CPS403 - Corporate Prevention Services

403.1
EXAMEN MEDICAL OU PSYCHOLOGIQUE
FR recto
DEMANDE DE LA PART D’UNE ENTREPRISE / personne (*)
EMPLOYE
Nom et Prénom
Date de naissance
Numéro ID (nat. ou société)
Adresse
Code postal, Commune
Téléphone
Fax
E-mail
Langage de l’examen NL FR
Examen médical
Examen psychologique + Examen médical
L’examen psychologique est obligatoire lors d’une première certification des conducteurs de train et
des accompagnateurs de train. Pour tous les autres cas, la décision vous revient.
EXAMENS
Evaluation d’aptitude préalable
Evaluation d’aptitude périodique
Suspension préventive
Risque de sécurité augmenté
Suite à un accident de travail
Suite à un congé de maladie d’au moins 30 jours
Suite à une interruption de travail due à un accident avec des personnes
ADRESSEFacturatiON (si autrement)
Entreprise
Rue, numéro, boite
CP - Commune
Téléphone
Numéro de l’entreprise
E-mail
Veuillez indiquer sur la page suivante la fonction pour laquelle l’examen est demandé.
La conservation des données
personnelles est
conforme aux exigences formulées
dans la loi belge
du 08 décembre
1992 concernant
la protection de
la vie privée.
Oú voulez-vous poursuivre l’examen?
Bruxelles (médical et psychologique)
Périférie (médical)
Date :
CPS :
Signature demandeur :
(*) Demande de la part d’une personne : seulement pour CERTI EU TB
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403.1
EXAMEN MEDICAL OU PSYCHOLOGIQUE
FR verso
DEMANDE DE LA PART D’UNE ENTREPRISE / PERSONNE (*)
La conservation des données
personnelles est
conforme aux exigences formulées
dans la loi belge
du 08 décembre
1992 concernant
la protection de
la vie privée.
CODE
FUNCTION
CERTI EU TB
Européen - Conducteur de train - Certificat de base
CERTI A1
Conducteurs d’engins de traction dans le cadre de manœuvres,
dessertes d’installations et mouvements assimilés
Recertification
exclusivement.
CERTI A2
Conducteurs d’engins dans le cadre de trains de travaux
CERTI A4
Conducteur d’atelier / de raccordé
CERTI B1
Conducteur assurant le transport des personnes
CERTI B2
Conducteur assurant le transport de marchandises
CERTI C
Accompagnateur de trains de voyageurs
CERTI 2.1
Responsable du service des manœuvres
CERTI 2.2
Agent d’escorte des trains de marchandises
CERTI 2.3
Agent chargé de la manœuvre
CERTI 2.4
Agent chargé de la formation et de l’expédition des trains
CERTI 2.5
Agent chargé de la gestion des operations administratives relatives à la
manœuvre, desserte d’Installations, formation et expédition des trains
CERTI 2.6
Agent chargé de la desserte des appareils de voie et des installations de signalisation
CERTI 2.7
Agent chargé de la visite technique complete du materiel roulant,
spécialité “marchandise”
CERTI 2.8
Agent charge de la visite du materiel roulant,
spécialité “voyageur”
CERTI 2.9
Sous-chef de gare spécialité “voyageur” surveillance et desserte
des quais et faisceaux de garage.
CERTI 2.10
Agent préposé aux manœuvres spécialite “voyageur”
CERTI 2.11
Agent chargé des opérations relatives à la desserte
des raccordements privés
CERTI 2.12
Agent chargé de la desserte d’une installation
(atelier, poste d’entretien, etc.)
CERTI 2.13
La fonction de sécurite “Agent responsable de
l’exécution des travaux”
CERTI 2.14
La fonction de sécurite “Répartiteur courant de traction”
CERTI 2.15
La fonction de sécurite “Agent d’escorte des trains de travaux”
CERTI 2.16
Fonction de sécurite “Garde barrière”
CERTI 2.17
La fonction de sécurite “Factionnaire”
CERTI 2.18
La fonction de sécurite “Agent du mouvement Infrabel”
CERTI 2.19
Les fonctions de sécurite “Signaleur” et “Opérateur”
CERTI 2.20
La fonction de sécurite “Signaleur mobile”
OTW
Opérateur Travaux Werken (OTW)
MOBE/ECE
Personnel de sécurité des ECE (entretien du matériel roulant)
Pas pour
des permis
NOUVEAUX
Demande par courrier ou mail: [email protected]
CPS - Corporate Prevention Services. Rue de France 99, 1070 Bruxelles
Document 403.1 - Demande d’examen médical et/ou psychologique - ENTREPRISE - version 9 de 10/07/2015
(*) Demande de la part d’une personne : seulement pour CERTI EU TB
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