LA chirurgie mAxiLLo-fAciALe

Transcription

N° 14 • A oût 2010
Bureau de dépôt : Bruxelles X
LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE
L A c h ir u r g ie
m a x ill o -f a c ial e
Site 2 Alice
Site St-Michel
Site Ste-Elisabeth
| www.cliniquesdeleurope.be • [email protected] |
s o m m a ir e
ÉDIT EUR RESPO NSA B LE
Dr Marc Van Campenhoudt
éDIT O E. NEW S
- Nouveaux collaborateurs
- Clinique du périnée
- Rythmic Clinic
- Symposium de Gastro-Entérologie
- Ateliers Ste-Elisabeth et St-Michel
- AsPeCaF
- Panarthrothérapie
- Clinique du sein
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09
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09
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10
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RÉDA CT RICE EN CHEF
Dr Roxane Audistère
assistante de rédaction
Mme Jacqueline Snoeck
CO O RDINA T IO N
Mme Chantal Dekempeneer
CO M IT É DE LECT URE
Dr Dorothée Berben
Dr Albert de Decker
Dr Didier Delmarcelle
Dr Leopold Ghijselings
Dr Frédéric Haven
Dr Daniel Hublet
Dr Luca Leone
Dr Carl Salembier
Dr Jean-Marie van Caster
Dr Guy Vielle
DO SSIER : LA CHIRURG IE M A X ILLO -FA CIA LE
- La chirurgie maxillo-faciale
Dr Edmond LAHY - Le cancer de l’oropharynx
Dr Sergio SICILIANO
- La chirurgie orthognatique Dr Philippe BODDEZ - Chirurgie préprothétique et reconstructrice L’Equipe maxillo-faciale
- La chirurgie orbito-palpébrale
Dr Sergio SICILIANO - La distraction osseuse Dr Aurélie DAELEMANS 14
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30
A Q UO I SERT CET T E T ECHNIQ UE ?
- Le denta scanner
Dr Emmanuel FOUARGE
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JE T ’A I DA NS LA PEA U
- Un “bouton”… un “petit nodule”… G RA PHISM E & IM PRESSIO N
Maca-Cloetens
Dr Sergio SICILIANO
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EN PRA T IQ UE
- Soins continus et prise éthique de décision
Dr Michel STROOBANT
38
A DRESSE DE RÉDA CT IO N
Euroscoop
Site Ste-Elisabeth
avenue De Fré 206
1180 Bruxelles
Tél. : 02-614 26 89
Fax : 02-614 28 94
E-mail : [email protected]
éV éNEM ENT S
- 2 Alice : les 10 ans de la Psychiatrie
39
- 15ème anniversaire des Ateliers de cardiologie 40-
- Humour, humeur et facéties…
Dr Roxane AUDISTèRE41
CO UP DE CŒ UR
- Eric Emmanuel Schmitt et les Hôpi-Clowns
42
DA NS LE PRO CHA IN NUM éRO
- La nutrition
Magazine réservé au corps médical.
Les médecins qui souhaitent recevoir
l’Euroscoop sont invités à prendre contact
avec la Rédaction.
43
Le contenu des articles n’engage que la responsabilité
de leur(s) auteur(s).
Tous droits réservés, y compris la traduction.
rue de Linthout 150, 1040 Bruxelles
Tél. : 02-614 30 00 - Fax : 02-614 35 94
Urgences 24h/24 - T él. : 02-614 39 00
2 A lice
S t-M ichel
S te-E lisabeth
avenue De Fré 206, 1180 Bruxelles
Tél. : 02-614 20 00 - Fax : 02-614 28 94
Urgences 24h/24 - T él. : 02-614 29 00
rue Groeselenberg 57, 1180 Bruxelles
Tél. : 02-373 45 11 - Fax : 02-373 46 86
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EDIT O
Le sourire aux lèvres…
Loin de nous l’idée de “faire dans la presse people”, mais
“C’est arrivé près de chez vous”… c’était “chez nous”.
Il était une fois … les 2A… pour accueillir une grande famille
du cinéma… et nous invitons d’ores et déjà curieux et cinéphiles
à se précipiter à la page 41 de notre Euroscoop !
Du haut vol … en ce site, du 4ème étage transformé en “ciné d’un
jour” au sous-sol, en Stomatologie !
Car c’est là qu’officie l’équipe des stars de ce numéro, celle de
nos “professionnels maxillo-faciaux” qui rassemblent leurs
compétences pour modeler un sourire, réparer un profil,
illuminer un faciès accidenté ou encore délabré par la maladie.
Créativité, haute technicité, gestes minutieux, rigueur des
procédures se conjuguent au sein de cette Equipe, dont
les “acteurs” travaillent sur les trois sites de nos Cliniques.
Alors, “Silence, on tourne !”, … et au gré des pages de notre
dossier, découvrez leur travail exigeant. De l’implantologie à la
cancérologie, nous souhaitions faire la lumière sur leurs tâches,
si souvent qualifiées d’énigmatiques !
Ils réalisent encore “bien d’autres choses” mais, comme au cinéma,
nous espérons susciter, chez nos lecteurs, l’envie d’aller plus
loin que la bande de lancement… N’hésitez donc pas à prendre
contact avec eux !
Et d’ajouter sur une note intimiste, que j’aimerais évoquer le
souvenir d’un sourire d’une très jolie vieille Dame, récemment
ravivé par les récits d’une de ses filles.
