Club Mâconnais de KARATE

Club Mâconnais de
KARATE-DO SHOTOKAI
KDS Mâcon
ADHESION ENFANT – Saison 2016/2017
Nom de l’enfant mineur : ……………………………………………………….……… Prénom : …………………………...…………………….………………………
Date de naissance : ………/………/…………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………….……
Téléphone (père) : ………………………………………………………………...…….. / (mère) : …………………………………………….………..………….……...
Tél. portable (père) : …………………………………………..………………...…….. / (mère) : …………………………………………….………..………….……...
E-mail : .…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………..
ENTRAINEMENTS ET TARIFS
Cotisation et licence annuelle *
Dojo
Mâcon
Chavannes /
Reyssouze
Enfant
MJC de l’Héritan
24 rue de l'Héritan
 : 03.85.29.06.76
Salle Polyvalente
 : 06.67.33.56.26
Horaires
Famille **
Vendredi 19h00 à 20h00
105 €
90 €
Mardi 19h00 à 20h00
* possibilité d’un à trois chèques (avec la date des encaissements au dos) à l’ordre du Club Mâconnais de Karaté-Do Shotokaï
** réduction pour 2 enfants d’une même famille (prix par enfant)
PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT
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Un certificat médical établi de préférence par un médecin du sport
Pour les nouveaux adhérents uniquement : une photo d’identité avec le nom au dos
Une enveloppe timbrée avec l’adresse du responsable légal
L’autorisation parentale dûment complétée et signée (Cf. au dos de ce document)
Agrafer ces pièces à cette demande d’adhésion qui doit être obligatoirement signée.
CE DOSSIER DOIT ETRE RENDU COMPLET AVANT LE PREMIER ENTRAÎNEMENT. DANS LE CAS CONTRAIRE LA PERSONNE SE VERRA
REFUSER L’ACCES AU DOJO.
- Ce document vaut pour demande de licence auprès de la Fédération Française de Karaté.
- Toute personne désirant faire un essai gratuit DEVRA OBLIGATOIREMENT remplir ce formulaire et le signer.
- La responsabilité du club est dégagée en fin de cours.
- Pour le bon fonctionnement du cours des enfants, la présence des parents n’est pas souhaitée.
Les instructeurs se réservent le droit d’exclure du club les personnes ne se conformant pas à ces règles.
(TSVP)
CLUB MACONNAIS DE KARATE-DO SHOTOKAÏ
SIRET : 799 525 027 00014
Code NAF : 9312Z
 : 03.85.29.06.76
www.kds-macon.com
Agrément Jeunesse et Sport : 71 S 119 du 04/07/1972
Siège social : Maison des jeunes de l’Héritan – 24 rue de l’Héritan – 71000 MACON
AUTORISATION PARENTALE
Je, soussigné(e), …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
demeurant ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
agissant en qualité de représentant légal de l’enfant ………………………………………………………………………………….………………………………………

autorise mon fils/ma fille à pratiquer le Karaté au Club Mâconnais de Karaté-do-Shotokaï ;

autorise l’instructeur de Karaté à prendre toutes les dispositions médicales qui s’avéreraient nécessaires pour mon fils/ma
fille lors du déroulement des cours ;
 autorise les instructeurs du Club Mâconnais de Karaté-do-Shotokaï :
-
à prendre mon fils/ma fille en photo, et à le/la filmer dans le cadre de ses entraînements
à utiliser sans contrepartie ces photo(s) et ces films pour une publication sur le site Internet du club et sur tout
support d’information relatif à la promotion des activités du club.
Ces prises de vue et films ne pourront être ni vendus, ni utilisés à d’autres fins que celles mentionnées ci-dessus.
que les entraîneurs du Club Mâconnais de Karaté-do-Shotokaï prennent des photos ou filment mon fils/ma fille dans
 refuse
le cadre de ses entraînements.
Fait à …………………………………………………………………………..…………., le ……..…./……..…./………...………....
Signature du responsable légal :
CLUB MACONNAIS DE KARATE-DO SHOTOKAÏ
SIRET : 799 525 027 00014
Code NAF : 9312Z
 : 03.85.29.06.76
www.kds-macon.com
Agrément Jeunesse et Sport : 71 S 119 du 04/07/1972
Siège social : Maison des jeunes de l’Héritan – 24 rue de l’Héritan – 71000 MACON