2015 © Les Entretiens de Bichat, Tou roduction même partielle est

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Orthophonie
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Dysphagies neurogériatriques :
du bon sens au sens pratique
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Les Entretiens
d’Orthophonie
2015
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P. Pénigault*, V. Ruglio**
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* Orthophoniste libéral, Paris (75)
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** Orthophoniste, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris (75), Service de Gériatrie et Equipe
jet de soins orthophonique s’attachera à
une approche simple et pratique, et faisant
bien sûr appel aux sens du patient, mais
aussi au bon sens de tous les intervenants,
aidants professionnels et familiaux.
RÉSUMÉ
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MOTS-CLÉS
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Studies are to be developed on the evolution of sensory abilities with age and
under common geriatric neurological
diseases. Measurement and management
of visual and auditory skills is common for
patients still living at home or in geriatric
institutions; however, the assessment of
olfactory-gustatory abilities remains
nowadays reserved for very specialized or
research activities.
During speech therapy intervention for
dysphagia in the elderly, sensory abilities
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Results of research on dysphagia in the
elderly give us some courses of action
already implemented by speech therapists
in the field: we know some tactile, thermal, and tasty stimulations make swallowing easier.
Mais les études portant sur l’évolution
des capacités sensorielles avec l’âge et
dans le cadre de pathologiques neurologiques fréquentes en gériatrie sont à
développer afin d’adapter spécifiquement la prise en charge.
La prise en charge dans ce domaine étant
pluriprofessionnelle et globalisante, le pro-
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ABSTRACT
Certaines pistes d’action sont déjà exploitées par l’orthophoniste sur le terrain : on
sait que certaines stimulations tactiles,
thermiques, et gustatives permettant de
faciliter la déglutition.
Lors de l’intervention orthophonique
auprès des sujets âgés dysphagiques, les
sens et leurs éventuelles déficiences sont
donc à considérer avec attention, dans ce
qu’ils impliquent en termes diagnostiques
et thérapeutiques.
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Dysphagies, déglutition, sensorialité,
gériatrie, démence, neurogériatrie, sens
pratique
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La déglutition est une fonction complexe
où la sensorialité est indispensable. Les
afférences visuelles, auditives, tactiles, proprioceptives, olfactives et gustatives participent toutes à la qualité de réalisation du
geste de déglutition. Les recherches fondamentales et cliniques menées sur l’ensemble de la population et sur l’ensemble
des fonctions motrices et sensorielles
doivent aujourd’hui être prises en compte
pour enrichir l’intervention orthophonique
auprès de la personne âgée.
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Mobile Gériatrique Externe - Pr Olivier Saint Jean - [email protected]
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sables à son bon déroulement, ainsi qu’à un
contrôle neurologique complexe.
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and their possible impairments are carefully considered in their diagnostic and
therapeutic implications.
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As management in this area is multi-professional and comprehensive, the speech
therapist’s project will focus on a simple
and practical approach, and will of course
involve the patient’s senses, but also use
good common sense of all stakeholders,
professional caregivers and family.
Pourtant difficiles à évaluer, les fonctions
sensorielles doivent être prises en compte
dans l’intervention orthophonique de la personne âgée. Cette prise en charge doit s’enrichir des apports de la recherche menée à la
fois dans les processus normaux et pathologiques sur l’ensemble de la population.
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De la recherche…
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La déglutition, fonction essentielle à la survie
de l’individu, fait appel à un grand nombre
d’organes moteurs et sensoriels indispen-
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La Société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG) a adopté en 2011 la définition suivante de la fragilité : « La fragilité est
un syndrome clinique. Il reflète une diminution des capacités physiologiques de réserve
qui altère les mécanismes d’adaptation au
stress. Son expression clinique est modulée
par les comorbidités et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Le syndrome de fragilité est un
marqueur de risque de mortalité et d’événements péjoratifs, notamment d’incapacités,
de chutes, d’hospitalisation et d’entrée en
institution. L’âge est un déterminant majeur
de fragilité mais n’explique pas à lui seul ce
syndrome. La prise en charge des déterminants de la fragilité peut réduire ou retarder
ses conséquences. Ainsi, la fragilité s’inscri-
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En pratique gériatrique, il est habituel de
considérer que l’âge seul n’est responsable
que d’une diminution des capacités d’adaptation des fonctions ou des organes sénescents et n’a donc pas, à l’état de base,
d’expression clinique particulière. Ainsi, l’âge
est un processus avant tout chronologique et
rien n’est plus arbitraire que de définir un
seuil à partir duquel une personne puisse
être définie comme âgée. Cependant, malgré une grande variabilité interindividuelle,
l’avancée en âge s’accompagne souvent
d’une fragilité ainsi que de modifications
sélectives de fonctions organiques ou
psychiques.
C’est pourquoi le concept de fragilité est
essentiel en gériatrie pour évoquer la santé
des personnes âgées. Les troubles de la
déglutition, fréquents chez les personnes
âgées, sont largement impliqués dans l’apparition et la persistance de ces états de fragilité, par leurs conséquences majeures : la
dénutrition, la déshydratation et la pneumopathie d’inhalation (Cornette et al, 2004).
.
En 2004, menant une recherche sur
1313 personnes de 65 ans et plus vivant
dans une même communauté urbaine,
Kawashima et al. retrouvent une prévalence
des troubles de la déglutition à 13,8 %, sans
préjuger de son étiologie. En outre, en institution et dans les unités de soins prolongés,
la prévalence des troubles de la déglutition
se révèle concerner 30 % des sujets en
Europe après 75 ans (Woisard, 2003).
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Introduction
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Dysphagia, swallowing, sensoriality,
geriatrics, dementia, neurogeriatrics,
senses, practical
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Le processus de vieillissement est complexe
et multifactoriel. Mais il est avant tout physiologique et il convient de faire la distinction
entre une modification normale des fonctions et leur altération pathologique. En
effet, si l’avancée en âge modifie un certain
nombre de tissus et de fonctions, ce sont
essentiellement les pathologies multiples
auxquelles le sujet est confronté qui sont la
cause de la perturbation de ces fonctions.
KEYWORDS
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Dans le cas des troubles de la déglutition, ce
sont la qualité de vie et la vie même du
patient qui sont mises en jeu.
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Les perturbations sensorielles sont volontiers
ignorées chez la personne âgée et il faut savoir
les rechercher devant toute perte d’appétit ou
troubles de la déglutition. On a en effet trop
souvent tendance à imputer au seul vieillissement une anomalie des fonctions olfactives
ou gustatives entraînant une anorexie.
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Rôle des afférences sensorielles dans la
déglutition et vieillissement
Les informations visuelles, olfactives, gustatives et proprioceptives influent sur le volume
du bolus mis en bouche, sur la manipulation
de l’aliment par les joues, les lèvres, la
langue. Elles détermineront également vers
quel type de dents orienter les solides et
quelle sera la force de la mastication nécessaire à leur découpage et leur broyage. Ces
afférences sensorielles permettront aussi
l’adaptation de l’insalivation, et joueront sur
les mécanismes de protection des voies
aériennes, sur la force des péristaltismes pharyngé et œsophagien…
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La prévalence des troubles visuels augmente
avec l’âge pour atteindre plus de 60 pour
cent des sujets âgés de plus de 60 ans. Outre
la presbytie liée à l’âge, quatre grands problèmes voient leur incidence augmenter avec
l’âge : la cataracte, la dégénérescence maculaire, la rétinopathie diabétique et le glaucome (Pepersack, 2004).