Des sourires, vous nous en avez offerts à foison, tout au long de
ces années de relation où s’échangèrent propos médicaux et
personnels, parfois teintés d’une touche de philosophie, au gré
de nos humeurs respectives.
Et si malgré le “soin respectueux de vous et des autres” que
vous avez toujours souhaité apporter à votre apparence, à
l’approche de votre départ votre morphologie s’est modifiée,
vos traits se sont émaciés, votre profil s’est aiguisé, sachez
qu’au-delà des innombrables plissements épars inscrits au coin
de vos lèvres et de vos yeux, vous fûtes si belle, Madame, … et
de combien de sourires gravés, vos rides n’ont-elles été les témoins.
Merci à vous, anonymes et people, patients et soignants, pour
toutes les rencontres “stylées” que vous suscitez et bienvenue
dans notre nouvel Euroscoop, surprenante “mise en bouche” d’une spécialité si pointue !
Rédactrice en Chef
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N°14 - AOÛT 2010
E. NEWS
Les nouveaux collaborateurs
Dr Jérôme DELESCAILLE
UCL 2006
Ophtalmologie générale et cataracte
Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice
Pédiatrie
Ophtalmologie
Soins palliatifs
Dr Isabelle DEBOCK
UCL 2004
Médecine générale
Site 2 Alice
Dr Anna D’ARPA
UCL 2009
Pédiatrie générale
Site Ste-Elisabeth
Clinique du périnée
Sur le site Ste-Elisabeth à Uccle, les Cliniques
de l’Europe ouvrent une Clinique du périnée.
Les services Gynécologie, Urologie et
Physiothérapie y sont réunis en une
structure multidisciplinaire où, en collaboration avec le
médecin généraliste, une solution est offerte aux patients
atteints de prolapsus et/ou d’incontinence.
“L’affaissement” du plancher pelvien et la perte involontaire
d’urine constituent un problème difficilement accepté sur
le plan social. Une situation qui interpelle, quand on sait que
presque 11 % des personnes atteintes d’un prolapsus finissent
par opter pour un traitement chirurgical et que la prévention
de la perte involontaire d’urine concerne 20 à 30 % de la
population.
Le problème touche avant tout une population féminine,
vieillissante, mais toujours active. Les femmes sont également
fréquemment confrontées à l’incontinence pendant la période
du postpartum.
Ces affections ne rendent que rarement “malade” et ne mettent
pas la vie en danger mais occasionnent cependant bien des
problèmes : isolement social, douleur chronique, perte de sang
ou d’urine et/ou infection.
Il est important de diagnostiquer en premier lieu l’origine du
problème. L’affaissement de la paroi de la vessie, de l’utérus, de
l’intestin ou une combinaison de ces éléments peut en être la
cause. Il peut aussi s’agir d’un problème fonctionnel ou médical,
comme une vessie “hyperactive” ou un diabète.
Il faut ensuite décider du meilleur traitement. Très souvent
la kinésithérapie combinée à un traitement hormonal local
représentera déjà une solution.
Dans d’autres cas il y a lieu d’envisager une intervention
chirurgicale ou une médication.
Le traitement chirurgical proposé peut être une intervention
par voie vaginale ou par laparoscopie, avec recours ou non à un
“filet” ou mesh. Dans certains cas précis, la chirurgie robotisée
peut constituer une option.
Le vœu de notre équipe multidisciplinaire est avant tout d’offrir
aux patients des soins de bien meilleure qualité encore. C’est en
concertation avec le médecin généraliste que nous cherchons à
offrir une solution à ce problème fonctionnel.
Dr Albert DE DECKER, Gynécologue
CLINIQ UE DU PÉRINÉE
Gynécologie
Dr Albert De Decker - Dr Marc Waterkeyn
Tél. : 02-614 27 30
Urologie
Dr Christophe Assenmacher - Dr Jan Benijts
Dr Daniel Hublet - Dr Sylvain Nesa
Tél. : 02-614 27 40
Physiothérapie
Mr Benoit de Quervin
Tél. : 02-614 27 60
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E. NEWS
Du nouveau aux Cliniques
1 ère annonce : Inauguration septembre 2010
Trajet actuel du patient
souffrant d’une arythmie cardiaque
Une structure intégrée pour la prise en charge
des arythmies cardiaques
Médecin
généraliste
Médecin
généraliste
Consult
Rythmo
Consult
Cardio
Urgences
Consultation Cardio
Echo transœso
Urgences
Ry t Hmic
Clinic
Echo transœso
Ablations
Pacemakers
Cardioversions
Hospi.
Télémétrie
RX
Scanner
Ablations
Pacemakers
Cardioversions
Hospi.
Télémétrie
RX
Scanner
Une Equipe : 1 cardiologue - rythmologue (bientôt 2 !),
1 cardiologue spécialisé en imagerie cardiaque (CT Scanner, TEE),
1 infirmière - technicienne d’Electrophysiologie, 1 chirurgien
spécialisé dans les interventions cardiaques à visée rythmique,
1 neurologue spécialisé en pathologie neurovasculaire et
embolique, 1 psychologue intéressé par la prise en charge
spécifique des patients présentant des arythmies ou porteurs
de pacemakers et de défibrillateurs.
Une Consultation de R ythmologie, pour une approche
spécifique des arythmies dans un contexte favorable : plages
horaires plus larges, Holters et moniteurs d’événements
réservés et disponibles en plus grand nombre, infirmière de
Rythmo pour aider à l’information des patients, organiser
les procédures et faciliter les prises de RV pour ablations,
pacemakers, cardioversions électriques.
