demande de fournitures request for supplies

DEMANDE DE FOURNITURES
REQUEST FOR SUPPLIES
Employeur/Titulaire de la police
Employer/Policyholder No de groupe/division
Nom de la personne responsable
Group/Division No.
Administrator’s name Date
Adresse/Address
Bureau/Suite
Ville/City
Province
Code postal/Postal code
FORMULAIRES OU AUTRES FOURNITURES / FORMS OR OTHER SUPPLIES
Quantité/Quantity
F
A
Fiches d’adhésion–Assurance collective (GC 100-F) / Group Insurance Application Form (GC 100-A)
Changement au statut de l’employé (GC 142-F) / Notice of change in employee’s status (GC 142-A)
Bénéficiaire–Avis de changement (GC 144-F) / Beneficiary–Change notice (GC 144-A)
Avis de résiliation de l’assurance (GC 143-F) / Notice–Termination of insurance (GC 143-A)
Déclaration de santé / Evidence of health
Avis d’invalidité / Notice of disability (GC 550-B)
Demande de prestations d’indemnité hebdomadaire (GC 510-F) / Weekly Indemnity claim form (GC 510-A)
Déclaration supplémentaire du médecin traitant (GC 520-F) / Supplementary declaration of attending physician (GC 520-A)
Avis de retour au travail à la suite d’une invalidité / Notice of return to work following a disability (GC 525-B)
Demande de règlement–Assurance santé / Health Insurance claim (GC 560-B)
Demande de règlement–Soins dentaires / Standard Dental claim form (GC 580-B)
Dépôt direct de vos prestations (GC 101-F) / Direct deposit of your insurance benefits (GC 101-A)
Enveloppes pré-adressées ( petites ) / Self-addressed envelopes ( small )
Enveloppes pré-adressées ( grandes ) / Self-addressed envelopes ( large )
Brochures explicatives pour employés / Group Insurance booklets for employees
Catégorie/Class :
__________________
Brochures d’assistance voyage / Travel assistance pamphlets
Cartes d’assistance voyage / Travel assistance cards
Autres / Others :
N’hésitez pas à faire des photocopies du présent formulaire pour usage futur. Ce formulaire est également disponible sur notre site Web : www.gfaga.com
Do not hesitate to make photocopies of this order form for future use. This form is also available on our Web Site : www.gfaga.com
Vous devez faire parvenir votre demande de fournitures
à l’adresse suivante :
GROUPE CLOUTIER AVANTAGES SOCIAUX INC.
Case postale 55, Succ. Westmount
Westmount QC H3Z 2T1
Par télécopieur : 514 935.1147
Courriel : [email protected]
Request for supplies must be sent
to the following address :
GROUPE CLOUTIER BENEFITS
P.O. Box 55, Station Westmount
Westmount QC H3Z 2T1
By fax : 514 935.1147
E-mail : [email protected]