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La déficience visuelle
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Or, le plaisir alimentaire fait appel au sens de
la vue. Dans les restaurants étoilés, le dressage est un art et fait partie intégrante de
l’appréciation du plat. Il stimule la curiosité
gustative, l’appétit, la salivation, et engage à
initier le repas. De même, la vue des aliments
permet d’en repérer en amont leur nature
(viande, poisson, légume…), leur texture et
préparation (en morceaux, en purée, taillés
en julienne ou brunoise…) ou leur éventuelles difficultés de préparations en bouche
(feuilles entières, spaghettis…).
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Le vieillissement entraîne des modifications
des afférences sensorielles, sur toutes leurs
modalités. Outre la vue et l’audition, les perturbations du goût et de l’odorat entraînent
des modifications importantes de détection
des saveurs à partir de 50 ans et du plaisir
perçu au cours de l’acte alimentaire. Il en
résulte des changements du comportement
alimentaire et une diminution de consommation, d’autant plus dangereuse qu’elle s’installe de façon progressive et non perçue, et
qu’elle est, le plus souvent, niée par la personne âgée concernée. Ceci pourrait expliquer une moins grande variation des menus
dans le régime alimentaire des sujets de plus
de 60 ans (Ferry, 2012).
L’altération des fonctions sensorielles
La déficience visuelle s’accompagne fréquemment d’une dépression qui chez le
sujet âgé se manifeste précocement par un
refus alimentaire. Des recommandations
existent pour la préparation des repas de
patients atteints de déficience visuelle.
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La déglutition est un mécanisme complexe,
faisant intervenir la coordination d’une
grande variété de stimuli sensoriels, proprioceptifs et de réactions motrices.
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Il est utile de rappeler que le patient gériatrique ne se définit pas exclusivement par
son âge ; on peut le décrire aujourd’hui
comme un patient généralement âgé de plus
de 75 ans, polypathologique et présentant
un risque de perte d’autonomie, d’aggravation de dépendance fonctionnelle et/ou
d’entrée en institution (Ruglio, 2013).
Les notions de sensorialité et de plaisir perçu
peuvent également être évoquées dans les
causes psychosociales et psychoaffectives du
refus alimentaire de la personne âgée. S’alimenter est un acte essentiel dans le maintien
de la vie. Le refus alimentaire peut être à la
fois une ultime volonté de contrôle de sa
propre vie, d’affirmer son choix, sa liberté,
donc son existence. Il peut être également le
signe d’une dépression, de la perte du plaisir
de vivre qui peut être due à la perte des plaisirs de la vie, souvent liés aux afférences des
organes des sens.
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rait dans un processus potentiellement réversible » (Rolland et al., 2011).
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Orthophonie
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Les déficits de l’olfaction liés à cette pathologie
semblent être à la fois de nature cognitive
(c’est-à-dire porter sur l’identification, la familiarité) et perceptive (seuils de détection).
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La déficience gustative
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Souvent insidieuse, la perturbation du sens
gustatif, ou dysgueusie est sans doute un
des facteurs principaux de la perte d’intérêt
de la personne âgée pour son alimentation.
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La perte de la perception des odeurs ou
dysosmie est une des manifestations les plus
fréquemment décrites par les patients âgés
présentant une perte d’appétit.
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Le seuil de détection des quatre sensations
de base du goût est augmenté (hypogueusie). Cette modification affecte par ordre
croissant : le sucré, l’acide, l’amer et surtout
le salé (aucune étude n’a encore été publiée
sur une diminution de perception chez
l’homme de l’umami, qui est la capacité de
reconnaissance du glutamate). Elle est
encore plus importante pour les saveurs
complexes. Ainsi, le sujet âgé a généralement une appétence relative pour le sucré et
un rejet relatif pour le salé (Ferry, 2012).
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Les patients présentant une diminution ou
une perte de la fonction olfactive peuvent se
plaindre d’avoir perdu le goût et l’odorat. En
réalité, c’est parfois seulement l’odorat qu’ils
ont perdu.
4 - © Les Entretiens de Bichat 2015
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La majeure partie de l’information chimique
constituant une saveur provient de l’olfaction et non pas de la gustation. L’odeur des
aliments est perçue avant la préhension du
bolus par voie nasale, et tout au long de sa
préparation en bouche par voie rétronasale.
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La déficience olfactive
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À titre d’exemple, on peut citer le travail de
Hummel (Hummel et al, 2005) qui a montré,
après confirmation du diagnostic post mortem de la pathologie sur 110 sujets, que
84 % d’entre eux présentaient de leur vivant
de tels troubles olfactifs (100 % pour les cas
sévères) contre 10 % dans une population
témoin. En ce qui concerne la précocité de
l’apparition de troubles olfactifs, il semble
que ceux-ci apparaissent de 18 à 24 mois
avant les troubles du comportement, ce qui
devrait permettre un diagnostic précoce.
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Le grand intérêt suscité par les tests olfactifs
dans la détection de la maladie d’Alzheimer
vient de deux observations. D’une part le
pourcentage de déficits olfactifs liés à la
pathologie est très élevé et d’autre part ces
symptômes apparaissent très tôt avant l’apparition des autres symptômes cognitifs ou
comportementaux (Bianchi et al, 2015).
Le bruit provenant de la préparation ou de la
mastication (mijoter, croustiller etc.) participe
également au plaisir alimentaire et à la
salivation.
La diminution du seuil de perception des
odeurs commence vers 20 ans et se poursuit
de manière continue au cours de la vie chez
l’homme alors qu’elle ne commence que
vers 40-50 ans chez la femme et s’accélère
rapidement chez tous à partir de 60 ans. Elle
commence plus tôt pour les odeurs volatiles
que pour les odeurs alimentaires et elle
aboutit à une anosmie totale chez 10 à 15 %
des personnes de 80 ans.
Cela peut mettre en danger la personne
âgée : par exemple, entraîner la non-perception d’odeurs de gaz ou de brûlé. De même,
la stimulation olfactive de l’appétit est moins
grande, avec pour conséquence une diminution progressive de ce dernier (Ferry, 2012),
une salivation moins importante ainsi que la
perte de plaisir à l’alimentation.
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La prévalence des troubles auditifs augmente
avec l’âge (> 50 % des sujets après 60 ans, >
65 % après 60-79 ans, 81 % après 80 ans).
La surdité marque profondément la vie des
personnes âgées. La capacité de communiquer détermine l’autonomie, l’indépendance,
le bien-être social. La présence de troubles
auditifs altère les fonctions cognitives, émotionnelles, sociales, et physiques. Le port d’un
amplificateur améliore ces fonctions. Le
dépistage de troubles auditifs est souvent
négligé. Pourtant il devrait être fait de
manière systématique. L’impact des troubles
auditifs sur la qualité de vie est probable
parce qu’ils limitent la dimension conviviale
du partage d’un repas (Pepersack, 2004).
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La déficience auditive
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Les facteurs locaux
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Il existe parfois des distorsions du goût : le
goût rance des graisses n’est pas perçu
(Ferry, 2012).
