INTERVENTION DU PHARMACIEN D OFFICINE EN TABACO

INTERVENTION DU
PHARMACIEN D’OFFICINE
EN TABACOLOGIE
Marie-José Pojer-Médeville
Pharmacien-Tabacologue
Pharmacie Médeville
Clermont-Ferrand
Marie-Pierre SAUVANT-ROCHAT
Professeur de Santé Publique
Faculté de Pharmacie
Université d’Auvergne
LES TEXTES
1998 : Conférence de consensus ANAES
« Arrêt de la consommation du tabac »
« Les pharmaciens se doivent de souligner les risques
importants de fumer, encourager l’abstention tabagique, conseiller
et accompagner le fumeur qui cesse de fumer ».
1999 : Plan gouvernemental de lutte contre le tabagisme prévoit :
- délistage des substituts nicotiniques,
- renforcement de l’implication
implication des professionnels de santé,
- formation des pharmaciens au sevrage.
Les textes (suite)
2003 : Recommandations de bonne pratique Afssaps :
« les pharmaciens se doivent de sensibiliser, dépister,
dépister mettre en
place et conduire le sevrage,
sevrage accompagner et suivre les
fumeurs ou les orienter vers un praticien ».
2004 : Loi de Santé Publique du 9 août 2004 :
« - Prévention des maladies, traumatismes et incapacités
- Information et éducation à la santé de la population
- Identification et réduction de risques éventuels pour la santé ».
2009 : Loi Hôpital Patient Santé Territoire du 22 juillet 2009 art L.51251L.51251-1:
« - participe à la coopération entre professionnels de santé,
santé
- peut participer à l’éducation thérapeutique et aux actions
d’accompagnement
accompagnement de patients. »
PRATIQUE DE PREVENTION
ET TABACOLOGIE A L’OFFICINE
NIVEAUX D’ACTION DU PHARMACIEN
SENSIBILISATION DES SUJETS
DEPISTAGE Évaluation des risques
EVALUATION DE LA MOTIVATION
EVALUATION DE LA DEPENDANCE
PROPOSITION D’AIDE
ACCOMPAGNEMENT AU SEVRAGE TABAGIQUE
ORIENTATION
ACTIONS EN PREVENTION PRIMAIRE
But d’éviter ou de diminuer le nombre de nouveaux cas de
pathologies dues au tabac.
☼ Sensibilisation : rôle d’interface + diffusion
☼ Dépistage : identification des risques
☼ Proposition d’aide : réduction
(temporaire ou «motivationnelle»)
☼ Accompagnement : sevrage (mise en place/suivi)
☼ Orientation : rôle de relai
Sensibilisation rôle d’interface
Les vitrines
Sensibilisation rôle d’interface
Les affiches dans
l’espace client
- Présentes toute l’année
- Changées régulièrement
Sensibilisation rôle d’interface
L’exposition en linéaire des substituts nicotiniques
(affichage clair des prix)
Sensibilisation rôle de diffusion
La mise à disposition de brochures dans l’espace client
sert aussi à ouvrir le dialogue
( toute l’année, changement régulier )
Dépistage
identification
des risques
Conseil minimal systématique lors de la création du
dossier du client ; 2 questions posées avec empathie.
empathie
non
« Fumez-vous? »
F
oui
« Je n’ai jamais fumé »
NF
« J’ai arrêté ….. »
ExF
« Souhaitez-vous arrêter de fumer ? »
ou « Avez-vous déjà songé à arrêter ? »
« non » , « non, j’aime ça » , « non c’est mon seul plaisir »
NM
« il faudrait mais … » , « j’ai déjà essayé x fois mais… »
E
« dès que …. j’arrête », « j’ai déjà diminué le nombre »
P
« oui, je suis prêt(e), quelles sont les solutions ? »
A
4 stades de maturité
NM
Je fume
Non Motivation
J’hésite à arrêter
de fumer
Expectation
E
J’ai décidé d’arrêter
de fumer
Préparation
P
J’arrête de fumer
Action
A
Adapter le dialogue / gérer les interactions
Saisie informatique du statut tabagique et du
stade de maturité du patient ainsi que la date de
recueil des données.
F
ExF
NF NM E P A Mois / Année
Permet à l’équipe officinale d’adapter
adapter le dialogue et de réagir
lors de délivrance de contraceptif, de test de grossesse,
à l’annonce d’une grossesse, de la naissance d’un enfant,
d’une intervention chirurgicale programmée...
