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ANALYSE ET TRAITEMENT D’UNE
HTA RESISTANTE
Docteur Guillaume BOBRIE
Service d’HTA - HEGP - Paris
Blood pressure, stroke, and coronary heart disease : Part 2,
short-term reductions in blood pressure: overview of
randomised drug trials in their epidemiological context.
Collins R et al. The Lancet, 1990; 335: 827-838
Nb d’études
Suivi (ans)
Nb de sujets (25 à 70 ans )
∆ PAD 5 mmHg
Réduction AVC
Réduction Ev. Coro.
14
5
36 908
42 %
14 %
Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major
cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews
of randomised trials.
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet 2003; 362: 1527–35
Outcomes in hypertensive patients at high CV risk treated with
regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE
randomised trial. Weber MA et al. Lancet 2004; 363: 2022–31.
The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized
long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive
patients. Liu L. J Hypertens 2005; 23:2157–2172
141.6
138.1
83.9
82.3
OBJECTIFS TENSIONNELS - RECOMMANDATIONS
Général
Diabète
I. rénale
<140/90
<130/80
<130/80
<140
<130/80
BHS, 2004
< 140/85
<130/80
<130/80
ANAES, 2005
<140/90
<130/80
<130/80
ESH/ESC, 2007
<140/90
<130/80
<130/80
JNC7, 2003
WHO/ISH, 2003
Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin
in patients with hypertension: principal results of the
Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial.
Hansson L et al. Lancet. 1998; 351: 1755-62.
Diastolic BP target group
< 90 mmHg < 85 mmHg < 80 mmHg
n
6264
6264
6262
105.4 (3.4)
105.4 (3.4)
105.4 (3.4)
Difference DBP (mmHg) 20.3 (5.6)
22.3 (5.4)
24.3 (5.8)
Baseline DBP (mmHg)
Diuretics (step 5) (%)
19
22
24
final DBP > 90 mmHg (%)
12
7
6
HTA RESISTANTE AU TRAITEMENT
DEFINITIONS
• 2007 ESH-ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens
2007; 25: 1105-1187.
« When lifestyle measures and at least three drugs in adequate doses has failed to lower
systolic and diastolic BP to goal. »
• ESH recommendations for BP measurement. J Hypertens 2003; 21: 821-48.
« Clinical BP measurement consistently greater than 140/90 mmHg with three
antihypertensive drugs… ».
• The Seventh Report of the Joint National Committee. JAMA 2003; 289: 2560-72.
« the failure to reach goal BP in patients who are adhering to full doses of an
appropriate three-drug regimen that includes a diuretic. »
• Diagnostic et prise en charge de l’HTA essentielle de l’adulte. ANAES 2005.
« PA restant au-dessus de la cible thérapeutique fixée (le plus souvent 140/90 mmHg)
chez un patient traité par une association de 3 médicaments dont un diurétique ou
parfois 2 médicaments antihypertenseurs à doses maximales ».
HTA RESISTANTE AU TRAITEMENT
PREVALENCE
20%
10%
0%
TTT requis & Effet Blouse blanche
cliniquement non
contrôlés
Bobrie (n=257 nouveaux) (1995)
Brown (n=611 > 140/90) (2001)
HTA Rés
Mezzetti (n=250 MAPA av ttt) (1997)
Veglio (n=2500) (2001)
Factors predictive of attendance at clinic and BP
control in hypertensive patients.
Degoulet P et al. BMJ 1983; 287: 88-93.
Facteurs prédictifs de faible observance des rendez-vous de consultation
1346 patients > 160/95 mmHg suivis 3 ans
perdus de vue
n
209
Sexe (% H)
65,1
Age (ans)
47,4 ± 13,5
Adressés par médecin travail (%)
13,5
Travailleurs manuels & employés (%) 58,5
Déjà traités (%)
21,5
PAS max (mmHg)
206 ± 29
IMC (kg/m²)
26,5 ± 4,6
Nb cigarettes/j chez fumeurs
18,6 ± 14,1
suivis
1126
55,2
51,4 ± 12,5
12,5
47,9
37,6
212 ± 31
25,2 ± 4,0
13,3 ± 11,2
p
< 0,01
< 0,001
< 0,001
< 0,05
< 0,001
< 0,01
< 0,001
< 0,01
Factors predictive of attendance at clinic and BP
control in hypertensive patients.
Degoulet P et al. BMJ 1983; 287: 88-93.
Facteurs prédictifs de contrôle tensionnel insuffisant à 1 an
n
Sexe (% H)
Age (ans)
Déjà traités (%)
PAS max (mmHg)
ATCD AVC (%)
ATCD IM (%)
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
> 160 et/ou 95 mmHg
312
53,9
55,2 ± 12,4
45,5
222 ± 34
8,7
3,2
181 ± 25
107 ± 13
< 160/95 mmHg
669
55,5
49,7 ± 11,6
33,2
208 ± 28
5,1
1,3
174 ± 21
105 ± 13
p
NS
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,05
< 0,05
< 0,001
< 0,05
Predictors of Uncontrolled Hypertension in
Ambulatory Patients.
