Bulletin d`inscription stages sportifs vacances d`avril Bulletin d

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Bulletin d`inscription stages sportifs vacances d`avril Bulletin d
Bulletin d’inscription
stages sportifs vacances d’avril
Bulletin d’inscription
stages sportifs vacances d’avril
1. Nous adresser la fiche d’inscription ci-dessous dûment remplie, accompagnée de votre
règlement.
1. Nous adresser la fiche d’inscription ci-dessous dûment remplie, accompagnée de votre
règlement.
2. Joindre un certificat médical « d’aptitude à pratiquer un sport ».
2. Joindre un certificat médical « d’aptitude à pratiquer un sport ».
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Stage du 4 au 8 avril 2016
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Stage du 4 au 8 avril 2016
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Stage du 11 au 15 avril 2016
□
Stage du 11 au 15 avril 2016
Nom: …………………………….. Prénom……………………………
Date de naissance: …./…./….
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Code Postal:…………….
Ville:…………………….
Tuteur Légal et personne à prévenir en cas d’urgence:
……………………………………………………………………………………………………
Tél:…./…./…./…./….
Nom: …………………………….. Prénom……………………………
Date de naissance: …./…./….
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Code Postal:…………….
Ville:…………………….
Tuteur Légal et personne à prévenir en cas d’urgence:
……………………………………………………………………………………………………
Tél:…./…./…./…./….
Observations médicales et alimentaires:
……………………………………………………………………………………………………
………..………………………….……………………………………………………………….
Observations médicales et alimentaires:
……………………………………………………………………………………………………
………..………………………….……………………………………………………………….
Tarifs :
Tarifs :
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180€ - Matin et apr ès-midi (repas et goûter compris)
100€ - 5 demi-journées matin
100€ - 5 demi-journées après-midi
180€ - Matin et apr ès-midi (repas et goûter compris)
100€ - 5 demi-journées matin
100€ - 5 demi-journées après-midi
Règlement :
Règlement :
□ Chèque (à l’ordre du CSGSG) □ CB
□ Espèces
□ CV
Possibilité de délivrer une facture pour le remboursement éventuel d’un CE
□ Chèque (à l’ordre du CSGSG) □ CB
□ Espèces
□ CV
Possibilité de délivrer une facture pour le remboursement éventuel d’un CE
Autorisation de prise de vues et de diffusion d’images:
Autorisation de prise de vues et de diffusion d’images:
Autorise la prise de vue de mon enfant
□ OUI
Autorise le Complexe à diffuser l’image de mon enfant □ OUI
(site web, support vidéo)
Fait le :
Signature des Parents
□ NON
□ NON
Autorise la prise de vue de mon enfant
□ OUI
Autorise le Complexe à diffuser l’image de mon enfant □ OUI
(site web, support vidéo)
Fait le :
Signature des Parents
□ NON
□ NON

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