Une nouvelle salle d’Electrophysiologie dotée d’un matériel
de pointe pour les procédures d’ablation et les cartographies 3D.
Un Staff hebdomadaire de R ythmo.
Une “ Hotline” : pas de substitution à un Service Urgences
24h/24 mais un “horaire d’ouverture” clair et stable de
disponibilité pour les patients et les médecins généralistes.
Une adresse E-M ail pour patients et médecins généralistes.
Une Newsletter mensuelle.
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N°14 - AOÛT 2010
Ces dernières décennies, l’évolution
de la Cardiologie a été impressionnante
Une meilleure compréhension et prise en charge des
facteurs de risque vasculaire, des politiques de prévention et
d’éducation à la santé s’appuyant sur des Recommandations
Internationales faisant elles-mêmes référence aux conclusions
d’Etudes Scientifiques sérieuses et de grande envergure :
l’Evidence-based Medecine est désormais la règle.
L’élargissement de l’arsenal thérapeutique mis à notre disposition par la Recherche et l’Industrie du Médicament a été
énorme. Des diagnostics toujours plus précis sont rendus possibles
par une imagerie cardiaque et vasculaire extraordinairement
pointue, en constante évolution.
Le développement majeur de la cardiologie interventionnelle
coronaire au cours des 20 dernières années a été principalement
basé sur des évolutions technologiques dont les stents
coronaires, pharmacologiquement actifs ou pas.
La prise en charge des valvulopathies a également considérablement évolué, avec notamment le traitement percutané de
lésions chez des patients qui se voyaient auparavant récusés
pour une chirurgie conventionnelle en raison d’un risque opératoire trop élevé. Le traitement de l’insuffisance cardiaque, l’approche cardiologique du patient âgé, la revalidation cardiaque, une collaboration accrue avec nos collègues chirurgiens cardiaques pour
des interventions hybrides : autant de secteurs, et j’en passe,
de la révolution des Statines à la fermeture percutanée du
PFO ou à l’espoir soulevé par le recours aux cellules-souches
de l’Europe
qui font de la cardiologie de 2010 une spécialité enthousiasmante, tellement différente de celle que je choisissais voilà
bientôt 20 ans.
La révolution Internet :
m édecins et patients n’ont jamais eu
accès à autant d’informations
Malgré les craintes souvent justifiées d’abus ou de mauvaise
interprétation de données plus ou moins correctes jetées brutes
en pâture sur des sites de vulgarisation médicale plus ou moins
sérieux, l’émergence d’Internet dans le domaine de la Santé
établit un nouvel espace d’information aux données médicales,
tant pour les médecins que pour les patients. Il donne une
nouvelle dimension à l’exercice médical et bouleverse souvent
le rapport médecin – patient.
Auriculaire, arythmie cardiaque la plus fréquente de toutes,
véritable épidémie moderne alors que, dans nos pays du
moins, l’incidence de la coronaropathie semble se stabiliser,
est désormais accessible à l’ablation. En découvrant, fin des
années 90, la localisation dans les veines pulmonaires d’un
substrat arythmogène déclencheur des accès paroxystiques
de FA, le Professeur bordelais Michel Haïssaguerre déclenchait
un formidable mouvement qui, chaque jour encore, évolue
sous nos yeux : l’ablation de la fibrillation atriale est devenue
une réalité quotidienne, assez bien codifiée pour les FA
paroxystiques, de mieux en mieux comprise pour des FA
persistantes voire chroniques. L’imagerie et les techniques
de navigation 3D, de même que les cathéters et les énergies
utilisées (radio-fréquence, cryo-ablation), sont en perpétuel
développement.
Au confluent de l’informatique médicale et de la santé publique,
la Cybermédecine constitue une véritable prise en main par
le patient des dernières données médicales et scientifiques
pouvant le concerner.
La Télémédecine, quant à elle, changera progressivement mais
radicalement le suivi de certains patients.
Un secteur de la Cardiologie a connu
un développement spectaculaire
ces dernières années : la Ry thmologie
Réduite à sa plus simple expression il y a encore 20 ans,
l’approche des maladies du rythme cardiaque se résumait
encore souvent à un ECG, un Holter de 24 heures, des
antiarythmiques et/ou un pacemaker anti-bradycardie.
Avec les nouvelles générations de pacemakers, les défibrillateurs implantables, les stimulateurs triple-chambre de resynchronisation, mais surtout les techniques d’Electrophysiologie
Interventionnelle et d’Ablation, elle est devenue une spécialité
à part entière en croissance permanente.
Lorsqu’en 1990, assistant en Cardiologie aux Cliniques UCL de
Mont-Godinne, je proposais au Professeur Luc Deroy, un des
pionniers de l’ablation des arythmies cardiaques en Belgique,
d’ouvrir pour moi un poste d’assistant de Rythmo, je n’imaginais
pas que 20 ans plus tard la plupart des grands centres de
Cardiologie dans notre pays en arriveraient à élargir leur équipe
à 2 “Rythmologues”, voire plus.
Ces toutes dernières années ont encore marqué une accélération dans le développement de la Rythmologie : la Fibrillation
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E. NEWS
Disposant d’un matériel de pointe de Cartographie et de
Navigation 3D, nous effectuons les ablations de Fibrillation
Auriculaire depuis début 2009.
Hormis les ablations et implantations de pacemakers, le reste
des activités de Rythmologie est intégré aux activités cliniques
et de consultation.