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Les autres facteurs pathologiques
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• chirurgie (ORL), affections ORL chroniques
(sinusites, pharyngites, etc.), mycoses
digestives,
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Le toucher est le premier sens à apparaître
dès la naissance et sa perception est ressentie jusqu'à la fin de la vie. Forme de communication non verbale, il participe à signaler
notre présence à l'autre. Le toucher porte sur
plusieurs caractéristiques : le contact, la pression, la température et la douleur (MalaquinPavan, 2005). Peu d’altérations sont décrites
dans le processus normal de vieillissement,
mais il peut y avoir des modifications dans la
détection des seuils de douleur ou de température, ainsi qu’une sensation d’engourdissement, rendant moins sensible la détection et
la manipulation de petits objets.
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• hypothyroïdie, affection virale (influenzalike) ; tous les cancers (taste aversion);
insuffisance rénale chronique. L’altération
des récepteurs cellulaire,
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• hyposialie chronique par syndrome de
Gougerot-Sjögren ou médicaments.
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Les facteurs exogènes de pertes
sensorielles
Les facteurs iatrogènes
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La liste des médicaments ayant une influence
sur les perceptions sensorielles est très longue.
Il est essentiel devant toute agueusie, anorexie et/ou dénutrition de vérifier les thérapeutiques du patient. Certains médicaments,
comme les antibiotiques ou les inhibiteurs de
l’enzyme de conversion, peuvent agir sur le
goût lui-même. Ils peuvent également diminuer le goût par le biais d’une baisse de la
sécrétion salivaire, la salive étant nécessaire
pour imbiber l’aliment et solubiliser les molécules porteuses des qualités gustatives. C’est
le cas des psychotropes et des traitements
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Les facteurs endogènes de pertes
sensorielles
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Les facteurs neurologiques
Toute lésion d’un nerf crânien (V, VII, IX ou
X), traumatisme crânien, accident vasculaire
cérébral, tumeur cérébrale, maladie de Parkinson, maladie d’Alzheimer, épilepsie
auront un potentiel effet sur les perceptions
sensorielles ou leur traitement cognitif.
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Le toucher ne se limite pas à la peau, et la
langue est un excellent organe d’information
tactile. Une altération de ce sens entraînera
donc une modification de la perception de la
température des aliments, un défaut dans la
manipulation du bolus et des anomalies dans
la perception des textures, d’où une inadéquation du mécanisme de mastication et un
mauvais ajustement du péristaltisme pharyngé. La présentation de boissons gazeuses,
le chaud ou le froid pourront en revanche
stimuler la fonction tactile de la langue.
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Il est à noter que même débutante, la déshydratation est toujours une cause de perte de
goût et l’odorat diminue dès la phase très
précoce de la maladie d’Alzheimer (évoquée
par le diagnostic). La perturbation du goût et
de l’odorat est présente lors de l’évolution de
la maladie et participe aux perturbations
nutritionnelles (Hummel et al, 2005).
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Tous ces éléments ne sont pas particuliers au
vieillissement mais sont plus fréquemment
observés chez les sujets âgés, du fait de la
fréquence des maladies et de l’emploi des
médicaments qu’elles génèrent.
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Diminution du sens tactile
Ce sont l’ensemble des lésions ou élément
pouvant altérer la muqueuse buccale : brûlures, irradiations, produits chimiques contenus dans certains dentifrices et produits
antiseptiques pour bains de bouche (hexétidine et laurylsulfate de sodium) ; les mycoses
buccales.
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La capacité discriminative diminue ; cette
diminution s’observe surtout pour les
mélanges qui contiennent les saveurs les plus
touchées, notamment le salé, ce qui explique
le caractère très anorexigène des régimes
hyposodés en gériatrie.
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Orthophonie
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Outre les modifications sensorielles, les produits pharmaceutiques peuvent avoir un
effet sur le traitement central des afférences
sensorielles, et provoquer des distorsions du
goût et des odeurs. Enfin, ils peuvent avoir
un effet important sur l’état de vigilance et le
mécanisme de déglutition. (Ferry, 2012).
tion, que l’étiologie ait été découverte ou
non (Ferry, 2012) :
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anticholinergiques. Un tiers de la pharmacopée est susceptible de modifier le goût.
• Inciter à boire suffisamment. Une bonne
hydratation est indispensable ;
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• mastiquer longuement les aliments. Ne
pas presser la phase buccale, cela permet
de « ressentir » la palatabilité des
aliments ;
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• stimuler la sécrétion salivaire par des aliments sapides, aux saveurs travaillées,
avec additifs si nécessaire ; dans certains
cas rebelles, on peut proposer un stimulateur artificiel de la sécrétion salivaire ;
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Les facteurs nutritionnels
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D’autres facteurs liés à l’alimentation ellemême du patient, ou à ses carences, sont
susceptibles de modifier la perception sensorielle, notamment au niveau du goût et de
l’odorat. La déshydratation est responsable
d’une sécheresse de la bouche et donc d’une
hyposialie. La malnutrition ralentit le renouvellement cellulaire des bourgeons du goût.
Des déficits en vitamine B3 et en zinc, la cirrhose et plus généralement la présence
d’une intoxication alcoolique sont également
des perturbateurs sensoriels.
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• au niveau social, inciter le patient à ressentir les saveurs présentes, stimuler son analyse des perceptions sensorielles.
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• le principe d’autonomie : chaque personne a le droit de prendre les décisions
qui la concerne, notamment l’acceptation
ou le refus de soins, sous réserve d’une
information bien comprise et acceptée ;
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Traitement
Il n’existe pas de traitement standard des
troubles du goût puisqu’ils restent fonction
de l’étiologie. Il faut en premier lieu s’assurer
que la dysgueusie n’est pas liée à la prise
d’un traitement. Si ce dernier n’est pas indispensable, il peut être interrompu. L’arrêt des
médicaments est plus délicat dans le cas de
certains antibiotiques ou certains psychotropes qui diminuent la sécrétion salivaire par
leur effet anticholinergique. Le traitement de
la cause, quand elle peut être déterminée,
apporte une récupération. C’est par exemple
le traitement des carences rares en vitamine
B3 et oligoéléments, comme le zinc, mais
aussi la correction de troubles fréquents
comme la malnutrition ou la déshydratation,
voire les soins d’hygiène buccale et l’entretien des prothèses dentaires. Le retour à une
perception normale des goûts peut prendre
plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Les
« petits moyens » peuvent améliorer la situa-
er
Il est parfois difficile de faire la différence
entre les troubles dysphagiques ci-dessus et le
refus alimentaire qui peut amener le patient
âgé à refuser toute nourriture. Ce refus est
parfois le signe d’un syndrome dépressif, ou
l’expression par le sujet de sa liberté, parfois
ultime liberté, d’avoir un contrôle sur sa vie.
Ce refus alimentaire, souvent observé dans
l’évolution des démences, est un casse tête
éthique pour l’entourage et pour les soignants. La loi Léonetti considère que personne ne peut contraindre une personne à
être soignée contre son gré. C’est pourquoi la
Société française de soins palliatifs et Société
française de gériatrie et gérontologie ont
retenu un certain nombre de principes à respecter devant tout refus de soin :
Bien que n’étant pas un élément nutritionnel, la consommation de tabac est à évoquer
comme un grand destructeur de sensations
gustatives et olfactives.
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Le refus alimentaire neurogériatrique
• le principe de bienfaisance et de non-malfaisance : les soins prodigués ont pour but
le bien du patient et que le soignant doit
s’abstenir de nuire ;
• le principe de proportion : il est interdit
d’imposer au malade un traitement dont
l’inconfort dépasse le bénéfice escompté ;
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Orthophonie
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• enfin le principe d’humanité affirme le
caractère inaliénable de la nature humaine
et le respect de ses choix.
