Fiche N°1. Inscription (1 fiche par gymnaste

Fiche N°1. Inscription (1 fiche par gymnaste)
Site : www.bussygyms.fr/ Tél : 01 64 66 13 41 (répondeur)
Documents à fournir à la remise du dossier d’inscription :
Carte donnée
Dossier assurance remis
Pour des raisons d'assurance, tout dossier incomplet sera refusé (aucune licence ne sera délivrée).
La responsabilité du club ne peut être engagée qu'avec des inscriptions en règle.
Facture établie le :……………………
 Fiche d’inscription N°1 et Fiche de règlement N°2 complétées et signées
 2 photos d’identité récentes (mettre le nom et le prénom au dos des photos)
 un certificat médical OBLIGATOIRE de non contre-indication à la pratique des activités gymniques
datant de moins de trois mois au début des cours. (avec mention « y compris en compétition » pour les
gymnastes inscrits en groupe compétition).
NB : sans Certificat Médical à jour, le gymnaste ne pourra pas débuter les cours.
Saisie Tréso:
………
ATTENTION : AUCUN REMBOURSEMENT NE SERA EFFECTUE EN COURS DE SAISON
GYMNASTE :
Garçon (M) Fille (F) 
N° Licence : 24077.165.__________
NOM : ………………………….….. Prénom : ………..…………… Date de naissance : …. / …. / …..
RESPONSABLE LEGAL
(nom du signataire, personne légalement
responsable du gymnaste inscrit)
NOM : ………………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………….................
Code postal : ……..……. Ville : ………………………………………...........
email (EN MAJUSCULE) : ………………...…………………………....................
Tél. dom. : …………….…....…….……...
Tél. travail : …………..…..…...….……..
Portable: ………...........................……..
Pour les mineurs : Personne à prévenir en cas d’accident, si autre que les parents :
Nom : ……………………………………………………….……..... N° de tél. : ……………………………………
Remarques : (allergie, ...) : ……………………….………………………………………………………….…….....
AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE
Je soussigné(e) (Mr, Mme)……..………………….… (père, mère, tuteur) de : …………………………….
Autorise
N’autorise pas mon enfant à sortir seul(e) à la fin de son cours de gymnastique.
Autorise une autre personne à récupérer mon enfant à la fin de son cours de gymnastique.
=> Nom, prénom, lien de parenté (copie de la pièce d’identité)………………….……………... tél portable : ……………
Signature obligatoire :
GAM GAF BABY GYM GFL PILATES 
ACTIVITE :
Dossier pris
par :
Groupe : …………………….......  Cotisation (incluant frais ext.) : ………….……€
Pour les compétitions : Une tenue aux normes du club est exigée pour les gymnastes faisant de la compétition (justaucorps,
académique, sokol, Léotard, short…). Une participation sera demandée aux parents lors des compétitions (transport, hébergement et
nourriture)
AUTORISATIONS - REÇU D'INFORMATIONS

Je soussigné(e), Mr Mme ou Mlle……………………………………….……, responsable légal d’enfant(s)
mineur(s), autorise l'inscription des personnes désignées aux activités de BUSSY GYMS.

J'autorise les responsables du Club à faire pratiquer toute intervention médicale, chirurgicale en cas de
nécessité.

J’AUTORISE la prise d’éventuelles PHOTOGRAPHIES et vidéos par le club ou un de ses mandataire lors des
cours, des stages, des compétitions et de toute autre manifestation.
En cas de désaccord, cochez la case suivante 