La Rythmologie, dorénavant surtout interventionnelle, exige
une expertise de plus en plus spécifique, requiert un matériel
sophistiqué, ainsi qu’un personnel spécialement formé à des
interventions longues et complexes. Il y va de la sécurité des
patients et du succès des procédures.
L’ablation de la Fibrillation Atriale est apparue dans les
Recommandations Internationales dès 2006 et est vite
devenue l’ablation la plus pratiquée dans le monde. Des études
récentes semblent démontrer sa supériorité sur le traitement
antiarythmique pour les FA paroxystiques.
Parallèlement à l’ablation de la FA pour les patients symptomatiques, les esprits ont également changé pour les FA rebelles
et asymptomatiques, entre autres depuis l’Etude Affirm. Pour
certains patients l’option thérapeutique de “rate control” est
acceptable et n’est plus considérée comme un échec.
Les recommandations ont également changé en matière de
prévention des complications thrombo-emboliques de la FA. Il ne s’agit plus désormais d’anticoaguler une FA en fonction de
sa présentation clinique ou de sa durée, mais d’anticoaguler
un patient en fonction de son risque thrombo-embolique
individuel (CHADS² score).
Le développement de nouveaux anticoagulants est en
passe de révolutionner totalement le quotidien des patients
actuellement sous anti-Vit. K.
Pour la première fois depuis bien longtemps un nouvel
anti-arythmique est apparu, la Dronédarone, disponible
prochainement en Belgique.
L’avènement de la Télémédecine, nous informant par alertes
E-Mail du passage en FA d’un de nos patients porteur d’un
pacemaker ou du choc délivré à un autre porteur d’un
défibrillateur implantable, fait également partie de la révolution
technologique en cours.
Du nouveau dès septembre 2010
aux Cliniques de l’Europe
Notre nouvelle salle d’Electrophysiologie est installée depuis
1 an, pleinement opérationnelle pour la prise en charge de
toutes les arythmies cardiaques, notamment pour les ablations
de Fibrillation Atriale.
Une inauguration officielle et une journée portes ouvertes sont
prévues, de même qu’une journée scientifique avec symposium
de Rythmologie.
Ce sera l’occasion rêvée de présenter officiellement la RYTHMIC
CLINIC et ses membres, et pour tous de faire la connaissance
du nouveau Cardiologue qui débutera ses fonctions sur le site
Ste-Elisabeth début octobre : le Dr Hannes Van Acker qui sera
membre à part entière de l’équipe de Cardiologie bien entendu,
avec notamment une activité de cathétérisme coronaire, mais
aussi le 2ème Rythmologue de nos Cliniques.
Dr Bernard DERUYTER, Cardiologue – Rythmologue
Cardiologues – Rythmologues
Dr Bernard DERUYTER
Dr Hannes VAN ACKER
Infirmière – Technicienne
d’Electrophysiologie
Mme Nathalie LEGRAND
Ry thmologie : situation actuelle
au sein des Cliniques de l’Europe
Chirurgien cardio-vasculaire
Dr Jean-Christophe FUNKEN
Sur le site Ste-Elisabeth, le laboratoire d’Electrophysiologie est
actif depuis bientôt 15 ans et y sont pratiquées depuis lors les
ablations d’arythmies classiques, principalement au niveau du
cœur droit (Tachycardie par réentrée intra-nodale, WPW, Flutter,
Tachycardie atriale, Tachycardie ventriculaire originaire du VD).
Y sont implantés également les pacemakers anti-bradycardie
et triple-chambre de resynchronisation pour le traitement de
l’insuffisance cardiaque.
Neurologue
Dr Matthieu RUTGERS
Cardiologue Scanner et Echo transoesophagienne
Dr Taniyel DIKRANIAN
Psychologue
Mlle Isabel SUAREZ SAN JOSE
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N°14 - AOÛT 2010
A vos agendas !
Sy mposium de G astro -Ent érologie
Un Symposium de Gastro-Entérologie destiné aux
médecins généralistes est organisé par nos confrères des sites
Ste-Elisabeth et 2 Alice, le jeudi 28 octobre 2010, à partir de
19h30.
C’est au Château du Lac à Genval que seront développés
les thèmes suivants :
- M
aladies inflammatoires chroniques de l’intestin : “State of the art”, par le Dr J.-M. Maisin
- La “vidéo-capsule”, par le Dr J. Van Isveldt
- L ’écho-endoscopie diagnostique et thérapeutique :
indications et place dans le cadre des bilans d’extension des
cancers, par le Dr M. Fiasse
A teliers pluridisciplinaires
Les Ateliers pluridisciplinaires auront lieu le samedi
27 novembre 2010.
Ils se tiendront de 9 à 12 h sur le site Ste-Elisabeth.
Au programme :
- Bilan de tremblements
sy mposium de M édecine g énérale
Le Symposium de Médecine générale, centré sur
la Gériatrie se tiendra sur le site St-Michel le jeudi
25 novembre 2010, à partir de 19 h.
- Le point sur l’incontinence urinaire
- Rhumatologie
- Ophtalmologie
- Actualités techniques
AsPeCaF
L’AsPeCaF (Association du Personnel de Cathétérisme
en Francophonie) est une association professionnelle
dont l’objectif est d’assurer la formation et de favoriser
le contact entre le personnel des différentes salles de
coronarographie de Belgique francophone, du GrandDuché de Luxembourg et du Nord de la France.
Cette année, c’est notre équipe dynamique de Ste-Elisabeth
qui a été choisie pour organiser la 16ème journée scientifique !