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L’orthophoniste intervient auprès du sujet
âgé par un bilan diagnostique de la déglutition et si besoin, des propositions thérapeutiques qui en découlent. Les sens seront
considérés avec attention, dans ce qu’ils
impliquent en termes diagnostiques et thérapeutiques, et le projet de soins orthophonique s’attachera à une approche simple et
faisant appel au bon sens de tous les intervenants, aidants professionnels et familiaux.
Temps
Particularités de l’évaluation
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Principaux points
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Le bilan proposé en gériatrie peut comporter
les points suivants :
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La dissociation entre le ressenti du patient et
de son entourage et l’observation clinique de
la déglutition est un élément fondamental,
car il y a souvent absence de corrélation
entre l’importance des troubles et les difficultés signalées par le patient et son entourage
(Woisard, 2005).
re
pr
• anamnèse, histoire de la maladie,
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• interrogatoires,
se
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• évaluation clinique (souvent mêlée à l'évaluation fonctionnelle) :
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–– morphologie, motricité et sensibilité
buccolinguofaciales,
état
bucco-dentaire,
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Etude du dossier
L’étude attentive du dossier médical avant
l’évaluation, et/ou l’enquête anamnestique
auprès du médecin traitant sont des éléments importants de la démarche diagnostique orthophonique en gériatrie. Elle est
nécessaire à l’établissement d’un programme thérapeutique personnalisé et bien
adapté au terrain.
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–– capacités respiratoires et laryngées,
Bi
–– parole, voix,
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–– langage et fonctions supérieures
associées,
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–– toux, expectoration,
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–– déglutition salivaire, test au sérum physiologique nasal si besoin,
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Dans le cadre de troubles cognitifs, l’interrogatoire, tout en recevant le discours spontané et
les plaintes du patient, doit être élargi aux
proches et aussi au médecin traitant, ou aux
intervenants socio-sanitaires au domicile afin
de reconstituer une anamnèse et des antécédents aussi précis que possible (Debray, 2004).
.
Le temps nécessaire à l’évaluation est supérieur à celui d’une consultation de l’adulte
jeune, a fortiori ne présentant pas de déficit
cognitivo-comportemental et/ou des déficiences sensorielles.
Le bilan d’investigation comprend l’évaluation des facteurs de risque et la reconstitution de l’histoire de la maladie, et se compose
d’un examen clinique et fonctionnel de la
voix, de la parole et de la déglutition (Woisard et Puech, 2011). Chez la personne âgée
malade, ce bilan présente des particularités
(Ruglio, 2013).
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La notion de déficience sensorielle est un point
important de l’anamnèse et des interrogatoires. Les évaluations sensorielles ne sont pas
actuellement systématiquement intégrées
dans les bilans orthophoniques de la déglutition. Il existe des outils d’évaluation relevant
du domaine de la recherche ou de consultations spécialisées (Garches), mais pas de test
standardisé et pratique pouvant être utilisé sur
le terrain. Des travaux futurs sont à engager.
Dans le cadre de l’évaluation fonctionnelle, il
est souhaitable de s’intéresser aux capacités de
reconnaissance des diverses senteurs, saveurs,
températures des aliments, selon les capacités
d’expression et compréhension du patient.
ti
… à la pratique
• évaluation fonctionnelle : observation et
essais alimentaires plus ou moins dirigés
au cours du repas et dans les instants qui
suivent la fin de celui-ci.
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• le principe de non-futilité : tout traitement
n’apportant aucun bénéfice au patient
doit être arrêté ;
© Les Entretiens de Bichat 2015 - 7
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Orthophonie
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• la pertinence des actions des aidants (positionnement, techniques d’aide).
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Selon son expérience clinique, il peut également noter des signes évoquant une dysphagie basse associée ou isolée (délai de vidange
pharyngée, blocages, reflux et régurgitations, selon le niveau de remplissage
gastro-œsophagien).
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Enfin, l’orthophoniste peut, lors de cette
consultation très riche, introduire l’information et éducation des aidants (et du patient
si possible) concernant l’ensemble des déficits, et poser les bases de conseils préventifs
en situation.
Les déficiences sensorielles sont systématiquement prises en compte dans cette
démarche.
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L’examen fonctionnel repose notamment sur
l’observation de la totalité d’un repas, car
des essais alimentaires codifiés et en nombre
restreint, ou isolés en dehors de la situation
fonctionnelle, ne suffisent pas à appréhender l’ensemble des facteurs entrant en jeu
dans la déglutition chez le patient gériatrique
et les signes cliniques sont souvent discrets
ou trompeurs.
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• le risque de fausse route (notamment
silencieuse), avec un nombre élevé et
significatif de déglutitions de divers aliments (textures, températures, saveurs,
volumes), avec des postures, positionnements, ustensiles et modalités d’alimentation très variés,
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L’orthophoniste peut rassembler les recommandations personnalisées en termes
d’aménagements compensatoires dans une
fiche de consignes alimentaires, qui peut être
jointe au compte rendu et adressée au
patient et à son entourage, de manière à être
prise en compte par tous. Cette fiche, qui
s’inscrit dans la prise en charge globale du
patient au quotidien, peut être :
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Même en l’absence de coopération, l’orthophoniste estime durant le déroulement d’un
repas entier :
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Au terme de l’évaluation, l’orthophoniste
soumet au médecin son diagnostic orthophonique (mécanismes physiopathologiques
touchant les capacités de propulsion, de protection des voies aériennes et d’expulsion,
ainsi que les déficits cognitivo-comportementaux ayant une incidence sur la déglutition) et fait des propositions thérapeutiques.
Tous ces éléments sont argumentés et synthétisés dans un compte rendu de bilan.
.
Compte rendu et fiche pratique de
conseils personnalisés
Observation d’un repas entier
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En l’absence de prise en compte des limites
cognitivo-comportementales précises du
patient, les objectifs et moyens de la prise en
charge orthophonique des dysphagies neurogériatriques ne peuvent être tout à fait adaptés et pertinents, avec notamment un risque
important et classique de non adhésion du
patient dément (ou simplement anosognosique) aux consignes qui lui seront données,
ou de refus des modifications diététiques qui
lui seront proposées au quotidien.
8 - © Les Entretiens de Bichat 2015
• les effets de l’environnement sur les capacités et limites du patient,
er
Il est souhaitable qu’un bilan neuropsychologique à visée diagnostique ait été effectué,
de manière à ce que les déficits cognitivocomportementaux soient pris en compte et
compris par tous les intervenants et par l’entourage du patient au quotidien. A défaut,
l’orthophoniste pratique une évaluation plus
ou moins succincte des capacités exécutives,
praxiques, gnosiques et de communication,
qui est corollaire à l’évaluation de la déglutition elle-même, et permet de faire des propositions thérapeutiques réellement
pertinentes. L’expérience de l’orthophoniste
en clinique neuropsychologique est un avantage indéniable, voire un outil indispensable
dans cette démarche.