Permet de gérer les interactions tabac / médicaments :
théophylline, héparine, anti-ulcéreux, antalgiques, neuroleptiques,
béta-bloquants, flécaïnide, warfarine, benzodiazépines .
Arbre
oui
Le patient fume-t-il ?
« Fumez- vous ? »
décisionnel
non
Le patient a-t-il déjà envisagé d’arrêter de fumer ?
« Souhaitez - vous arrêter de fumer ? »
oui
Patient A
oui mais…
Patient E / P
non
Patient N M
-Message court sur
les bénéfices du ST
pour sa santé
-Remise de brochure
-Assurance de notre
disponibilité
Le patient a-t-il fumé?
oui ExF
non NF
«Avez-vous encore Pas de prise
parfois
en charge
envie de fumer ? » nécessaire
oui
Stratégies de
prévention
de rechute
non
Pas de prise
en charge
nécessaire
Bénéfices de l’arrêt du Tabagisme
(d’après J. Perriot, et al : Tabacologie et Sevrage Tabagique. John Libbey Eurotext, 2003)
PATHOLOGIE
BENEFICES DE L’ARRET
Cancers des VADS
•
•
•
•
50 % du risque en 5 ans et de 80 % en 15 ans
durée, qualité de vie, tolérance des traitements
du risque de récidive après exérèse
Retour au risque du non fumeur en 10 ans (patient abstinent alcoolique)
AVC
•
Retour au risque du non fumeur en 1 an
Coronaropathie
•
•
•
Après nécrose myocardique 50 % du risque de récidive ou décès en 1 an
de l’invalidité due à un angor persistant
Après pontage : du risque de nécrose, décès, ré-intervention
Anévrysme de
l’aorte abdominales
•
Stabilisation du diamètre anévrysmal
AOMI
•
•
Stabilisation de la maladie, périmètre de marche,
du besoin de pontage, du risque de nécrose et décès après intervention
BPCO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VEMS rejoint celle du non fumeur
risque de survenue de BPCO en 15 ans d’arrêt
de fréquence des exacerbations et hospitalisations
du risque de décès dans les formes sévères
Meilleur contrôle de l’asthme
efficacité des corticoïdes inhalés
Annule les risques cardiovasculaires et thrombo-emboliques de la contraception orale
fertilité – fécondité
Annule les risques des obstétricaux et périnataux
Retarde la ménopause et sévérité de l’ostéoporose
6 à 8 semaines d’arrêt avant intervention annule tous les risques péri-opératoires liés au
tabagisme ( cicatrisation et consolidation osseuse, complications respiratoires, séjour en
USI, durée d’hospitalisation).
Cancers bronchiques
Asthme
Gynécologie –
Obstétrique
Période péri
opératoire
Remise d’une brochure générale
Remise de document en
proposant au sujet d’en reparler.
Arbre
oui
Le patient fume-t-il ?
« Fumez- vous ? »
décisionnel
non
Le patient a-t-il déjà envisagé d’arrêter de fumer ?
« Souhaitez - vous arrêter de fumer ? »
oui
Patient A
oui mais…
Patient E / P
non
Patient N M
-Court entretien de
-Message court sur
motivation
les bénéfices du ST
-Remise de brochure
pour sa santé
-Invitation à revenir
-Remise de brochure
-Proposition réduction -Assurance de notre
avec substitution
disponibilité
Le patient a-t-il fumé?