Knight EL et al. Hypertension 2001; 38: 809-814.
525 hypertendus, analyse multivariée
OBSERVANCE
Causes
• compréhension du risque spontané et du bénéfice du traitement
• acceptation de la chronicité de la pathologie et/ou prise de médicaments
• effets secondaires, efficacité absente (échecs des traitements) ou non perçue
• « intérêt(s) » à ne pas être contrôlé
• relation « observance / efficacité »…
Burnier
(J Hypertens 2001)
41 Hs résistants à 3 TTT
pilulier (2 mois) :
∆ PA : - 11/9 mmHg (p<0,01)
normalisation PA chez 1/3
pilulier + adaptation (2 mois) : ∆ PA : - 7/6 mmHg (p<0,05)
Nuesch
(BMJ 2001)
103 Hs, 2 TTT > 4 semaines
MAPA + pilulier (> 80% des prescriptions = « observants »)
40/49 (82%) HTA « non contrôlés » sont observants
46/54 (85%) HTA « contrôlés » sont observants
QUALITE DU TRAITEMENT
• doses
• synergie des associations
• délai de jugement
• passage hépatique et cytochrome P 450
• biodisponibilité
• relation concentration / effet (vallée / pic)
• distribution et adaptation au poids
• élimination et insuffisances hépatique et/ou rénale
• activité du système rénine et autres systèmes hormonaux
• interactions médicamenteuses / déplétion sodée
QUALITE DU TRAITEMENT
OBSTACLES A L’EFFICACITE DU TRAITEMENT
UTILISATION DE SUBSTANCES VASO PRESSIVES
AINS
Alcool
Cocaïne
Sympathicomimétiques
Réglisse (Glycyrrhiza glabra, Licorice)
Anti-VEGF
Corticoïdes
Erythropoïétine
Oestrogènes de synthèse
Tacrolimus (FK-506, Prograf®)
Ciclosporine (Sandimmun®, Neoral®)
OBSTACLES A L’EFFICACITE DU TRAITEMENT
INHIBITION DE L’ACTION DES ANTI HYPERTENSEURS
AINS
Pope JE (Arch Intern Med. 1993)
54 études, 1324 participants (46 ans) dont 1213 hypertendus (92%)
Après ajustement sur les apports sodés, ∆ PAM :
+ 3,59 mmHg / indométhacine, + 3,74 mmHg / naproxène,
+ 0,49 mmHg / piroxicam,
- 0,16 mmHg / sulindac, - 0,83 mmHg / ibuprofène,
- 1,76 mmHg / aspirine,
- 2,59 mmHg / placebo.
Johnson AG (Ann Intern Med. 1994)
50 RCT dont 38 contre placebo et 12 comparant > 2 AINS
∆ PAM : + 5,0 mmHg (95% IC : 1,2 – 8,7 mmHg)
Effet sur action des β-bloquants > action des vaso-dilatateurs et diurétiques.
Effet du piroxicam > du sulindac et de l’aspirine.
The effects of cyclooxygenase-2 inhibitors and nonsteroidal antiinflammatory therapy on 24-h BP in patients with hypertension,
osteoarthritis, and type 2 diabetes mellitus.
Sowers JR et al. Arch Intern Med 2005; 165: 161-8.
OBSTACLES A L’EFFICACITE DU TRAITEMENT
OBESITE
• Difficultés de mesure
• Corrélation pression artérielle / poids
• Syndrome métabolique
3 critères parmi 5 :
- tour taille > 102 cm /H et 88 cm /F ;
- glycémie > 1,1 g/l ;
- TG > 1,5 g/l ;
- HDL-C < 0,4 g/l /H et < 0,5 g/l /F;
- PA > 130/85 mmHg.
APPORTS SODES
SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL
(Logan 2001 41 HTAR : 83 % SAS)
Comparison of hypertension management after stroke and MI.
Results from ECLAT1 – a french national wide study.
Amar J et al. Stroke 2004; 35:1579-83 .
Enquête 7 décembre 2000
3 009 généralistes
4 346 patients
IDM
846
AVC
570
p
66
75
<0,001
PAS (mmHg)
141±14
144 ±15
<0,0001
PAD (mmHg)
81±8
82±9
<0,05
Monothérapie (%)
31,4
43,2
<0,0001
20
16
<0,05
n
PA > 140/90 mmHg (%)
Trithérapie dont diurétique (%)
Inadequat management of blood pressure in a
hypertensive population.
Berlowitz DR et al. NEJM 1998; 339: 1957-1963
800 hommes hypertendus, 66 ans, suivis 2 ans
PA (mmHg)
patients PA > 160/90 mmHg (%)
basal
final
p
146/84
145/82
NS/< 0,001
46
39
0,001
augmentation traitement (%)
si PA > 155/90
26
si PA > 165 (<90)
22
Physician-related barriers to the effective management of
uncontrolled hypertension.
Oliveria SA et al. Arch Intern Med 2002; 162: 413-420.