Le programme, adapté au vécu infirmier, vous éclairera sur
des sujets comme la fermeture du foramen ovale (Dr Haine),
l’existence de deux mondes en salle de cathé (Dr Deruyter),
le cathétérisme droit (Dr De Man), la revalidation cardiaque
(Dr Vandergoten)…
Si votre cœur palpite déjà à l’idée d’en savoir plus, nous vous
accueillerons le 20 novembre 2010 sur le site verdoyant
des Deux Alice, après inscription auprès de l’AsPeCaF
(www.aspecaf.eu).
Vous pouvez également prendre contact avec l’équipe
infirmière de la salle de coronarographie de Ste-Elisabeth
(Tél. : 02-614 28 10).
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E. NEWS
PANarthroTHÉRAPIE ©
Les Cliniques de l’Europe accueillent, sur leur site
Ste-Elisabeth, un concept de prise en charge pluridisciplinaire des syndromes douloureux aigus et
chroniques.
l’acupuncture classique, à savoir le positionnement d’aiguilles
selon une combinaison de points individuels précis. Ces
traitements atténuent notablement les douleurs et améliorent
significativement la mobilité. Ils sont exempts d’effets
secondaires et aisément tolérés, même dans un contexte
algique important.
La “PANARTHROTHÉRAPIE©” constitue une approche thérapeutique
individualisée centrée sur une prise en charge holistique, somme
des compétences particulières, médicales et paramédicales, de
plusieurs soignants.
Les compétences d’ostéopathe et la grande expérience
professionnelle de Mme MYRIAM PEEMANS et de son
staff permettent de compléter et d’optimaliser l’approche
thérapeutique, de lever les blocages résiduels et d’améliorer la
notion de “terrain”, le tout pour diminuer le risque de récidives.
Le Dr ROXANE AUDISTERE a recours à une technique
d’acupuncture avec aiguilles Laser (système LASERneedle®).
Cette thérapeutique, dénommée “LLLT” (Low Level Laser
Therapy) permet d’associer les effets biologiques intrinsèques
du laser – tels que l’analgésie, la myorelaxation, la stimulation
de la microcirculation – à la méthode de travail de
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N°14 - AOÛT 2010
Afin de pérenniser les résultats obtenus, le patient est invité
à reprendre une activité physique appropriée (renforcement
postural, gymnastique adéquate, “danse-thérapie”, …) activité
choisie en fonction de ses possibilités et de ses préférences.
Cette approche thérapeutique n’est proposée qu’après un bilan
complet de l’affection, effectué par le médecin traitant, ou en
interne si le patient n’a pas de soignant référant.
Un diagnostic précis est la clé d’une approche adéquate.
L’introduction de ce concept en Pédiatrie et en Gynécologie
– Obstétrique offre de nouvelles et prometteuses possibilités
thérapeutiques non-médicamenteuses.
Les domaines d’intervention sont multiples :
Bibliographie
-O rthopédie – T raumatologie : gonarthrose, coxarthrose,
rhizarthrose, périarthrite scapulo-humérale, épicondylite,
tendinopathies, algoneurodystrophie, lumbago, whiplash,
névralgie d’Arnold, entorses, …
- Neurologie : céphalées d’étiologies diverses, migraines,
névralgies (en particulier trigéminées), parésies dans le
décours d’accidents cérébrovasculaires, …
- M aladies de système : syndromes douloureux des
spondylarthrites ankylosantes, des polyarthrites chroniques
évolutives, des Bechterew, …
- Stomatologie : arthrite temporo-mandibulaire, gingivite, …
- O R L : sinusites, syndromes vertigineux, …
Ces thérapeutiques combinées peuvent être proposées à tout
âge de la vie, en raison de leur caractère indolore et apaisant
(manipulations douces et simple pose des aiguilles laser sur la
peau, sans piqûre).
Efficacy of low-level laser therapy in the management of neck pain: a systematic review
and meta-analysis of randomised placebo or active-treatment controlled trials. Chow RT,
Johnson MI, Lopes-Martins RA, Bjordal JM. Nerve Research Foundation, Brain and Mind
Research Institute, University of Sydney, Sydney, NSW, Australia. Lancet. 2009 Nov 12.
Ultrasonographic evaluation of plantar fasciitis after low-level laser therapy: results of a
double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Kiritsi O, Tsitas K, Malliaropoulos N,
Mikroulis G. Prognosis, Diagnostic Center, Larnaca, Zaka 56, 56727, Thessaloniki, Greece.
Lasers Med Sci. 2009 Oct 20.
The effects of low level laser in clinical outcome and neurophysiological results of carpal
tunnel syndrome. Shooshtari SM, Badiee V, Taghizadeh SH, Nematollahi AH, Amanollahi
AH, Grami MT. Shiraz University of medical science, Shiraz, Iran. Electromyogr Clin
Neurophysiol. 2008 Jun-Jul;48(5):229-31.
Low-level laser therapy and myofacial pain dysfunction syndrome: a randomized controlled
clinical trial. Shirani AM, Gutknecht N, Taghizadeh M, Mir M.Department of Oral Medicine,
School of Dentistry, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran. Lasers Med Sci.
2009 Sep;24(5):715-20.
The efficacy of low-power lasers in tissue repair and pain control: a meta-analysis study.
