foRMULAiRe d`AbonneMenT eT de RÉAbonneMenT

FORMULAIRE D’ABONNEMENT ET DE RÉABONNEMENT
ABONNEMENT
1
Nom :................................................................................
Prénom : ..........................................................................
Date de naissance : .........................................................
N° de client (indiqué sur votre carte KorriGo) :...............................
Mois de début de validité de l’abonnement : ...................
- Pour les scolaires/étudiants :
Etablissement scolaire : ..................................................
Classe : ............................................................................
- Pour les salariés :
Lieu de travail (Commune) :...................................................
ABONNEMENT
2
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Date de naissance : .........................................................
N° de client (indiqué sur votre carte KorriGo) :...............................
Mois de début de validité de l’abonnement : ...................
- Pour les scolaires/étudiants :
Etablissement scolaire : ..................................................
Classe : ............................................................................
- Pour les salariés :
Lieu de travail (Commune) :...................................................
ABONNEMENT
3
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Mois de début de validité de l’abonnement : ...................
- Pour les scolaires/étudiants :
Etablissement scolaire : ..................................................
Classe : ............................................................................
- Pour les salariés :
Lieu de travail (Commune) :...................................................
ABONNEMENT
4
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Mois de début de validité de l’abonnement : ...................
- Pour les scolaires/étudiants :
Etablissement scolaire : ..................................................
Classe : ............................................................................
- Pour les salariés :
Lieu de travail (Commune) :...................................................
La carte bretonne des déplacements.
Cochez les mentions choisies et apposez votre signature :
Je souhaite renouveler l’abonnement de chacun des
abonnés mentionnés ci-dessus (joindre la photo si nouvel
abonné) et ai bien pris connaissance du tarif appliqué (toute
l’information tarifaire sur www.ctrl.fr ou au 02 97 21 28 29).
❏
❏ Je passe au prélèvement automatique
Je désire bénéficier du prélèvement automatique pour
l’ensemble des titres commandés et autorise la CTRL à
prélever sur mon compte les mensualités correspondantes le
10 de chaque mois à partir du mois de validité de mon nouvel
abonnement. Je remplis et signe le mandat de prélèvement
SEPA CORE, et joins un IBAN (ex RIB).
❏ Je paie par chèque(s) que je joins au présent document
Je vous règle par chèque(s) ❏ en 1 fois ❏ en 3 fois sans frais.
Fait à …………………………………………, le ……………………………………..
Signature du débiteur :
Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un
droit d’accès, de rectification et d’opposition aux informations vous concernant qui peut
s’exercer par courrier : CTRL – Boulevard Yves Demaine – 56323 LORIENT Cedex.
PIÈCES À JOINDRE :
• une photo d’identité récente pour chaque nouvel abonné
(en précisant ses nom et prénom au dos),
• un IBAN (anciennement RIB),
• le(s) chèque(s) si j’ai coché le paiement par chèque(s),
• un justificatif de domicile (si changement de domicile),
• une pièce d’identité (si nouvel abonné).
• KorriGo Oxygène : pour les lycéens de + de 18 ans et de
- de 20 ans, l’avis du Conseil de classe.
Pour les abonnements par correspondance, envoyer des photocopies.
Vous pouvez arrêter votre abonnement sur simple demande uniquement
auprès des guichets de la Boutique Transports et Déplacements, en précisant
le motif de la résiliation. Celle-ci devra se faire avant le 25 du mois précédent
le mois de résiliation. Au-delà de cette échéance, le mois suivant sera dû.
besoin d’infos ?
Boutique Transports et Déplacements
Cours de Chazelles - 56100 Lorient
www.ctrl.fr - 02 97 21 28 29
MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA CORE
Keolis Lorient
Boulevard Yves Demaine
CS 10360 - 56323 LORIENT
Cadre à remplir par le titulaire du compte à débiter :
> L’ensemble des champs est obligatoire :
Nom : …………………………………………………………………Prénom : ……………………………………................................
Date de naissance : …………………………………………………………………………………………………….............................
Votre adresse : ………………………………………………………………………………………………………..................................
Code postal : ……………………………………………………………………………………………………….....................................
Ville : ………………………………………………………………........ Pays : …………………………………………………………………..
Téléphone fixe : ……………………………………………………… et/ou Portable : …………………………............................
Adresse Email : ………………………………………………………………………………………………………................................
❏ Je n’accepte pas d’être contacté(e) par Email.
❏ Je souhaite recevoir les alertes SMS de la CTRL (renseignez votre numéro de portable) : …….....................................................
Merci de joindre un IBAN (anciennement RIB) à ce document
IBAN* (International Bank Account Number) – Numéro d’identification internationale du compte bancaire
BIC* (Bank Identifier Code) – Code international d’identification de votre banque
Signature* :
Nom du signataire : ………………………………………..........................
Lieu de signature : ………………………………………............................
Date de signature : ………………………………………...........................
Veuillez signer ici
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un
document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
*En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez
Keolis Lorient à envoyer des instructions à votre banque
pour débiter votre compte, et votre banque à débiter
votre compte conformément aux instructions de Keolis
Lorient. Vous bénéficiez d’un droit à remboursement
par votre banque selon les conditions décrites dans
la convention que vous avez passée avec elle. Toute
demande de remboursement doit être présentée dans
les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte.
Mention CNIL : Les informations contenues dans le
présent mandat, qui doit être complété, sont destinées
à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de
sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu
à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions,
d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38
et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à
l’informatique, aux fichiers et aux libertés
ZONE RESERVEE A L’USAGE EXCLUSIF DE KEOLIS LORIENT (ne pas compléter)
Identifiant du créancier (ICS) : FR26567412568
Référence unique du mandat (RUM) : ………………………………………………………………...............
.................................................................................................................................................................
Type de paiement :
❏ Paiement récurrent/répétitif
❏ Paiement ponctuel
besoin d’infos ?
Boutique Transports et Déplacements
Cours de Chazelles - 56100 Lorient
www.ctrl.fr - 02 97 21 28 29