• les éventuelles répercussions des déficits
cognitivo-comportementaux du patient en
situation d’alimentation,
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Prise en compte des limites cognitivocomportementales
• un document nominatif, daté et signé par
l’orthophoniste référent ;
• un résumé de l’ensemble des informations
concernant les pratiques à adopter au
moment des repas et lors de l’hydratation
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Orthophonie
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• mise à jour au besoin, suivant l’évolution
des troubles et de l’état général du
patient ;
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• un outil accessible d’information et de guidance destinées à toutes les personnes
concernées.
se
Les caractéristiques physico-chimiques des
aliments et boissons choisis permettent d’obtenir une facilitation de la déglutition et une
réduction du risque de fausse route. Le
recours à l’épaississement pour ralentir
l’écoulement du bolus n’est pas le seul
moyen disponible, puisqu’il est utile d’exploiter également les effets positifs des stimulations gustatives (notamment saveurs acides,
poivrées), tactiles (boissons gazeuses), thermiques (froid) (Loret, 2015).
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Divers exemples de fiches sont disponibles
dans la littérature citée en références (Woisard et Puech, 2011 ; Ruglio, 2010 ; Derycke
et al., 2011; Ruglio, 2012).
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Il est important que cet outil soit clair et
facile à utiliser, à afficher par le patient et/ou
ses aidants (accessibilité des termes, mise en
page, illustrations, adaptation aux déficiences visuelles…) ; il gagne à faire l’objet
d’un accompagnement pour son utilisation,
lors d’un entretien de guidance avec le
patient et son entourage.
s
Dans tous les cas, la totalité des sens du
patient sera prise en compte et exploitée
dans les propositions thérapeutiques faites.
Principes de l’intervention
thérapeutique
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• chant, groupes de parole, théâtre… si le
patient y prend plaisir,
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• choix de postures, manœuvres, textures,
saveurs et températures alimentaires,
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• préconisées au quotidien ou proposées
lors de séances dirigées.
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Négociation fine risques / bénéfices
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Dans la majorité des cas, du fait des spécificités du malade gériatrique, les conditions
nécessaires à la mise en place d’une rééducation de la déglutition à proprement parler ne
sont pas réunies ; certaines approches rééducatives (Lee Silverman Voice Treatment
LSVT®) ont donné preuve de leur efficacité
concernant la déglutition chez le parkinsonien même au stade avancé, avec certaines
contraintes.
Il s’agit de déterminer, mettre en place et
réajuster si besoin les conditions permettant
de supprimer ou réduire les symptômes dys-
ti
Une stimulation fonctionnelle peut souvent
être utilisée. Elle consiste à proposer au
patient des situations en fonction, dont on
sait qu’elles lui apporteront des stimulations
en elles-mêmes rééducatives visant la déglutition, et non simplement compensatoires ;
elle a pour avantage notable de ne pas
demander au patient une coopération
importante ni des efforts :
Actions réadaptatives et palliatives
Les adaptations alimentaires et comportementales pourront, elles, toujours être mises
en pratique rapidement. Ainsi, auprès des
sujets âgés et a fortiori chez le dément, l’intervention orthophonique spécifique aux
troubles de la déglutition est rarement rééducative, mais toujours réadaptative et compensatoire (Jacquot et al., 2001 ; Woisard et
Puech, 2009 ; Derycke et al., 2011).
.
Stimulations fonctionnelles
Ces propositions thérapeutiques résultent
d’une réflexion fine prenant en compte les
déficits et capacités existants, le pronostic
d’évolution, les risques de complications (respiratoires, nutritionnelles et de qualité de
vie), les besoins et envies du patient évalué,
les moyens humains et matériels à disposi-
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phagiques, sans effet curatif sur les troubles
de la déglutition. Le rôle de l’orthophoniste
n’est pas d’accompagner tous les repas de
son patient, mais de donner les moyens aux
aidants familiaux et professionnels d’effectuer cet accompagnement quotidien, et au
patient d’agir en autonomie lorsque cela est
possible. Ainsi, la fréquence et le nombre de
séances orthophoniques proposées pourront
être variables selon les situations.
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du patient (adaptations alimentaires, aliments à éviter, postures et positionnements utiles, ustensiles, manière de (donner à) manger) ;
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Orthophonie
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Encouragement à l’autonomie
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L’autonomie est en elle-même un facteur de
limitation des risques de fausse route : la préservation et l’acquisition de l’autonomie au
repas sont des modalités préventives et/ou
réadaptatives fondamentales ; suite à un
AVC, les adultes dysphagiques dépendants
au repas présentent environ 20 fois plus de
risques de développer une pneumopathie
que ceux qui s’alimentent seuls (Langmore et
al., 1998 ; Heart and Stroke Foundation of
Ontario, 2002).
Prise en charge écosystémique
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Limitation des efforts durant le repas
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Dans la mesure du possible, les propositions
thérapeutiques doivent tenir compte du fait
que tout effort artificiel, cognitif ou moteur,
demandé au moment du repas peut constituer chez le patient gériatrique (a fortiori
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Information, guidance et éducation thérapeutique (du patient et) des aidants
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La Haute Autorité de Santé recommande
que les aidants, familiaux comme professionnels, des personnes atteintes de démence de
type Alzheimer ou apparentée reçoivent une
formation sur la maladie, sa prise en charge
et sur l’existence d’associations de familles
(HAS, 2011).
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En institution et dans le cadre d’un projet dit
d’éducation thérapeutique du patient (ETP),
les actions d’éducation autour des troubles
de la déglutition peuvent être développées
par un personnel spécifiquement formé. Il
s’agit d’un projet non pas professionnel mais
pluriprofessionnel, pour que le patient et/ou
son entourage puissent s’approprier de
façon individuelle sa prise en charge personnalisée. Ces actions d’éducation thérapeutique doivent répondre au cahier des charges
décrit par le Décret n° 2010-904 du 2 août
2010 relatif aux conditions d'autorisation
des programmes d'éducation thérapeutique
du patient (Derycke et al., 2011).
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Plus les modifications de régime sont importantes, plus les risques inhérents à cette
modification chez le dément sont importants
(refus alimentaire, anorexie, dépression… et
leurs complications). Plus les restrictions alimentaires sont présentes plus il existe un
risque de déprivation sensorielle et fonctionnelle chez le patient. L’orthophoniste choisira
donc autant que possible une modification
minimale nécessaire du régime, et optera
pour des modifications discrètes autant que
possible ; le maintien de certains aliments
appréciés et/ou utiles en termes d’entrainement fonctionnel et sensoriel peut être
décidé malgré le risque d’inhalation, après
discussion avec le médecin, le patient et son
entourage.
di
Limitation des modifications de régime
.
La thérapie écosystémique a comme cible
non seulement le malade dans son milieu
mais son entourage familial et/ou professionnel qui devient partenaire incontournable de
la prise en charge (Rousseau, 2007).
L’orthophoniste doit rester le plus pragmatique possible au moment de faire des propositions thérapeutiques, en suivant les
principes ci-dessous.
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Plus les adaptations sont personnalisées et
adaptées aux capacités du patient à un
moment donné, plus le risque de complications en termes d’alimentation/hydratation
et qualité de vie seront réduits : le « tout
mixé avec eau gélifiée » apporte certes une
limitation large des risques d’inhalation, mais
est nettement anorexigène, ne permet pas
l’entretien de certaines capacités de mastication et de déglutition, et n’est pas forcément
indiqué pour tous les dysphagiques âgés.
er
L’orthophoniste axe sa réflexion autour de la
négociation entre risques et bénéfices : limitation des risques infectieux et maintien
d’une nutrition et hydratation orales optimales, maintien des capacités de déglutition
d’une variété maximale d’aliments, et maintien de la qualité de vie ou de fin de vie.
dément avancé) un facteur de risque de
complications notamment nutritionnelles,
par la diminution des ingesta : le repas gagne
à rester une activité naturelle et sans effort,
et non un moment d’application de
consignes et de travail.
