ALTITUDE, SPORT ET DETENTE ALTITUDE

ALTITUDE, SPORT ET DETENTE
ALTITUDE, SPORT ET DETENTE
Gymnase Delaune 07, rue Henri Revoy
38400 Saint Martin d’Hères
Tel / Fax / Rep : 04.57.13.14.99
Portable: 06.12.92.67.80 - Courriel: [email protected]
Gymnase Delaune 07, rue Henri Revoy
38400 Saint Martin d’Hères
Tel / Fax / Rep : 04.57.13.14.99
Portable: 06.12.92.67.80 - Courriel: [email protected]
CERTIFICAT MEDICAL
CERTIFICAT MEDICAL
(SAISON 2016/2017)
(SAISON 2016/2017)
Je soussigné Docteur :............................................................
déclare que M.........................................................................
ne présente pas de contre-indications médicales à la
pratique des activités sportives énumérées ci-dessous.
Activités : (rayer les mentions inutiles)
- Randonnées pédestres - à ski de fond - à raquettes
-Yoga - Stretching - Natation – Sophrologie.
L’altitude maximum admise:
le médecin doit obligatoirement entourer l’altitude admise
1400m 1600m 1800m 2000m 2200m
2400m 2600m 2800m 3000m 3200m
Immunité antitétanique :
oui
non
Antécédents : (rayer les mentions non concernées)
- diabète (en particulier insulinodépendant).
- maladies coronariennes.
- crises d’épilepsie.
- traitements médicamenteux susceptibles d’intéresser
l’accompagnateur.
- autres.......
Cachet, date et signature du médecin :
Je soussigné Docteur :............................................................
déclare que M.........................................................................
ne présente pas de contre-indications médicales à la
pratique des activités sportives énumérées ci-dessous.
Activités : (rayer les mentions inutiles)
- Randonnées pédestres - à ski de fond - à raquettes.
-Yoga - Stretching - Natation – Sophrologie.
L’altitude maximum admise:
le médecin doit obligatoirement entourer l’altitude admise
1400m 1600m 1800m 2000m 2200m
2400m 2600m 2800m 3000m 3200m
Immunité antitétanique :
oui
non
Antécédents : (rayer les mentions inutiles)
- diabète (en particulier insulinodépendant).
- maladies coronariennes.
- crises d’épilepsie.
- traitements médicamenteux susceptibles d’intéresser
l’accompagnateur.
- autres.......
Cachet, date et signature du médecin :