ORDRE DE VIREMENT

Exemplaire
n°1 à adresser
à votre banque
ORDRE DE VIREMENT
2 exemplaires :
1 à adresser d’urgence à votre établissement bancaire
Et 1 à renvoyer à SCP DUPIF CARUCCI GOLLIOT 28, rue C. St-Saens BP 93 76002 Rouen cedex 2
Je soussigné, M
Demeurant
AUTORISE MA BANQUE :
(nom et adresse de la banque)
N° de compte :
A VIRER le
de chaque mois la somme de
Euros
À compter du mois de
Pour une durée de
mois
Sur le compte de la SCP DUPIF CARUCCI GOLLIOT
Code Banque
40031
Guichet
Compte
Clé
Domiciliation
00001
0000120311X
55
ROUEN
Rappeler IMPERATIVEMENT LA REFERENCE :
Fait à
(indiquez le numéro de dossier)
le
Signature
Attention : à défaut d’indication du numéro de dossier, vos paiements pourront ne pas être imputés.
IL EST INDISPENSABLE QUE VOUS ADRESSIEZ UN EXEMPLAIRE A VOTRE BANQUE ET UN
EXEMPLAIRE A L’ETUDE
Exemplaire n° 2
à adresser à l’étude
ORDRE DE VIREMENT
2 exemplaires :
1 à adresser d’urgence à votre établissement bancaire
Et 1 à renvoyer à SCP DUPIF CARUCCI GOLLIOT 28, rue C. St-Saens BP 93 76002 Rouen cedex 2
Je soussigné, M
Demeurant
AUTORISE MA BANQUE :
(nom et adresse de la banque)
N° de compte :
A VIRER le
de chaque mois la somme de
Euros
À compter du mois de
Pour une durée de
mois
Sur le compte de la SCP DUPIF CARUCCI GOLLIOT
Code Banque
Guichet
Compte
Clé
40031
00001
0000120311X
55
Rappeler IMPERATIVEMENT LA REFERENCE :
Fait à
Domiciliation
ROUEN
(indiquez le numéro de dossier)
le
Signature
Attention : à défaut d’indication du numéro de dossier, vos paiements pourront ne pas être imputés.
IL EST INDISPENSABLE QUE VOUS ADRESSIEZ UN EXEMPLAIRE A VOTRE BANQUE ET UN
EXEMPLAIRE A L’ETUDE