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tion sur le terrain et le projet thérapeutique
médical (Ruglio, 2013), RFGG.
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En cas de perturbation sensitivomotrice latérale (hémiplégie, syndrome extrapyramidal
dominant d’un côté), la rotation de la tête
vers le côté déficitaire induit le passage du
bolus du côté sain et peut permettre de limiter les fausses routes. La flexion-rotation de
tête (« menton vers la clavicule ») du côté
déficitaire rassemble les bénéfices des deux
postures compensatoires (Logemann, 2006).
On conseille alors aux aidants de se présenter
du côté déficitaire et en bas, pour aider ou
accompagner un patient à l’alimentation, de
manière à induire sa flexion-rotation de tête
vers ce côté.
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Quel que soit le lieu de vie du patient, son
entourage reçoit des informations précises
concernant les troubles, le diagnostic orthophonique, les principes de la prise en charge,
les aménagements alimentaires, ainsi que
des conseils, de préférence en situation écologique, avec manipulations, dégustations,
jeux de rôle si besoin. L’éducation peut s’appuyer sur un support didactique généraliste
(Ruglio, 2012) ou bien sur des supports élaborés par l’orthophoniste au cas par cas.
s
.
Grâce à l’éducation, le patient et/ou son
entourage devront être capables de (Derycke
et al., 2011) :
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• comprendre la physiopathologie simplifiée
de la déglutition,
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• comprendre les principes de sa prise en
charge,
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• connaître les aménagements alimentaires
adaptés à leur dysphagie,
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• observer les signes évoquant une modification de l’état fonctionnel et les transmettre à une personne ressource / référent
médical en vue d’une réévaluation et de
l’ajustement des aménagements
alimentaires,
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Figure 1 – Positions d'aide conseillées
(Ruglio, 2012)
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Par exemple, en termes de posture, on sait
(Logemann, 2006) que la légère flexion antérieure de tête (menton baissé : posture spontanée du sujet sain et autonome au repas),
peut améliorer la protection des voies
aériennes en réduisant l’accès vertical du
bolus vers la glotte ; elle s’oppose à l’hyperextension de tête (menton levé : position
d’intubation), qui facilite l’ouverture des
se
• connaître la conduite à tenir en cas de
fausse route asphyxiante (Manœuvre de
Heimlich).
Figure 2 – Positions d'aide déconseillées
(Ruglio, 2012)
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voies aériennes, augmentant le risque de
fausse route. En règle générale, il est utile de
conseiller aux aidants de s’asseoir systématiquement pour aider ou accompagner un
sujet âgé à l’alimentation, à la prise de médicaments et à la toilette orale, pour induire la
flexion antérieure de tête et éviter son
hyperextension.
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L’intervention orthophonique de terrain
comprend une large part d’information, éducation et guidance des aidants familiaux
mais aussi professionnels (équipes de soins
en institution, intervenants libéraux au domicile), avec inclusion du patient selon ses
capacités cognitives. Sans cette guidance
spécifique, la mise en place des aménagements alimentaires personnalisés est nettement compromise.
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Orthophonie
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Orthophonie
Moyens de prise en charge
orthophonique et pluriprofessionnelle
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Les sessions de formation sont élaborées et
animées par l’orthophoniste ou en collaboration pluriprofessionnelle. Incluant la totalité
des intervenants, en groupes pluriprofessionnels (médicaux, paramédicaux et de rééducation, service et animation, responsables de
cuisine et agents hôteliers), elles permettent
de penser ensemble menus, ustensiles, installation, modalités de transmission des données en équipe, etc., si possible dans le cadre
d’un projet d’établissement ou de service.
12 - © Les Entretiens de Bichat 2015
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En institution, les unités d’accueil et de vie
dédiées à ces patients (EHPAD, CANTOU,
MAIA, PASA, UHR) mettent en place des
stratégies adaptées pour la prise alimentaire
(DGS, DGAS, SFGG, 2007) :
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• mise à disposition libre d’aliments et boissons dans les lieux de déambulation du
patient : on exploite les comportements
d’utilisation du patient dysexécutif durant
ses activités autres ; on favorise le manger
mains (cf. chapitre suivant) ;
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L’organisation des repas en moments réguliers, rythmant la journée, est un élément qui
peut être maintenu autant que possible,
mais elle n’est pas toujours adaptée. Chez
certains patients déments, il existe des
troubles du comportement à titre d’agitation, instabilité psychomotrice, déambulation, associés aux troubles phasiques,
gnosiques, praxiques et mnésiques, ainsi
qu’à des déficiences sensorielles. Ces
patients ont des difficultés progressivement
croissantes à participer à un repas classique,
à s’asseoir à table à des heures convenues et
à utiliser les couverts et ustensiles.
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Organisation des prises alimentaires
La formation, réitérée périodiquement,
gagne à être orientée vers la pratique et illustrée avec attention ; quel que soit le public, il
est important qu’elle expose des données
anatomo-physio-pathologiques précises : à
défaut, l’investissement et l’appropriation
des consignes préventives, même simples,
sont fragiles (Ruglio, 2012). De plus, il est
important de lutter contre les nombreuses
idées reçues et craintes existant sur le terrain,
dans ce domaine naturellement porteur de
charge psychoaffective.
Des sessions pratiques complètent parfaitement les sessions théoriques, avec une mise
en situation d’épaississements divers, d’alimentation et de dépendance, avec exploitation d’aides techniques et dégustations.
La mise en situation pratique et l’encouragement aux manipulations, jeux de rôle
impliquant des troubles cognitivo-comportementaux et des déficiences sensorielles,
dégustations dans le cadre de la formation
des aidants professionnels sont des techniques permettant une meilleure intégration des informations.
Signalons ici quelques moyens pratiques
agissant sur les aspects sensoriels de la
déglutition et de l’alimentation ; ils sont utilisés en présence de tout type de déficience
sensorielle, et de déficiences cumulées avec
des troubles cognitivo-comportementaux ; il
est possible d’agir sur de nombreux paramètres. La plupart de ces outils sont expérimentés ou exploités en institution
gériatrique. L’orthophoniste en tient compte,
les intègre si besoin dans ses propositions
thérapeutiques et peut s’en inspirer pour
conseiller la famille du patient au domicile.
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En institution gériatrique, l’implication des
divers intervenants autour du patient est
nécessaire. La mission orthophonique comprend les indispensables actions de sensibilisation et formation des équipes. Cette
formation est la clef d’une meilleure prise en
charge en déglutition (ANAES, 2002 ; Rosenvinge et Starke, 2005).
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Sensibilisation et formation des équipes pluriprofessionnelles
• ateliers « cuisine » avec manipulation
d’aliments et boissons et possibilité de
prise alimentaire opportuniste.
Ateliers
En institution gériatrique, il existe divers ateliers
et groupes thérapeutiques de stimulation sensorielle, tels que « olfaction et réminiscence »,
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Certains sujets ont l’habitude de prendre leur
repas avec l’accompagnement de la télévision, et dans ce cas il ne sera pas toujours
constructif de supprimer ce type de stimulation sous prétexte qu’elles seraient potentiellement perturbantes, car ce n’est pas
systématiquement le cas, et l’observation
écologique du bilan permet de le savoir. Il
faudra simplement s’assurer que les postures
et positionnements compensatoires pour la
dysphagie du patient sont respectés.