oui
non NF
ExF
«Avez-vous encore Pas de prise
parfois
en charge
envie de fumer ? » nécessaire
oui
Stratégies de
prévention
de rechute
non
Pas de prise
en charge
nécessaire
Rapidité de la diminution des risques à l’arrêt du tabagisme
(d’après K. Abdenbi et N. Lahlou : Arrêt du Tabac : MEDI-TEXT Editions, 2005)
DELAI DEPUIS
LA DERNIERE
CIGARETTE
BENEFICES
20 minutes
•
Retour au niveau de base des chiffres de tension artérielle et du rythme cardiaque
8 heures
•
•
•
Normalisation de l’oxygénation des cellules
Taux de monoxyde de carbone dans le sang divisé par 2
Diminution du risque de spasme coronarien
24 heures
•
•
•
•
Début de diminution du risque d’infarctus du myocarde
La Nicotine est éliminée de l’organisme
Les poumons commencent à évacuer le mucus et les résidus de la fumée
Taux de monoxyde de carbone expiré normalisé
48 heures
•
•
•
Amélioration du goût et de l’odorat
Amélioration de la qualité du sommeil
Normalisation de la croissance fœtale
72 heures
•
•
•
Respirer devient plus facile
Les bronches commencent à se relacher
Diminution du risque de prématurité
2 semaines à 3 mois
•
•
•
Diminution de la toux et de la fatigue
Amélioration du souffle
Les terminaisons nerveuses gustatives repoussent
1 à 9 mois
•
•
•
Les cils bronchiques repoussent
L’essoufflement, toux et expectoration diminuent
La fonction pulmonaire est améliorée (VEMS, CV)
Remise d’une brochure ciblée
Brochures adaptées au patient et à ce qu’il a évoqué :
« stade de maturité », ses craintes , ses interrogations…
Ecoute s’il souhaite en reparler.
Proposition d’aide réduction
Réduction de consommation en vue d’un sevrage ultérieur :
explication de l’intérêt de la diminution des risques avec
substitution car autotitration du fumeur (fiche de suivi,
le CO testeur est motivant car il visualise les progrès)
Réduction pour sevrage temporaire
(voyage, congrès,…pré-anesthésie pour
acte chirurgical, hospitalisation)
entretien bref (test Fagerström,
niveau de dépendance
avec CO testeur)
Arbre
Le patient fume-t-il ?
oui
« Fumez- vous ? »
décisionnel
non
Le patient a-t-il déjà envisagé d’arrêter de fumer ?
« Souhaitez - vous arrêter de fumer ? »
oui
Patient A
-Initiation du
sevrage
tabagique
et suivi
-Orientation
vers praticien
oui mais…
Patient E / P
non
Patient N M
-Court entretien de
-Message court sur
motivation
les bénéfices du ST
-Remise de brochure
pour sa santé
-Invitation à revenir
-Remise de brochure
-Proposition réduction -Assurance de notre
avec substitution
disponibilité
Le patient a-t-il fumé?
oui
ExF
non
NF
«Avez-vous encore Pas de prise
parfois
en charge
envie de fumer ? » nécessaire
oui
Stratégies de
prévention
de rechute
non
Pas de prise
en charge
nécessaire
Accompagnement sevrage
Le client de passage ayant déj
marré
d jà démarr
marr un sevrage « en autonome »
venant seulement pour racheter des substituts.
Conditions non-idéales … mais
contrôle du manque ou des signes de surdosage,
contrôle de ll’existence
existence d
d’effets
effets ind
indésirables,
sirables,
contrôle de l’indice
l indice de bien être (si pb orientation
orientation médecin)
m decin)
renforcement dans l’arrêt par les bénéfices santé déjà perçus
proposition d’en reparler.
Le client de passage pressé venant chercher un substitut parce
qu’il a prévu d’arrêter sa consommation.
proposition d’un rendez-vous ultérieur en lui expliquant le
principe et l’intérêt pour lui du suivi « sur mesure ».
Accompagnement sevrage (suite)
Sur rendezrendez-vous : - entretien dans un endroit de confidentialité,
confidentialit
- effectué par une personne formée
form e et motivée,
motiv
- l’entretien
entretien initial peut durer 30 à 45 minutes
(le patient en est prévenu lors de la prise de rendez-vous).
- utilisation de questionnaires, CO testeur, VEMSVEMS-Piko, PA/FC,
pesée/IMC,
pes e/IMC, entretien, screening.
screening
Prise en charge thérapeutique
th rapeutique : choix et explication du
traitement, questions/réponses, explication du calendrier des
rendezrendez-vous et date du prochain par écrit, explication et remise
d’une fiche ou d’un carnet de suivi)
Accompagnement suivi
Orientation Rôle de relai
Pharmacien / Médecin,
un duo gagnant pour le patient : réseau
▪ Si cette orientation fait suite à l’entretien poussé, envoi d’un courrier
ou mail avec le screening au médecin référent et/ou consultation de
Tabacologie du secteur (en accord avec le patient).
▪ Si l’orientation est due à l’impossibilité évidente de prise en
charge à l’officine (cf pathologies associées), actions de
renforcement pour le patient, avec remise d’éléments écrits
(doc + adresses consultations et/ou lettre pour le médecin traitant).