Enwemeka CS, Parker JC, Dowdy DS, Harkness EE, Sanford LE, Woodruff LD. School of
Health Professions, Behavioral and Life Sciences, New York Institute of Technology, Old
Westbury, NY 11568-8000, USA. Photomed Laser Surg. 2004 Aug;22(4):323-9.
Cliniques de l’Europe asbl
Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice
Consultations sur rendez-vous : Tél. : 02-614 27 60
| 11
E. NEWS
Reconnaissance du programme
spécialisé pour le cancer du sein
Le Centre du sein des Cliniques de
l’Europe existe déjà depuis plusieurs
années. Depuis sa création l’on
s’attelle à y prodiguer des soins
de qualité pour des femmes et
des hommes atteints d’affections
bénignes ou malignes.
L’équipe multidisciplinaire, composée de gynécologues,
d’oncologues, de radiothérapeutes, de radiologues, d’anatomopathologistes et de chirurgiens plasticiens, se porte garante d’un
fonctionnement orienté vers le patient et d’un service de soins
organisé. La collaboration et la cohésion entre ces différentes
disciplines médicales optimisent la pose de diagnostic ainsi que
la détermination du traitement.
Ce concept bénéficie maintenant d’une reconnaissance
officielle en tant que “Clinique du sein”, octroyée par le
Conseil consultatif des soins de santé et du bien-être étant
donné que la “Clinique du sein” des Cliniques de l’Europe
satisfait pleinement aux normes fixées par l’Arrêté Royal du
26 avril 2007. Jusqu’à ce jour, seul le Centre du sein des
Cliniques de l’Europe a obtenu cette reconnaissance, parmi
les diverses institutions non universitaires de la région
bruxelloise.
L’équipe multidisciplinaire de la Clinique du sein s’est entretemps étendue, au-delà des frontières purement médicales.
Dans un premier temps par la participation d’une infirmière du
sein. Celle-ci s’occupe de l’accompagnement de chaque patient
et/ou de sa famille, dès l’annonce du diagnostic jusqu’à la fin
du traitement, et constitue dès lors la base d’une relation de
confiance avec le patient.
Par ailleurs, une large équipe de psychologues, d’assistants
sociaux et de consultants de la beauté, se tient à la disposition
des patients. Grâce à la “Fondation MIMI” ces services peuvent
être proposés gratuitement.
FondationMIMI.
12 |
N°14 - AOÛT 2010
de soin
Un des moments clés de cette prise en charge
est représenté par la Consultation Multidisciplinaire d’Oncologie (CMO). Lors de la réunion
hebdomadaire de l’équipe multidisciplinaire
les spécialistes se concertent au sujet du diagnostic, du traitement et du suivi ultérieur de
tous les patients. Dans cette dynamique, le
médecin traitant occupe une place centrale.
Arseus Medical
Boomsesteenweg 524
2610 Wilrijk - Belgium
T: 0800 76 769
F: 0800 76 770 I: www.arseus-medical.com
Au cas où vous, médecins traitants, avez des
questions ou souhaitez simplement assister
à cette réunion, il vous est loisible de prendre
contact avec le Docteur S. Vanderlinden,
coördinatrice de la Clinique du sein des
Cliniques de l’Europe, ou avec le Docteur J.-L.
Dekeyser, responsable de la Clinique du sein
sur le site St-Michel.
Dr Sonia Vanderlinden
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| 13
ch ir u r g ie
LA CHIRURGIE
MAXILLO-FACIALE
Origines et avenir
Dr Edmond LAHY
Chirurgie maxillo-faciale
Sites 2 Alice – Ste-Elisabeth – St-Michel
INT RO DUCT IO N – CHA M PS D’A CT IV IT ES
La CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE, comme son nom
l’indique, représente une spécialité chirurgicale qui traite les
affections et pathologies des maxillaires (mâchoires) et des
tissus durs et mous de la face.
Elle se décrit donc plutôt selon un concept anatomique mais
son développement très important au cours de ces 20 dernières
années la fait englober des confins anatomiques élargis
comme le crâne, le cou ainsi les régions proches ou éloignées
notamment utilisées en tant que sites de prélèvement, pour
la chirurgie oncologique et reconstructrice maxillo-faciale
(ex : thorax – membres supérieurs et inférieurs – os du bassin, …).
Elle est directement liée à la STOMATOLOGIE, spécialité
médicale dont le point de départ est la bouche et ses annexes,
comme son nom d’origine grecque (stoma, stomata = orifice)
l’indique, ainsi que son contenu, c’est-à-dire les dents et leurs
structures avoisinantes.
Le vocable “oral” (du latin os, oris = bouche) est d’ailleurs
de plus en plus utilisé en terminologie anglo-saxonne,
contrairement à l’appellation Stomatologie (ou Stomatologica)
en terminologie plus latine également plus représentée en
Europe du Sud et de l’Est.
En Belgique, la chirurgie maxillo-faciale est essentiellement
pratiquée par des médecins spécialisés en stomatologie, dont
la double qualification (médecine – dentisterie) est suivie
d’une spécialisation supplémentaire de 4 années au moins en
chirurgie orale et maxillo-faciale et nécessite donc un total de
12 à 14 années universitaires de formation.
Le champ d’activité du chirurgien maxillo-facial a très
récemment été spécifié dans le livre de référence de l’UEMS
(organe officiel de l’Union Européenne des Spécialités
Médicales).
14 |
N°14 - AOÛT 2010
Il concerne “les conditions congénitales et pathologiques
acquises, aiguës et chroniques, du crâne, de la face, de
la tête et du cou, de la cavité orale et des mâchoires (incluant
la dentition)”.
