Dimanche 11 décembre 2016 Dimanche 11 décembre 2016

Dimanche 11 décembre 2016
Dimanche 11 décembre 2016
3ème VETATHLON du CRAPA
organisé par le Vélo Club Montcellien
3ème VETATHLON du CRAPA
organisé par le Vélo Club Montcellien
A envoyer à :
Jean-Luc BONNETAIN
215 rue basse 71410 SANVIGNES les MINES
06 17 22 63 96 - [email protected]
Départ à 9h30
Dossards à 8h30
Course à pied : 3 tours de 1,750 m
VTT : 3 tours de 3,700m
Info: www.vcmontcellien.com
A envoyer à :
Jean-Luc BONNETAIN
215 rue basse 71410 SANVIGNES les MINES
06 17 22 63 96 - [email protected]
Départ à 9h30
Dossards à 8h30
Course à pied : 3 tours de 1,750 m
VTT : 3 tours de 3,700m
Info: www.vcmontcellien.com
Coureur à pied Sexe : F
M
NOM : ……………………………….
Date de naissance : …………..
Prénom :………………………
Coureur à pied Sexe : F
M
NOM : ……………………………….
Date de naissance : …………..
Prénom :………………………
Vététiste
Sexe : F
M
NOM : ……………………………….
Date de naissance : …………..
Prénom :……………………….
Vététiste
Sexe : F
M
NOM : ……………………………….
Date de naissance : …………..
Prénom :……………………….
Individuel
LICENCIE FFC/Tri
(Présenter obligatoirement une
photocopie de la licence)
Equipe
NON LICENCIE
(joindre obligatoirement un certificat médical
avec la mention « apte au cyclisme en compétition)
Individuel
LICENCIE FFC/Tri
(Présenter obligatoirement une
photocopie de la licence)
Equipe
NON LICENCIE
(joindre obligatoirement un certificat médical
avec la mention « apte au cyclisme en compétition)
Les concurrents acceptent la diffusion des photos de l’épreuve sur le site
ww.vcmontcellien.com
Les coureurs participent à cette épreuve sous leur propre responsabilité, et les organisateurs
déclinent toute responsabilité en cas d’accident ou de défaillance consécutif à un mauvais état de
Les concurrents acceptent la diffusion des photos de l’épreuve sur le site
ww.vcmontcellien.com
Les coureurs participent à cette épreuve sous leur propre responsabilité, et les organisateurs
déclinent toute responsabilité en cas d’accident ou de défaillance consécutif à un mauvais état de
Montant de l’engagement :
Enfant individuel (né en 2001 et 2004): 4€ + 2€ sur place
Enfants équipe (né en 2001 et 2004): 8€ + 4€ sur place
Adultes individuel (né en 2000 et avant) : 6€ + 2€ sur place
Equipe de 2 (né en 2000 et avant) : 12€ + 4€ sur place
Montant de l’engagement :
Enfant individuel (né en 2001 et 2004): 4€ + 2€ sur place
Enfants équipe (né en 2001 et 2004): 8€ + 4€ sur place
Adultes individuel (né en 2000 et avant) : 6€ + 2€ sur place
Equipe de 2 (né en 2000 et avant) : 12€ + 4€ sur place
L’organisation décline toute responsabilité en cas de vols ou détérioration du matériel.
L’organisation décline toute responsabilité en cas de vols ou détérioration du matériel.
Autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné (e) : …………………………………………………………….
autorise mon enfant à participer au vétathlon du 11 décembre 2016 et décharge l’organisateur de
toutes responsabilités.
Autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné (e) : …………………………………………………………….
autorise mon enfant à participer au vétathlon du 11 décembre 2016 et décharge l’organisateur de
toutes responsabilités.
A :…………………………………..
Le : ……………………………….Signature :
A :…………………………………..
Le : ……………………………….Signature :