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Concernant les déficiences olfacto-gustatives, citons la consultation dédiée à l’hôpital
de Garches (92), et les prises en charge associant orthophonistes et olfactothérapeutes
(Canac et al., 2010).
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Architecture intérieure, éclairage
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En prise en charge olfactothérapique, l’on
tente d’améliorer l’autonomie du patient en
compensant les déficits visuels, et l’on apprend
au patient à flairer de façon systématique les
aliments (prévention de l’intoxication car ne
parvient pas à déchiffrer les dates de péremption) et les produits d’hygiène car pour lui les
spécificités de l’emballage ne sont plus porteuses de sens (le dentifrice est dans un tube,
la mousse à raser est en bombe...) (Canac et
al., 2010). Ces éléments peuvent être exploités
partiellement chez le patient dément.
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L’ambiance sonore au moment de la prise
alimentaire est un élément important. Elle
peut être toxique à l’excès (silence total ou
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L’ambiance olfactive fait également naître
un indice sémantique de l’activité et des
schémas sensorimoteurs qui vont suivre.
Chez le patient dément au rythme des activités rompu/perdu et aux besoins physiologiques perturbés, ces stimulations gagnent
à être exploitées au quotidien. Dans les institutions où cela est possible, et au domicile,
la cuisine est ouverte de manière à diffuser
les parfums de cuisson.
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Ambiance et stimulations sonores
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Selon le sens commun, une agréable odeur
de cuisine met « l’eau à la bouche ». La sécrétion salivaire qui peut faire défaut chez le
sujet âgé dysphagique peut alors être améliorée par ce biais, et/ou en instaurant en
pratique le humage systématique des aliments avant de les ingérer.
.
Ambiance et stimulations olfactives
A partir de 55 ans les quantités de lumière
nécessaire sont de 300 % plus élevées qu’à
25 ans, et ce pour un niveau de performances visuelles équivalent. Le traitement de
la lumière dans les locaux devra garantir un
rendu agréable des couleurs, une protection
contre les éblouissements et créer une atmosphère reposante ou au contraire dynamisante
L’éclairage doit être optimal sans éblouir,
pour permettre une autonomie et des stimulations maximales, la lumière du jour étant à
préférer si elle est suffisante, contrôlée par
des stores et rideaux. (AGIRC et al., 2012).
Ajoutons ici un mot sur les espaces et expériences multisensorielles Snoezelen en institution : ces techniques d’origine néerlandaise
créent un environnement de stimulations multisensorielles pour la réduction des tensions et
le plaisir (contraction de « doezelen », somnoler et de « snuffelen », renifler, sentir). Les
études sur le sujet sont encore balbutiantes,
difficiles à mener (Maseda et al., 2014). Du
fait de la réduction des tensions que ces thérapies apportent, des bénéfices en termes de
mécanique de la déglutition en contexte neurologique pourraient être imaginés.
grand bruit), mais bénéfique à des intensités
moyennes : une discrète musique d’ambiance type restaurant permet de poser un
indice reconnaissable pour le patient désorienté, a fortiori souffrant de déficience
visuelle ; de même, tous les bruits de couverts, les paroles des convives et des aidants,
voire de la cuisson.
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et « goûts et saveurs ». Animés par un ou plusieurs intervenants, utilisant des supports multisensoriels choisis, ils permettent une
stimulation notamment de la remémoration
par le biais des sens, ainsi que la stimulation de
l’appétit, mais également des stimulations
gnosiques et praxiques ; ils s’organisent en
moments fixes de socialisation, qui structurent
le quotidien, y compris chez des résidents présentant une démence avancée. Ces jeux
peuvent être inclus dans des ateliers cuisine
thérapeutique, qui à leur tour apportent des
bénéfices multiples à divers niveaux.
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Orthophonie
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Orthophonie
Ustensiles et aides techniques
Le placement à table en salle à manger (ou
en chambre si le patient y prend ses repas)
doit s’adapter aux besoins du patient : il est
utile de lui proposer une place qui facilite la
compensation par rotation de tête (Logemann, 2006) et limitera les postures contreindiquées 
; par exemple, un patient
présentant un déficit moteur ou sensitivomoteur dominant à gauche sera placé de préférence avec la vie du salon et les aidants
placés à sa gauche, et le mur à sa droite
(Ruglio, 2013).
Il faut bien sûr veiller à ce que le patient
porte si nécessaire toutes ses prothèses, et à
leur adaptation efficace : lunettes, appareils
auditifs, dentaires.
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Installation, vaisselle et mobilier
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L’indication d’aides techniques relève de la
compétence ergothérapique. Dans le cadre
des dysphagies neurogériatriques, l’orthophoniste est amené à recommander certaines d’entre elles en ce qu’elles apportent
spécifiquement à la fonction de déglutition,
au cas par cas, avec validation par un ergothérapeute si besoin.
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Pour la déficience visuelle (Pepersack, 2004),
il convient de dresser le couvert avec des
plats de couleur claire sur une nappe foncée
contrastante (ou l’inverse), de servir des aliments de couleur claire sur une assiette foncée, d’éviter la vaisselle transparente ou
ourlée de motifs. La forme doit se distinguer
du fond. Ces éléments sont utiles également
en contexte d’agnosie visuelle.
Textures
Raisons
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Cuillère à
entremets
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Solides
et mixés
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volume limité, taille bien
adaptée à la bouche d’un
adulte, manche facile à
manier
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évite la prise du fond de
Petite cuillère verre (qui encourage à
lever le menton)
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Fond de verre
(boisson ou
médicament
dilué)
Figure 4 – Ustensiles conseillés (Ruglio,
2012)
En institution, les pastilles de couleur ou un
code couleur pour les sets de table permet
aux équipes mais aussi aux patients et à leur
entourage de bien prendre en compte les
prescriptions de régime et texture pour
chaque résident.
Aliments
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Valorisation des textures mixées/moulinées
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La principale contrainte avec les textures
modifiées (mixés, moulinés, hachés) est la
perte du repère visuel, en particulier sur les
plats de résistance viande et légumes. La
valorisation de ces textures consiste à pallier
ces limites par divers procédés :
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Le mobilier pour les patients doit être adapté
par l’ergothérapeute pour une installation
optimale au repas, à table ou même au lit,
patient assis dos droit à 90°. Pour les aidants,
il est souhaitable que des tabourets à hauteur réglable soient à disposition en salle à
manger, ou des sièges permettant de se placer assis plus bas que le niveau du patient
dépendant.
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Figure 3 – Contrastes inefficaces / efficaces à table (AGIRC et al., 2012)
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Ustensiles
conseillés
Verre normal
permet de boire menton
plutôt évasé
légèrement fléchi en avant
et bien rempli
Liquides
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En général, il convient d’utiliser le plus longtemps possible des ustensiles traditionnels
auxquels la personne a été habituée durant
toute sa vie (Ruglio, 2012).
• Moulages (aliment mixé ayant l’apparence
de l’aliment non mixé).
• Séparation des denrées, moulées ou non,
dans l’assiette.
• Recours à des présentations en verrines,
type petits fours…
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• Apporter des conseils utiles :
commenter le
menu pour encourager et stimuler la personne de manière naturelle, annoncer les
noms des aliments et boissons avant de les
donner ; lorsqu’une déficience visuelle
existe (Pepersack, 2004), décrire la disposition des aliments dans l’assiette (méthode
de l’horloge : « Pomme de terre à
2 heures ! »), accompagner le patient dans
la reconnaissance des aliments à l’odeur,
au son, à l’emballage, éventuellement avec
des aides techniques spécifiques (lettres
magnétiques sur les boîtes de conserve…).