Ceci englobe donc :
- l a chirurgie dento-alvéolaire (dents incluses, kystes, …)
- l es pathologies orales
(muqueuses endobuccales, os maxillaires et annexes)
- l es pathologies salivaires
(fonctionnelles et tumorales)
- l es pathologies des articulations temporomandibulaires (fonctionnelles et chirurgicales)
- la chirurgie orthognatique et orthopédique faciale
- l a chirurgie crânio-faciale et l’ostéo-distraction
- l es traumatismes crânio-maxillo-faciaux
(os, dents et tissus mous) et leurs séquelles
- l a chirurgie préprothétique, incluant l’implantologie
intra et extra-orale
- l a chirurgie oncologique maxillo-faciale,
incluant les évidements cervicaux
- l a chirurgie reconstructrice, incluant la réfection
des tissus durs et des tissus mous par greffes et lambeaux
pédiculés ou libres avec ou sans microchirurgie
- l a chirurgie des malformations congénitales orales
(fente labiale, alvéolaire et palatine) et crânio-faciales
- l a chirurgie plastique et esthétique de la face
A cela s’ajoute une compétence en imagerie médicale de
la cavité orale, de la tête et du cou.
C’est dire combien est vaste le champ d’activité du
chirurgien maxillo-facial et comme il lui est primordial
de le développer au sein d’institutions hospitalières
multidisciplinaires et en étroite collaboration avec
Dr A. Daelemans, Dr E. Lahy, Dr P. Boddez, Dr S. Siciliano, Dr J. Demeulemeester.
les spécialistes que sont les oncologues, les O RL,
les ophtalmologues, les chirurgiens plasticiens, les
neurochirurgiens, les urgentistes, les dermatologues,
les orthodontistes et les praticiens dentaires.
HIST O RIQ UE
Mais pourquoi un tel développement et quelles sont les
étapes marquantes de cette spécialité médicale, fondée sur la
dentisterie il y a plus d’un siècle ?
Après l’étape des “chirurgiens barbiers” du 19ème siècle, vint
l’époque des “chirurgiens dentistes”, car c’est bien eux qui mirent
au point et inventèrent certaines techniques chirurgicales,
surtout pour traiter les traumatismes dentaires et maxillaires.
Et l’histoire nous apprend que c’est bien lors des deux
grandes guerres mondiales 14-18 et 40-45 que les techniques
chirurgicales se sont améliorées puis codifiées, d’abord à l’aide
d’attelles dentaires métalliques ou d’ostéosynthèse au fil d’acier,
puis à l’aide de vis et de plaques d’ostéosynthèse, garantissant
une stabilité adéquate des os fracturés.
Parallèlement à cette évolution de traitements des fractures
maxillo-faciales, ces pionniers (dentistes encore) anglais
(Hullihen en 1852 et Blair en 1907) osèrent les premières
ostéotomies de la mandibule (très segmentaires) pour corriger
des malpositions des arcades dentaires.
La CHIRURGIE ORTHOGNATIQUE doit ses lettres de noblesse
à l’ingéniosité et à l’audace de chirurgiens remarquables, comme
l’allemand Wassmund (1927) qui pratiqua une ostéotomie
subapicale et segmentaire des maxillaires, le tchèque Kostecka
(1931) qui effectua une ostéotomie subcondylaire de la
mandibule pour obtenir un recul mandibulaire dans le cas de
la prognathie inférieure, l’allemand Schuchardt (1942-1954) qui
réalisa une ostéotomie à l’horizontale du maxillaire supérieur
(selon Lefort I) et une ostéotomie postérieure segmentaire de
la mandibule (modifiée plus tard par les américains West et
Epker), l’américain Robinson (1956) qui modifia l’ostéotomie
de la mandibule au niveau de la branche ascendante (Ramus),
et surtout l’allemand Obwegeser (1959) qui, le premier,
osa une correction de prognathisme mandibulaire par
l’ostéotomie sagittale bilatérale des deux branches montantes
de la mandibule, modifiée par la suite par Dalpont (1958),
Hunsuck (1968) et Epker (1977).
La chirurgie orthognatique maxillo-faciale entrait dans la cour
des grands et les avancées remarquables des années 1965 à
1990 marquèrent ensuite principalement l’intérêt chirurgical
des orthodontistes (surtout américains tels Poulton, Profitt et
Mc Neil) à corriger les dysmorphoses dento-maxillo-faciales.
D’autres modifications techniques eurent encore lieu, surtout
grâce à l’utilisation de matériel chirurgical plus adéquat et repris
aux chirurgiens orthopédistes, comme les vis à compression
(lag screw) proposés par Spiessl (1974), puis les plaques et les
vis d’ostéosynthèse rigides (Rigid Fixation conçu par AO System
en Suisse) et enfin la mise au point de la miniaturisation du
matériel d’ostéosynthèse : mini-plaques et mini-vis (seulement
1,5 à 2 mm de diamètre) préconisée par le français Champy
(1975-1978) et les allemands Pape et Gerlach(1980).
Ils fondèrent ensemble un groupe de recherche internationalement reconnu, le S.O.R.G. (Strasbourg Ostéosyntesis Research
Group), encore et toujours d’actualité, reconnu à ce jour comme
référence pour tout chirurgien maxillo-facial, européen ou
d’outre-Atlantique.
