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MOUETTE VOLLEY BALL POULIGUENNAISE
FICHE D’INSCRIPTION 2016 - 2017
(En majuscules)
Nom :…………………………………………………………………………………………...…...…
Prénom(s) :………………………………………………………………………………………...…..
Date de naissance :…………………………………………………………………………….....……
Adresse :…………………………………………………………….………………...………..….…..
Code Postal :………………… Ville :…………………………….……............………...…................
Téléphone fixe :…………………………………… portable :………………………………….…....
Adresse mail :…………………………………………@....….............................................................
Jeunes : Établissement scolaire fréquenté : …………………………………………………….….….
Fait le …… / …… / 201……
à……………………………………………………………….
Je m’engage à respecter le Règlement Intérieur
de mon inscription.
de la Mouette Volley Ball Pouliguennaise signé lors
Précisez la taille du maillot et du short :
Maillot : XL, L, M, S, XS : …………… Short : XL, L, M, S, XS ……………...
Pièces à fournir au club pour le 15 septembre :
□ 1 photocopie de votre carte d’identité ou livret de famille (pour la 1ère inscription)
□ 1 certificat médical FFVB (formulaire officiel ci-joint)
□ règlement intérieur signé
□ fiche d’inscription dûment remplie + autorisation parentale pour les mineurs
□ chèque(s) de paiement cotisation à l'ordre de la Mouette Volley Ball Pouliguennaise
AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)
Je soussigné(e) Mr ou Mme : ……………………………………………………………………….
responsable légal(e) autorise mon fils, ma fille …………………………………..…………………
à pratiquer le volley-ball et le beach volley au sein de la Mouette Volley-Ball Pouliguennaise (entraînements, matchs,
stages) au cours de la saison 2016-2017.
 En cas d’accident, à domicile ou lors d’un déplacement, j’autorise le responsable à faire hospitaliser mon enfant dans
l’hôpital le plus proche.
 Je m’engage à vérifier la présence de l’entraîneur ou d’un encadrant lorsque je dépose mon enfant à un entraînement,
à un match ou à un stage.
 J’autorise mon enfant à rentrer par ses propres moyens à la fin des entraînements, matchs et stages.
 Je n’autorise pas mon enfant à rentrer par ses propres moyens à la fin des entraînements, matchs et stages et
m’engage alors à le prendre en charge à la fin des entraînements, matchs et stages.
 J’accepte que mon enfant soit photographié ou filmé lors des entraînements ou des matchs par la presse, les
entraîneurs ou les encadrants.
Fait le : …… / …… / 20……
à……………………………………………………
Signature du parent ou responsable légal (précédée de la mention Lu et Approuvé) :
MOUETTE VOLLEY-BALL POULIGUENNAISE
Siège social : 17 rue Jules Benoît 44510 Le Pouliguen
La Présidente Caroline Bouy 06.60.65.06.28 ✉ [email protected]
Correspondante du Club Vanessa Claro 06.11.88.98.90 ✉ [email protected]