histoire médicale et dentaire - Centre Dentaire et d`Implantologie Dr

HISTOIRE MÉDICALE ET DENTAIRE
Nom de famille : ____________________________
Prénom : __________________________________
Adresse : __________________________________
Date naissance : an______ms______jr_________
No. ass. maladie : _______________ Exp. :_______
Tél. (rés.) : _______________________________
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Tél. (bur.) : __________________________________
Code postal : __________________________________
Tél. autre) :__________________________________
Courriel : _________________________________
Occupation : _____________________________
Nom employeur : ___________________________
Adresse au travail : _______________________________________________________________________
Avez-vous une assurance dentaire? OUI___ NON___
Détenteur de l’assurance : __________________
Êtes-vous bénéficiaire de l’aide sociale? OUI___ NON___Si oui, numéro dossier : ____________________
Numéro assurance-sociale : ___________________________________
Responsable des honoraires (si enfant ou ado) Nom : ________________________Père __Mère __Tuteur__
Nous aimerions savoir le nom de la personne qui vous a référé à notre clinique? _______________________
(Ex. : ami, parent, clinique médicale, proximité des lieux ou autre)
Fumeur : Oui____ Non____ Si oui depuis quand? ________________________________
HISTOIRE DENTAIRE
Quelle importance accordez-vous à vos dents?
(négatif )
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(positif)
Oui
Quel est l’objectif de cette visite à notre clinique? _____________________________________
À quand remonte votre dernier examen dentaire complet? _______________________________
Est-ce que vos dents sont sensibles au chaud, au froid, au sucré ou à la mastication?
Est-ce que vos gencives saignent, sont sensibles ou irritées? .........................................................
Avez-vous déjà eu de mauvaises expériences chez le dentiste?
Êtes-vous craintif-ive face aux traitements dentaires? ...................................................................
Portez-vous des prothèses? Si oui, de quelle année datent-elles? __________..............................
Avez-vous déjà eu des plombages? ................................................................................................
Avez-vous déjà eu des traitements de canaux?...............................................................................
Avez-vous déjà porté des broches?.................................................................................................
Avez-vous déjà eu des traitements pour vos gencives? ..................................................................
Avez-vous déjà eu des extractions de dent de sagesse?..................................................................
Est-ce qu’il vous arrive de grincer des dents? ................................................................................
Est-ce que vos mâchoires sont sensibles, craquent ou bloquent? ...................................................
Avez-vous des maux de tête, des maux d’oreilles ou de la douleur au cou fréquemment? ............
Est-ce qu’il arrive que des aliments demeurent coincés entre vos dents? ......................................
Y a-t-il des espaces entre vos dents (dents manquantes)? ..............................................................
Est-ce que ces dents ont été remplacées? Si oui, depuis quand? ....................................................
Est-ce que l’on vous avait suggéré ce remplacement? ...................................................................
Avez-vous des dents branlantes ou déplacées? ..............................................................................
Êtes-vous insatisfait(e) de l’apparence de vos dents?.....................................................................
Si oui, qu’aimeriez-vous changer? (couleur, forme ) __________________________________
Avez-vous des problèmes avec votre haleine? ...............................................................................
Quel est le nom de votre dentiste précédent? _________________________________________
Quelle est la raison pour laquelle vous changez de clinique? _____________________________
Pourriez-vous cocher la ou les raisons qui vous ont empêché de recevoir des traitements dentaires :
Peur de la douleur ____________Manque d’intérêt___________ Manque de temps__________
Coût des traitements_____________ Absence de douleur (pas de problème) _____________
Non
HISTOIRE MÉDICALE
Oui
Avez-vous des problèmes de santé?
Êtes-vous sous les soins d’un médecin présentement?
Si oui, pourquoi? _________________________________________________________
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de :
Fièvre rhumatismale? ...........................................................................................................
Problèmes cardiaques? Infarctus, Angine, Problème Valvulaire, Souffle ............................
Problèmes de pression? Haute, Basse...................................................................................
Problèmes sanguins? Diabète, Anémie, Mononucléose ......................................................
Hypoglycémie, Hémophile, Sang clair, Hémorragies ..........................................................
Ulcères ou problèmes d’estomac? ........................................................................................
Évanouissements ou étourdissements répétés ou épilepsie?.................................................
Troubles de la thyroïde? .......................................................................................................
Maladies de la peau ou des yeux?.........................................................................................
Problèmes nerveux, handicap ou déficience? .......................................................................
Problèmes respiratoires? Asthme, Tuberculose ....................................................................
Problèmes du foie? Jaunisse, Hépatite, Cirrhose ..................................................................
Problèmes de rein?................................................................................................................
Radiothérapie pour kyste ou tumeur? ...................................................................................
Arthrite, Arthrose? ................................................................................................................
Rhumes fréquents, Sinusite, Rhume des foins? ....................................................................
Infections transmises sexuellement?.....................................................................................
Êtes-vous séro-positifs (SIDA)? ...........................................................................................
Prenez-vous un médicament pour diminuer la résorption osseuse? (actonel, fosamax ou autre)
Si oui, depuis quand? _______________________________________________________
Prenez-vous des médicaments présentement ou en avez-vous pris dans les 6 derniers mois?
Si oui, lesquels? ___________________________________________________________
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Êtes-vous allergiques ou avez-vous des réactions connues à :
Pénicilline, Codéine, Aspirine, Iode, Sulfamides, Anesthésie locale, Autre_____________
Avez-vous déjà été hospitalisé et/ou subi des interventions chirurgicales? _____________
Si oui, lesquelles et quand? __________________________________________________
Non
FEMME : êtes-vous enceinte? Date prévue d’accouchement? _______________________
Prenez-vous des anovulants (contraceptifs)? ………………………………………………..
Médecin de famille: ______________________________ Tél. ou clinique : ______________________
Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu à ce questionnaire au meilleur
de ma connaissance et m’engage à signaler tout changement de mon état de santé.
Je suis conscient(e) que mon dossier appartient au Centre dentaire et d’Implantologie Dr Danny Bonneau
et qu’il se peut que je sois traité(e) par l’un ou l’autre des dentistes selon les traitements.
Signature : ______________________________________
Date : ____________________
Je reconnais avoir pris connaissance des réponses à ce questionnaire et avoir pris les mesures d’usage, le
cas échéant.
Signature dentiste traitant : ________________________
Date : ____________________