retriever club de france - RCF Oise

RETRIEVER CLUB DE FRANCE
www.retrieverclubdefrance.com
http://rcfoise.free.fr/
FORMULAIRE D’ INSCRIPTION FIELD TRIAL
“Chez Yvon SELLIER à 50 km du Touquet”
Rue du Marais 62140 GRIGNY
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Samedi 6 décembre 2008 (2 Françaises)
Dimanche 7 décembre 2008 (2 Françaises)
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Samedi 6 décembre 2008 (1 Anglaise)
Dimanche 7 décembre 2008 (1 Anglaise)
Juges pressentis : Mme Danielle CHALARD & Mr André CHALARD
Nom du chien (Naam van de hond – Dog’s name) : ………………………………………………………
Date de naissance (Geboortedatum – Date of birh) ……………….. Race (Ras – Breed) …………………
Mâle (Reu – dog)
Femelle (Teef – bitch)
N° LOF (Stamboek – Pedigree book) ………………
N° tatouage ou puce ( Microchip – ID )……………………………………………………………….………
Epreuve B ou BICP 1ère ou 2ème catégorie (1)obtenu(e) le …………………. à ………………………………
N° de carnet de travail (N° Werk) ………..………………………………….……………………………………….
Père (Vader – Sire) …………………………………………………..…………………………………………….…
Mère (Moeder – Dam) ……………………………………………………………………………………………….…
Nom du propriétaire (Besitzer) ……………………………………………………..………..……………………
Adresse (Straat –Street) …………………………………………………………………………………..…………
Code Postal (postn – Postcode)…………….….Ville (Woonplaats-Wohnort)…………………………Pays………
E-mail…………………………………………………. Téléphone………………………….……….……
Nom du conducteur (Voorjager)
…………………………………………………..………………………
Aucune inscription ne sera enregistrée si le paiement de l'engagement n'y est pas joint.
Si vous êtes adhérent R.C.F. à jour de cotisation :
N° adhérent R.C.F. 2008 : carte n°………… 48 €
70 € pour les non adhérents
Merci de retourner votre inscription accompagnée de votre règlement par chèque établi à l’ordre du R.C.F. par courrier à :
MARIE-CLAUDE HAELEWYN - FERRON
51 rue Emile Vandenberghe 59700 MARCQ EN BAROEUL
RESTAURATION
Repas samedi midi ……….….. Nombre de personne(s) (8 € à payer sur place)
Repas samedi soir ……….…... Nombre de personne(s) (22 € à payer sur place)
Repas dimanche midi ……….. Nombre de personne(s) (8 € à payer sur place)
Portable Yvon : 06.84.57.15.70 ou domicile 03 21 81 65 76 [email protected]
Portable Marie-Claude 06.22.64.73.42 ou domicile 03 20 13 00 85 [email protected]
Je soussigné(e)…………………certifie l'
exactitude des renseignements ci-dessus et m'
engage à respecter sportivement
les décisions des juges et les consignes des organisateurs sous peine d'
exclusion.
Date……………..
Signature :
Association loi de 1901 fondée en mai 1911-Reconnue par la Société Centrale Canine Siège 44 rue Jean Borderel 95100 Argenteuil 01 39 61 79 18