04_S SDRODE et C BOSTOEN La position du patient

PREVENTION DES
RISQUES INFECTIEUX
EN REANIMATION
Rôle de la position du lit.
PLAN
Définition
Epidémiologie
Physiopathologie : causes et mécanismes
Moyens de lutte
Etudes
Conclusion
DEFINITION
PNEUMOPATHIE ACQUISE SOUS VENTILATION
MECANIQUE (PAVM)
Nouvel infiltrat radiologique >48h de Ventilation Mécanique.
Associé à 2 des 3 critères suivants:
-aspirations trachéales purulentes
-fièvre ≥ 38°ou hypothermie ≤ 36°
-hyperleucocytose ≥ 10000 /µL ou leucopénie ≤ 1500 /µL
ET confirmation microbiologique: AT ≥ 105 cfu/mL ou LBA ≥ 104
cfu/mL
>48 h VM
EPIDEMIOLOGIE
10 à 30% des patients intubés ventilés développent une PAVM.
20-30% des PAVM liées aux BMR: problèmes thérapeutiques.
Environ 13% des pneumopathies sont liées à l’intubation.
PAVM : Augmentent la durée d’hospitalisation, de la ventilation
mécanique, du coût et de la mortalité.
PHYSIOPATHOLOGIE
CAUSES
•
Stase sus-glottique.
•
Perte du reflex de toux.
•
Modification de la flore oro-pharyngée.
•
Défaut d’hygiène buccodentaire.
•
Sonde d’intubation.
PHYSIOPATHOLOGIE
MECANISMES
•
Alimentation entérale rend le
pH gastrique alcalin.
•
Colonisation gastrique.
•
Position à plat favorise reflux
gastro-œsophagien.
•
Micro-inhalation.
•
PAVM.
MOYENS DE LUTTE
Monitorage de la pression ballonnet.
Soins de bouche.
Antibiothérapie ciblée ( rôle médical).
Sédation adaptée.
Position du lit.
ETUDE
Crit Care 2011; 15:R111
Revue systématique (3 études RC, 337 patients) des avantages
et des effets secondaires de la position demi assise (PDA) chez
les patients ventilés
Recommandations par un panel d’expert européen (n=22) selon
la méthode Delphi
Crit Care 2011; 15:R111
Crit Care 2011; 15:R111
Pas de certitude sur les effets bénéfiques (prévention des
PAVM) ou secondaires (thrombose, escarres et instabilité
hémodynamique) de la PDA.
Faisabilité 24h/24? préférence des patients, nursing ..
Les contrôles utilisés ne reflètent pas la réalité.
Delphi: la PDA recommandée comme position préférée.
ETAT DES LIEUX
Nombre de patients hospitalisés en 2010: 796.
Nombre de patients ventilés : 592.
Pourcentage de patients ventilés :74.3%.
Durée moyenne de séjour: 12.92 jours (Moyenne nationale : 8.1
jours).
Indice de gravité: 46.1(moyenne nationale : 38.2 ).
Ratio soignant soigné:
Poste de 8h.
1 IDE pour 2.5 patients du lundi au vendredi de 6h45 à 21h10.
Hors décret le weekend et la nuit.
1 AS pour 3 patients du lundi au vendredi de 6h45 à 21h10.
Hors décret le weekend et la nuit.
ETUDE
Etude réalisée sur 30 lits de réanimation pendant 3 semaines
333 relevés d’inclinaison sur 2 types de lit :
- des lits sans indication de l’angle d’inclinaison de la tête
de lit.
- des nouveaux lits avec indication de l’angle d’inclinaison
de la tête de lit.
ETUDE
ETUDE
Lit sans
indication
Lit avec
indication
Total
inclinaison<
30°
21
(11%)
58
(41%)
79
Inclinaison≥
30°
169
(89%)
85
(59%)
254
Total
190
143
333
On remarque que 89% des lits sans indications ont une
inclinaison ≥30°et que seulement 59% des lits avec
indication ont une inclinaison ≥30°.
ETUDE
ETUDE
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Prescription
Médicale
Réalisation
A
B
C
CONCLUSION
Poursuivre formation du personnel.
Réinstallation du patient = intérêt collégial
(paramédical+médical).
La position du lit doit être associé à d’autres moyens de lutte.
Problèmes rencontrés ( sommeil, patients obèses, instabilité
hémodynamique).