J'ai pris connaissance du règlement intérieur de BUSSY GYMS et du règlement d'utilisation des installations
sportives. Les Informations concernant l'assurance FFG sont disponibles sur le site ffg.fr.
Bussy-Saint-Georges,
le
/
Signature obligatoire :
/ 201….
Tout adhérent peut, sur demande écrite, accéder aux informations le concernant stockées
dans les fichiers informatiques de BUSSY GYMS (cf. loi « informatique et liberté » 78.17 du 06.01.78)
Demande de LICENCE date : ……….
Fiche N°2. Fiche règlement
(1 fiche par famille)
Site : www.bussygyms.fr/ Tél : 01 64 66 13 41 (répondeur)
ADHERENT
NOM : ……………………………………………………………………………………………………….
nom du signataire, personne légalement responsable du/des gymnaste(s) inscrit(s)
Adresse : ……………………………………………………………………................................................................................
Code postal : ……..…..….
Ville : ……………………………………………….. Portable *: …………....…………...……...
Email* : (EN MAJUSCULE) ………………………………………………………………………………………………....................
(*) la licence sera envoyée directement sur votre portable ou votre mail par la FFGym.
NOM du GYMNASTE
Prénom (M ou F)
Né(e) le
Activité / Groupe
Cotisation
1-
….. / …. / …….
€
2-
….. / …. / …….
€
3-
….. / …. / …….
€
4-
….. / …. / …….
€
Somme des cotisations annuelles = ……….……. €
Cotisation extérieure [20 € /famille] = ……….……. €
Remise familiale : 3 personnes inscrites sur la même feuille - 20€, 4 personnes – 40€ = ……….……. €
TOTAL dû = ……….……. €
 FACTURE établie le : …... /…… /201…
MODALITES DE PAIEMENT
RAPPEL : LA COTISATION EST ANNUELLE (FORFAITAIREMENT CALCULEE SUR UNE BASE DE 30 SEMAINES DE COURS
ET NON REMBOURSABLE.
Une partie de la cotisation peut être prise en charge par votre CE; à la remise du chèque de votre CE un
remboursement vous sera fait.
 Date remboursement : …… / ….. / 201......
Chèque CM N° :
PAIEMENT EN ESPECES :
PAIEMENT PAR CHEQUES :
Date: …… / ….... / 201......
Montant : ……………€
à l’ordre de « BUSSY GYMS »
La cotisation peut-être fractionnée en plusieurs chèques de 50 € minimum remis et datés du jour de l’inscription.
Date
Emetteur
Banque
N° de chèque
Date de mise en
banque
Montant
Max 15/05/2017
Dates de Mise en Banque: 15/08. 30/08. 15/09. 30/09. 15/10. 30/10. 15/11. 30/11. 15/12. 30/12 – 15/01. 15/02. 15/03. 15/04. 15/05.
Règlement intérieur de BUSSY GYMS
(Texte voté en Assemblée Générale le 20 juin 2008)
1. Bussy Gyms fonctionne selon le calendrier remis par les entraîneurs en début d’année. En fonction
du nombre des inscrits, des modifications peuvent intervenir en septembre (suppressions ou
ouvertures de cours, regroupements,...)
2. La cotisation est annuelle, forfaitairement prévue pour 30 semaines.
Elle doit être réglée à l’inscription lors de la remise du dossier complet (fiche d’inscription signée,
certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités gymniques, photos d’identité).
Tout dossier incomplet sera systématiquement refusé. La carte d’adhésion au club et la licence
FFG ne seront pas délivrées.
3. La cotisation est non remboursable après l’inscription.
4. Pour la pratique de toutes les activités de Bussy Gyms, le certificat médical doit obligatoirement
dater de moins de trois mois avant le début des cours.
5. La responsabilité de BUSSY GYMS ne peut être engagée que pour les inscriptions en règle.
En dehors des lieux d’entraînement ou des horaires, les enfants sont sous la responsabilité de leur
représentant légal.
6. Les représentants légaux (ou les personnes habilitées) doivent s’assurer avant chaque cours, de la
prise en charge de leur(s) enfant(s) par un responsable de Bussy Gyms ou de la présence de
l’entraîneur.
Si, pour une raison imprévue, un cours ne peut être dispensé, la responsabilité de Bussy Gyms ne
peut être engagée.
7. Les adhérents doivent se mettre au courant du règlement concernant l’utilisation des installations qui
sont mises à leur disposition (affichage dans les gymnases et au local de l’association)
8. Pour tout litige, un courrier doit être adressé au Bureau qui statuera.
9. Bussy Gyms se réserve le droit de ne pas accepter une adhésion si les informations ou les documents
fournis sont incomplets ou erronés.
Toute modification doit être signalée dans les meilleurs délais afin de nous permettre de tenir nos
dossiers à jour.
10. Tout adhérent peut, sur demande écrite accéder aux informations le concernant stockés dans les
fichiers informatiques de Bussy Gyms (cf. loi « informatique et liberté » 78.17 du 06.01.78).
11. Tous les gymnastes inscrits « en compétition » doivent impérativement se rendre aux compétitions
organisées par la FFG à partir du moment où ils ont été engagés (sauf en cas de force majeure – sur
présentation d’un certificat médical).
Dans le cas contraire, ils seront exclus des compétitions et devront rembourser les frais engagés par
Bussy Gyms et les amendes infligées par la FFG.
12. Chaque adhérent s’engage à respecter les statuts de l’Association et à respecter ce règlement qui
sera distribué lors des inscriptions.
13. Tout autre litige sera réglé par le Tribunal compétent