ACTIONS EN PREVENTION SECONDAIRE
But : diminuer les récidives et la durée d’évolution des
pathologies en rapport avec le tabac.
Pharmacien / Médecin,
un duo gagnant pour le patient : synergie
▪A
A l’occasion de prescriptions pour des pathologies en rapport
avec le tabac qu’il soit facteur causal ou facteur aggravant :
cardiovasculaire, cancer, BPCO, asthme, diabète, patho.ORL,
hypercholestérolémie, hypertension, ulcère gastroduodénal,
troubles de l’érection, pathologies gingivales .
Toujours avec empathie, utilisation de questions ouvertes :
« Où en êtes vous avec le Tabac ? »
QUELQUES REMARQUES :
Sans cesse rétablir la vérité
Il y a autotitration du fumeur donc les cigarettes dites « légères» ne sont
qu’une illusion (inhalation plus profonde et plus longue afin d’extraire la
même quantité de nicotine) .
Une séance de chicha de 45 minutes correspond à une absorption de nicotine
équivalente à celle de 1 ou 2 cigarettes avec une cinétique d’absorption
comparable mais avec approximativement 40 fois plus de goudron et de
CO car beaucoup plus de fumée inhalée.
La fumée du tabac à rouler est en moyenne quatre fois plus nocive que celle
des cigarettes manufacturées (à poids égal, le rendement théorique en
goudrons est 3 à 6 fois > à celui des cigarettes industrielles) .
En matière de risque,
risque la notion de durée du tabagisme est plus importante
que celle du nombre de cigarettes fumées. Le risque est cependant plus
élevé chez les fumeurs (et notamment les fumeuses) même de moins de
5 cigarettes par jour que chez les non fumeurs .
Lever les craintes
Les substituts nicotiniques (SN) ne contiennent que de la nicotine
et pas les 4000 autres composés chimiques de la cigarette.
De plus, la nicotine n’est pas délivrée en « shoot », donc n’entraine
pas de dépendance. Elle n’est pas cancérogène.
Les SN ne sont pas contre-indiqués dans le post infarctus.
Les SN ne sont pas contre-indiqués chez la femme enceinte, ni lors de
l’allaitement (utiliser les formes orales plutôt après la tétée).
Association possible de plusieurs patchs si nécessaire.
L’association patch /forme orale n’est pas contre-indiquée.
En résumé
Empathie
Ecoute
Absence de jugement moral
Professionnels de santé
= maillons d’une chaine (synergie, réseau).
Avec un objectif
- déclencher chez le patient l’envie d’aller plus loin,
- de changer pour sa santé.
santé.
PERSPECTIVES ET DEVELOPPEMENT DU
SEVRAGE TABAGIQUE A L’OFFICINE
POSSIBLE,
NECESSAIRE …
… mais encore DIFFICILE
PERSPECTIVES : DEVELOPPEMENT DU
SEVRAGE TABAGIQUE EN OFFICINE
FREINS LIES A L’EXERCICE OFFICINAL :
FREINS LIES AU PHARMACIEN :
MANQUE DE TEMPS
ABSENCE D’ESPACE DE CONFIDENTIALITE
MOTIVATION
COMPETENCE
ABSENCE DE RECONNAISSANCE DE CET ACTE DE PREVENTION
FREINS LIES AU FUMEUR :
DIFFICILE DE VAINCRE LA DEPENDANCE AU TABAC
DIFFICULTE POUR SE CONFIER
PERSPECTIVES : DEVELOPPEMENT DU
SEVRAGE TABAGIQUE EN OFFICINE
REORGANISATION DE L’EXERCICE PROFESSIONNEL :
CREATION D’UN LIEU DE CONFIDENTIALITE
MULTIPLIER LES ENTRETIENS DE COURTES DUREES
CONFIER LE SEVRAGE TABAGIQUE A UNE PERSONNE
FORMEE ET MOTIVEE
HOMOGENEISATION DES TARIFS DES SUBSTITUTS
NICOTINIQUES
CAMPAGNE D’INFORMATION AUPRES DU PUBLIC ET DES
PROFESSIONNELS DE SANTE :
PHARMACIEN = PROFESSIONNEL DE SANTE
RECONNAISSANCE DE L’ACTE DE PREVENTION
RECONNAISSANCE PAR LA PROFESSION
INTEGRATION DANS UN RESEAU
CONCLUSION
« DANS LE SEVRAGE TABAGIQUE,
IL N’Y A PAS D’ÉCHEC,
SEULEMENT DES SUCCÈS DIFFÉRÉS »
[Pr G. LAGRUE]
CONCLUSION
TOUS LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ :
ÊTRE IMPLIQUES DANS LA LUTTE CONTRE LE TABAC
INTERVENIR À TOUTES LES ÉTAPES DE LA PRISE DE
DÉCISION PAR LE FUMEUR SOUHAITANT ARRÊTER
FONCTIONNER DANS DE VERITABLES RESEAUX
CENTRES SUR LES FUTURS EX-FUMEURS
CONCLUSION
« LE PHARMACIEN EST
UN AGENT DE DIFFUSION DES INFORMATIONS.