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Chez les personnes atteintes de la maladie
d’Alzheimer, on observe une baisse de la
consommation alimentaire et un désintéressement au repas, liés à la pathologie.
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Le concept du « manger mains » consiste en
la proposition d’aliments sous forme
d’amuse-bouche, de textures normales ou
modifiées selon les risques de fausse route, et
ne nécessitant pas l’utilisation de couverts ;
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• Observer attentivement les mouvements
de la gorge de la personne (élévations de
la pomme d’Adam ou de l’équivalent
féminin) pour s’assurer de la déglutition de
la bouchée avant d’en proposer une
nouvelle.
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Figure 5 – Manger mains en EHPAD
(lamaisondusoleil.over-blog.com 2011)
• Alterner parfois saveurs et températures
contrastées pour stimuler.
Les techniques d’aide du patient dysphagique
dépendant sont spécifiques. La nécessité
d’être alimenté par autrui est une expérience
qui peut être pénible en soi. En outre, on sait
que plus une personne est dépendante à l’alimentation, plus elle risque de faire des fausses
routes ; ainsi, il convient d’opter pour les comportements suivants (Ruglio, 2012).
• Contrôler si possible de temps à autre la
voix de la personne après déglutition en lui
demandant par exemple si tout va bien, si
elle apprécie l’aliment ; si sa voix est graillonnante (ce qui montre qu’elle a besoin
de nettoyer sa gorge), encourager la personne à se racler la gorge ou à tousser,
puis à avaler sa salive.
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Techniques d’aide
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• Toucher légèrement la lèvre inférieure avec
la cuillère pour inciter naturellement la
personne à baisser le menton et à venir
prendre la cuillère dans sa bouche ; éviter
d’introduire la cuillère en bouche de
manière brusque ou trop rapide ; éviter de
toucher les dents, la prothèse dentaire ou
le palais avec les ustensiles, ce qui est
désagréable voire dangereux.
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• De manière générale, prévenir la personne
avant de la toucher, et approcher son
visage avec douceur. Cette conduite
devient quasiment indispensable chez le
patient malvoyant, que l’on n’hésitera pas
à prévenir de chaque bouchée donnée.
Le concept Finger food est de proposer des
aliments pouvant facilement être consommés
à la main, et visuellement, gustativement et
olfactivement attractifs pour les résidents
atteints d’Alzheimer (Pouyet et al., 2014).
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Manger mains, « finger food »
• Aider, encourager la personne à manipuler
les ustensiles autant que possible, notamment le gobelet ou le verre, pour autonomiser, sécuriser, induire la flexion de tête,
et activer la déglutition à l’avance.
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Par ailleurs, la saveur des aliments une fois
mixés est modifiée ; l’art du préparateur
repose notamment sur des recettes spécifiques. Pour mener à bien ce type d’amélioration, il existe des formations professionnelles
et divers ouvrages destinés au grand public.
Le goût est relevé par des épices (poivre,
cumin, curry,...).
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Orthophonie
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Lors de l’intervention orthophonique auprès
des sujets âgés dysphagiques, les sens et
leurs éventuelles déficiences sont à considérer avec attention, dans ce qu’ils impliquent
en termes diagnostiques et thérapeutiques.
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Le toucher thérapeutique en orthophonie,
structuré ou non selon la thérapie manuelle
Ostéovox©, et pratiqué par le thérapeute
formé, semble également apporter des bénéfices, avec des résultats pratiques positifs en
termes de régression des troubles du tonus,
d’amélioration de la motricité buccolinguofaciale, de détente musculaire et de réduction
de l’hypertonie, éléments utiles à la limitation
des déficits en déglutition (Vivier, 2013).
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Santé [ANAES]. (2002). Recommandations. Prise en
le
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charge initiale des patients adultes atteints d’accident
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vasculaire cérébral. Aspects paramédicaux. Publica-
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tion des Hautes Autorités de la Santé. Consulté le
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23/02/2015 de http://www.has-sante.fr/portail/
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2 – Association générale des institutions de retraite com-
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plémentaire des cadres [AGIRC], Association pour le
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régime de retraite complémentaire des salariés
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[ARRCO] et Mutualité Française Anjou-Mayenne
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[MFAM]. (2012). Déficiences sensorielles : guide pour
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l’adaptation des établissements médico-sociaux et
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sanitaires. Consulté le 23/02/2015 de http://www.
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RÉFÉRENCES
1 – Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en
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Les résultats de la recherche sur les dysphagies
chez le sujet âgé donnent quelques pistes
d’action déjà exploitées par l’orthophoniste
sur le terrain : on sait que certaines stimulations tactiles, thermiques, et gustatives permettant de faciliter la déglutition.
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La prise en charge dans ce domaine étant
pluriprofessionnelle et globalisante, le projet
de soins orthophonique s’attachera à une
approche simple et pratique, et faisant bien
sûr appel aux sens du patient, mais aussi au
bon sens de tous les intervenants, aidants
professionnels et familiaux.
Ajoutons ici un mot sur le toucher-massage®.
Le massage existe depuis toujours et fait partie de notre patrimoine instinctif de communication. Cette technique de soins, simple et
ouverte à tous les intervenants sensibilisés,
procure détente et réconfort au patient par
des gestes appropriés, simples et naturels,
englobants et réalisés en douceur. Les gestes,
réalisés avec l'accord du malade, s'appliquent
de façon générale plus spécifiquement sur les
pieds, les mains, les bras, le visage et le haut
du dos. Le toucher-massage® constitue aussi
un autre moyen de communication pour le
patient quand il n'arrive pas à exprimer son
angoisse et ses émotions par la parole (Savatofski, 2010). En pratique gériatrique, on
constate des bénéfices évidents en termes de
détente, avec diminution des tremblements
et mouvements anormaux, amélioration de
l’autonomie, participant à la facilitation de la
déglutition chez le dysphagique.
Conclusion
Les études portant sur l’évolution des capacités sensorielles avec l’âge et dans le cadre de
pathologiques neurologiques fréquentes en
gériatrie sont à développer. La mesure et la
prise en charge des capacités visuelles et auditives est habituelle en ville et en institution ; en
revanche, la mesure des capacités d’olfactogustation reste pour le moment réservée à une
activité très spécialisée ou de recherche.
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D’autres techniques d’aide peuvent être
conseillées au cas par cas : pression du pouce
sur le plancher buccal pour aider au déclenchement de la déglutition, pression de la cuillère
sur le dos de la langue, stimulations thermotactiles pour la fermeture buccale (tapotements
doux par un gant de toilette froid sur le tour
des lèvres), aide au maintien du mouvement,
du rythme... Leur efficacité est variable, et
aucune technique n’est infaillible.
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Orthophonie
agircarrco-actionsociale.fr/fileadmin/action-socialev2/Documents/Accompagner/Guide/Guide_deficiences_senseorielles.pdf.
3 – Bianchi, AJ, Guépet-Sordet, H, Manckoundia, P.
(2015). Modifications de l’olfaction au cours du vieillissement et de certaines pathologies neurodégéné-
ratives : mise au point. Rev Med Interne, 36(1):31-7.
Consulté le 23/02/2015 de http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/25304170.
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Orthophonie
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