• 5 145 patients avec diagnostic d’HTA (CIM 9) en 6 mois
• 314 patients non contrôlés dont 231 interviews téléphoniques :
69 ans ; 50% blancs; 152/84 mmHg ; 94% traités.
• 21/ 26 (81%) médecins ont répondu au questionnaire et donné informations sur 270
visites patients (taux de réponse : 86%).
Connaissance du JNC VI (%)
52
En accord avec JNC VI (%)
76
Appliquent JNC VI (toujours ou habituellement) (%)
76
• Motifs de non augmentation (%)
Poursuivre mesures PA avant changement traitement
Satisfait de la réponse tensionnelle
Motif de la visite indépendant de l’HTA
PAD satisfaisante
HTA limite
• Analyse multivariée (OR)
Augmentation de traitement dans les 6 mois précédents
Niveau tensionnel obtenu
35
30
29
16
10
2.88 (1.42-5.96)
2.96 (1.53-5.83)
Outpatient Hypertension Treatment, Treatment Intensification,
and Control in Western Europe and the United States
Wang YR, Arch Intern Med. 2007;167:141-147
HTA RESISTANTE AU TRAITEMENT
HTA SECONDAIRES
50%
Yakovlevitch
(1991) (n=91)
Bobrie (1995)
(n=25)
Denolle (2000)
(n=200)
Martell (2003)
(n=44)
Eide (2004)
(n=90)
40%
30%
20%
10%
0%
HTA IIaires
Rénine basse
NEPHROPATHIE ET I. RENALE
STENOSE ARTERIELLE RENALE
HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE & HYPERCORTICISME & PHEOCHROMOCYTOME
HTRés : PA restant au-dessus de la cible thérapeutique fixée (le plus
souvent 140/90 mmHg) malgré une association de 3 médicaments dont un
diurétique ou parfois 2 médicaments antihypertenseurs à doses maximales.
Permanence de l’HTA ?
MAPA d ou AMT
> 135 et/ou 85 mmHg
Non
• Inadéquation brassard
• HTA de consultation
Obstacles à efficacité du traitement ?
• Effets IIaires et non observance
• TTT insuffisant (type & dose diurétique / DFG)
• Agent presseur
• Apports sodés excessifs
• Agents antagonistes
Oui
Non
Oui
Adresser à service spécialisé
HTA IIaire ?
Compléter enquête étiologique
Oui
Non
Informer
Intensifier le traitement
Renforcer la déplétion sodée
Informer
Adapter le traitement
Resistant Hypertension. Comparing
Hemodynamic Management to Specialist Care.
Taler SJ et al. Hypertension 2002;39:982-988.
104 resistant hypertension patients randomized to drug selection:
• based on serial hemodynamic measurements (thoracic bioimpedance) and a
predefined algorithm,
• directed by a hypertension specialist,
in a 3-month intensive treatment program.
Cardiac
index
Systemic vascular
resistance index
low
high
high
low
normal
normal
Medication choices
1. Add or increase C, A or direct vasodilator
2. Reduce B
3. Evaluate TBI: if reduced, add or intensify D
1. Add B or central agonist
2. Reduce vasodilators
3. Evaluate TBI: if reduced, add or intensify D
Evaluate TBI: if reduced, add or intensify D
Resistant Hypertension. Comparing
Hemodynamic Management to Specialist Care.
Taler SJ et al. Hypertension 2002;39:982-988.
n
Age, y
BMI, kg/m²
Diabetes mellitus
BP, mmHg
HR, bpm
No. of medications
DDD
renal artery stenosis
primary aldosteronsim
obstructive sleep apnea
BP, mmHg
No. of medications
DDD
Control < 140/90 mmHg
Hemodynamic care
p
Specialist care
50
54
67 ± 2
64 ± 2
31.4 ± 1.0
32.7 ± 1.2
16 (32)
18 (33)
169 ± 3 / 87 ± 2
173 ± 3 / 91 ± 2
66 ± 1
*
72 ± 2
3.6 ± 0.1
3.6 ± 0.1
1.1 ± 0.1
1.2 ± 0.2
6 (12)
8 (15)
3 (6)
4 (7)
9 (18)
11 (20)
After 3 months of treatment
139 ± 2 / 72 ± 1
*/*
147 ± 2 / 79 ± 1
4.3 ± 0.1
*
4.1 ± 0.1
2.1 ± 0.2
*
1.4 ± 0.1
28 (56)
*
18 (33)
Effect of spironolactone on BP in subjects with
resistant hypertension.
Chapman N et al. Hypertension 2007; 49: 1-7.
Low-dose spironolactone in the management of
resistant hypertension: a surveillance study.
Lane DA et al. J Hypertens 2007; 25: 891-4.
112 patients with BP control inadequate despite three or more antihypertensive
drugs, one of which was either an ACE inhibitor or an ARB. The remaining 19
patients were receiving fewer than three drugs, having been intolerant of some
agents prescribed in the past. One hundred (84.0%) patients were already receiving
a diuretic, usually in the form of bendroflumethazide 2.5mg a day, to which
spironolactone was added.