IL PEUT JOUER UN RÔLE STRATEGIQUE
DANS LA LUTTE CONTRE LE TABAGISME »
[Conférence de Consensus – 1998]
Merci de votre attention
EXPERIENCES DU TERRAIN
ENQUETE AUPRES
DES PHARMACIENS
QUELQUES ETUDES
PARTICULARITES DE L’OFFICINE / DU PERSONNEL
L’OFFICINE = ESPACE DE PREVENTION AFFICHEE
96 %
PERCEPTION DE L’IMPORTANCE DE LEUR ROLE
77 %
[INPES – 2003]
DES PROFESSIONNELS SE SENTANT ENGAGES
ET PARLANT SPONTANEMENT DU TABAC 84 % [INPES – 1998]
92 % [INPES – 2003]
« OUI, SOUVENT »
« OUI, RAREMENT »
55 % [INPES – 2003]
37 % [INPES – 2003]
OCCASIONS DE PARLER DU TABAC [surtout pharmaciennes] :
MALADIE DU SUJET
63 % [INPES – 2003/1998]
DELIVRANCE DE MEDICAMENTS
49 %
PRESENCE OU VENUE D’ENFANT DANS LA FAMILLE 46 %
VENTE DE COSMETIQUES / PDTS D’HYGIENE
14 %
AUTRES (QUESTIONS)
11 %
PARTICULARITES DE L’OFFICINE / DU PERSONNEL
DES PROFESSIONNELS UTILISANT LES TESTS
LORS DE LA DELIVRANCE DE SUBSTITUTS NICOTINIQUES
- Test de dépendance
59 % [INPES – 2003]
- Test de motivation
65 % [INPES – 2003]
[visible surtout chez ceux ayant suivi récemment une formation]
DES PROFESSIONNELS MOYENNEMENT FORMES
[programme NICOMEDE, labo. pharmaceutiques]
54 % [INPES – 1998]
MODALITES DE PRISE EN CHARGE DES FUMEURS
ENTRETIENS SANS RENDEZ-VOUS
PREMIER CONTACT = 10 MINUTES
SUIVI = 5 MINUTES
RYTHMES PAR L’ACHAT DES SUBSTITUTS NICOTINIQUES
PROBLEME DE CONFIDENTIALITE
GENE DANS LA RELATION PRATICIEN-SUJET
MODALITES DE PRISE EN CHARGE DES FUMEURS
EVALUATION DE LA MOTIVATION INSUFFISANTE
PAR MANQUE DE TEMPS DIALOGUE DIRECT +++
EVALUATION DE LA DEPENDANCE
PAR TEST DE FAGERSTROM
POUR UN CONSEIL GALENIQUE ADAPTE
MODALITES DE PRISE EN CHARGE DES FUMEURS
CONSEILS FREQUENTS ET ADAPTES
FORMES GALENIQUES + POSOLOGIE
DIETETIQUE
POUR RESISTER A LA TENTATION
ORIENTATION VERS LE MEDECIN
SELON DES CRITERES ADAPTES
LE PLUS SOUVENT VERS LE MEDECIN GENERALISTE
IMPACT DE LA FORMATION TABAGIQUE
PRATIQUES COMPARABLES ENTRE LES PHARMACIENS
AYANT BENEFICIE D’UNE FORMATION SUR LE TABAC
[NICOMEDE – LABORATOIRES …] ET CEUX NON FORMES
… SAUF POUR …
LE RECOURS AU MEDECIN
L’EVALUATION DE LA MOTIVATION
ET DE LA DEPENDANCE
Merci de votre attention