'hébergement
Résidence étudiant à Roubaix (1)
Résidence étudiant en dehors de Roubaix (2)
Appartement ou studio à Roubaix (3)
Appartement ou studio en dehors de Roubaix (4)
Domicile parental (5)
Chez l'habitant à Roubaix (6)
Chez l'habitant en dehors de Roubaix (7)
EN CAS D’URGENCE
Nom – prénom : …………………………………………………………….
Tél : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
bureau : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse des parents*
Nom : ………………………………………… ...... Prénom : ........................................................................
N°, rue : ......................................... .............................................................................................................
Code postal : ………………………….... Ville : …………………………….
Pays : ....................................
Tél : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _..................... portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
mail : .....................................
* si les parents n’ont pas la même adresse veuillez l’indiquer ci-après
Adresse du père
Nom : ………………………………………… Prénom : .............................................................................
N°, rue : ......................................... .............................................................................................................
Code postal : …………………………
Ville : ………………………
Pays : …………………………..
Tél : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mail : ……………………………
Adresse de la mère
Nom : ………………………………………… Prénom : .............................................................................
N°, rue : ......................................... .............................................................................................................
Code postal : …………………………
Ville : ………………………
Pays : …………………
Tél : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mail : ……………………………
Profession
Catégorie socioprofessionnelle de l'étudiant : …………………………………… code ………* (voir liste 1)
Quotité travaillée : ……………………………………… indiquez le nombre d'heures
Situation salariale du chef de famille (père ou mère) …………………………..
code ………* (voir liste 1bis)
Catégorie socioprofessionnelle du père : ………………………………………… code ………* (voir liste 2)
Catégorie socioprofessionnelle de la mère : ……………………………………
code ………* (voir liste 2)
Ressources
Etes-vous boursier :
oui
non
Précisez type de bourses : ……………………………………………. Code : ……………… (voir liste 3)
Etes-vous sportif de haut niveau ?
non concerné(e)
niveau national
niveau départemental
niveau universitaire
Service National (Pour les étudiants français)
Non obligatoire
Non encore incorporable ou sursitaire
sous les drapeaux
exempté
accompli/journée citoyenne
SUIVI SCOLAIRE
Baccalauréat ou équivalence – A Level
année d'obtention : ……………. série ………………………. (voir liste 4)
Mention :
sans mention
Passable
Assez Bien
Bien
Académie : …………………………..
Très Bien
Diplôme équivalent ou Etranger Admis :
Intitulé : ……………………………………… Année d'obtention : …………………… Pays : …………………………
Première Inscription dans l'enseignement supérieur
Année : ……………….……
Formations post bac (DEUG- IUT- Licence –Maîtrise- Facultés- CPGE -STS - DAEU - A Level- bachelor….)
Formations : ............................................................................................................................................................
nom de l'établissement : .........................................................................................................................................
En Université Française : Nom : ……………………………………………. Dépt : ……….
Année : ……………
Dernier diplôme obtenu
DUT
Attestation délivrée à la suite d'un cursus CPGE
Diplôme Etablissement étranger supérieur
DEUG
Licence
Autre diplôme supérieur
Maîtrise
ETABLISSEMENT : …………………………………………………………………. VILLE : ……………………………
En Université Française : Nom : ……………………………………………. Dépt : ……….
Inscription avant l’entrée à l’ENSAIT
Année : ……………..
Année : ………………….
TYPE CPGE : ……………………… TYPE DEUG : ……………………………… TYPE DUT : ………………………
TYPE LICENCE : …………………. TYPE MASTER : …………………………. TYPE AUTRE : …………………..
Etablissement fréquenté l’année dernière
Année : 2008-2009
Nom et adresse de l'établissement : ……………………………………………………………………………………
Classe : ………………………………………………………….
Autre Etablissement fréquenté pour l'année en cours
Nom et adresse de l'établissement : …………………………………………… code : ……………….. (voir liste 5)
S'agit-il d'une inscription parallèle ?
oui
non
Formation : ……………………………………………………………………………………………..
Type de Programme d’échanges internationaux pour l’année 2009 - 2010 :
Nom du programme : ……………………………………………………………… code : ………………… (voir liste 6)
RENSEIGNEMENTS SECURITE SOCIALE
(Attention aucune exonération ne sera accordée sans justificatif)
Voir notice explicative
Affiliation à la Sécurité Sociale Etudiante :
oui
Possédez-vous une carte d'Assuré sociale ?
non
oui
non
Votre numéro de Sécurité Sociale : ………………………………………………………………
EN CAS DE NON-AFFILIATION A LA SECURITE SOCIALE ETUDIANTE (JUSTIFICATIFS A JOINDRE),
INDIQUEZ LE MOTIF :
Vous avez déjà acquitté vos droits dans un autre établissement
Vous êtes ayant droit d'un conjoint exerçant une activité professionnelle à caractère permanent
Vous êtes originaire d'un pays de l'Union Européenne, autre que la France
(carte européenne d’assurance maladie doit vous couvrir
jusqu’au 30/09/2010)
Vos parents sont agents français d'une organisation internationale
Vous dépendez d'un autre régime
non concerné(e) (+ 28 ans)
SI VOUS DEPENDEZ DU REGIME DE SECURITE SOCIALE DE VOS PARENTS, VEUILLEZ EN PRECISER LA
NATURE :
Vos parents relèvent du régime des artisans, commerçants ou professions libérales non conventionnées.
Régime français des salariés, régime agricole français
Régime de la Banque de France, marine Marchande, Comédie française
Régime de prévoyance de la SNCF
Autre cas
CENTRE DE PAIEMENT DES PRESTATIONS SOCIALES
Quel organisme choisissez-vous pour le règlement des prestations de sécurité sociale ?
SMENO
LMDE
Les élèves étrangers (hors CEE) primo arrivants en France à la rentrée sont informés que la prise en charge par la sécurité
er
sociale Française débute à compter du 1 octobre. Il leur appartient donc de veiller à la prise en charge de leur protection
sociale durant le mois de septembre (protection sociale du pays d’origine ou mutuelle spécialisée).
Attestation sur l'honneur
Je soussigné (e), certifie que l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur ce dossier.
Le…………………………………….
Signature :
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