Demande d`adhésion à l` Association Camping

Association Camping Car Nord Deux-Sèvres (Membre de la FFACCC et de la FICM)
Régie par la loi du 1° juillet 1901 inscrite sous le n° 0791003481 le 18/12/2002 à la sous préfecture de Bressuire
Espace clubs Michel Olivier 5 rue Denfert Rochereau 79100 THOUARS
Tél. : 06 12 42 30 84 ou 06 78 66 74 88 E mail : [email protected]
Matr. Voyages n° IMO75100284-Assu.Macif:n°05195976
Demande d’adhésion à l’ Association Camping-Cars Nord Deux –Sèvres
2017
à retourner avec le règlement par chèque uniquement à :
ACCNDS chez Mr REVEAU Bernard 17 impasse André Direz
79100 THOUARS
Mr nom……………………………prénom………………………date de naissance……………………….
Mme nom……………………………prénom………………………date de naissance……………………….
adresse……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Tel : fixe ……………………. ….Portable ………………………E mail………………………........................
Camping car n°……………...…………………….
Chèque bancaire. n° ………….…….…….. Banque ………………...…... à l’ordre de ACCNDS Thouars
Adhésion A.C.C.N.D.S. par Camping -Car : 68,00 euros
Comprenant :
droit d’entrée
adhésion club Accnds
adhésion FFACCC + protection juridique
15,00 euros (la première année)
29,00 euros (3 revues le Messager par an )
24,00 euros (2 revues Vadrouille par an)
Par chèque uniquement à l’ordre de A .C .C .N .D .S . THOUARS
La Présidente Clairette Couturier
P.S : si vous étiez dans un autre club : nom du club…………………N°d’adhérent ffaccc………………….
Sauf avis contraire, vos coordonnées figureront sur une liste diffusée chaque an née uniquement aux adhérents du club.
Conformément à la loi « informatique et liberté » du 06 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès ou
rectification aux informations qui vous concernent. Si vous voulez exercer ce droit, adressez-vous au président.
Date :
signature Adhérent :