Ces principes furent étendus à la chirurgie crânio-faciale
et reconstructrice notamment par l’utilisation de matériel
encore plus miniaturisé (microplaques, micro-mesh et microvis de 1,1 mm de diamètre seulement) et internationalement
largement diffusés.
| 15
ch ir u r g ie
Le cancer de
Dr Sergio SICILIANO
DéV ELO PPEM ENT S
La chirurgie orthognatique s’est pourvue ces dernières
années d’avancées remarquables et notamment de celle des
principes de la DISTRACTION OSSEUSE (selon les travaux
d’Ilizarov) appliqués aux maxillaires, au palais, à l’os alvéolaire,
etc…des matériaux d’OSTEOSYNTHESE RESORBABLE (selon
les principes de Bio-Engineering), et surtout des applications des
nouvelles technologies d’imagerie médicale en trois dimensions
grâce au SOFTWARE 3D pour le diagnostic et le planning
virtuel du traitement chirurgical 3D sur les tissus durs et les
tissus mous, ainsi que de l’utilisation de données informatisées
tomographiques du CONE BEAM CT (CBCT), beaucoup plus
accessible par sa rapidité et sa faible nocivité pour le patient.
Ces diverses technologies ouvrent des voies d’applications
multiples et très enthousiasmantes.
La chirurgie oncologique et reconstructrice est également
toujours en plein développement, depuis les modifications
multiples des lambeaux libres ou micro-anastomosés, permettant
la restauration des tissus réséqués (peau, muscle, muqueuse,
os, …) en une seule phase chirurgicale, telle l’utilisation des
lambeaux ostéo-musculo-cutanés depuis l’avant-bras (radius) ou
la jambe (péroné).
La greffe faciale a été réalisée à plusieurs reprises avec succès
(Lengelé et Devauchelle, en 2005) et ouvre aussi de nouvelles
perspectives.
Enfin, l’endoscopie a été introduite en chirurgie maxillo-faciale
pour le traitement a minima (Minimal Invasive Treatment) des
pathologies des ATM (articulations temporo-mandibulaires) et
est même d’application en chirurgie orthognatique, comme pour
une variante technique d’ostéotomie sagittale mandibulaire (Mommaerts et coll. en 2008).
Voici donc en ces quelques lignes un bref aperçu des domaines
et des champs d’activités chirurgicales auxquels est confronté le
chirurgien maxillo-facial.
Quelques chapitres plus spécifiques, présentés par les membres
de notre équipe, sont développés dans ce même numéro.
16 |
N°14 - AOÛT 2010
Un des secteurs d’intérêt majeur de notre
discipline est l’oncologie de la tête et du cou et
surtout, de la cavité buccale et de l’oropharynx.
Jusqu’il y a quelques dizaines d’années,
la priorité était de “sauver” les patients de
ce mal du siècle, ce qui pouvait nécessiter
des interventions très mutilantes… mais
aujourd’hui, dans notre société, “soigner” veut
aussi dire s’occuper de la qualité de vie de nos
patients et pas seulement les libérer de leur
cancer.
éPIDéM IO LO G IE-éT IO -PA T HO G éNèSE
En Belgique, les cancers de cette zone anatomique
représentent environ 3 % de tous les cancers confondus, ce qui veut dire 5 à 6 patients par 100.000 habitants, dont souvent la répartition géographique
est liée malheureusement à des situations de
conditions socio-économiques défavorisées. Ceci
s’explique par les facteurs étio-pathogéniques de
ces cancers, que sont essentiellement l’alcool et
le tabac : l’un et l’autre multiplient le risque par 5
(le risque lié à la consommation d’alcool est par
ailleurs dose dépendant). La durée est plus importante que l’intensité et il faut au moins de 10 à
15 ans d’interruption pour que ce risque s’arrête de
croître. Fumer et boire augmentent le risque non
pas de façon additive mais de façon exponentielle
(au moins 30x). L’âge moyen est de 55-60 ans, mais
il ne manque pas de sujets beaucoup plus jeunes
ou âgés où d’autres facteurs peuvent s’ajouter ou
être responsables, comme les papillomavirus, les
lésions pré-cancéreuses (lichen érosif, érythrodysplasie etc.), l’immunodépression et le terrain cancéromateux liés à des problèmes de génétique moléculaire (comme les proto-oncogènes).
Il y a 25 ans les hommes était plus atteints que les
femmes avec un sex-ratio de 8H/1F mais avec l’égalité
l’oropharynx
des sexes, du contexte social et des habitudes, l’on tend vers
une égalité de risque : 3H/1F, voire même 2/1, jusqu’à 1/1 dans
certaines régions.
Bien que tous les tissus peuvent être le siège d’un cancer, c’est
le carcinome épidermoïde de la muqueuse buccale,
avec localisation dégressive langue, plancher buccal, joues et
mandibule, qui est de loin le plus fréquent.
Il y a donc trois degrés de prévention possible :
-la prév ention primaire qui consiste à éviter toutes les
causes directes comme l’alcool, le tabac, les infections HPV,
les lésions pré-cancéreuses en stade d’atypie avancé, etc. -la prév ention secondaire qui consiste en la détection
précoce des lésions par un examen buccal correct par
les professionnels de la santé en première ligne comme
les dentistes et le médecin de famille.
-la prév ention tertiaire consistant en l’augmentation
des défenses immunitaires de l’organisme et des muqueuses
locorégionales comme l’utilisation de facteurs de nutrition
(une nutrition saine !) d’oligo-éléments, d’antioxydants, etc.
DIA G NO ST IC
L’examen buccal est heureusement d’accès facile et une
simple inspection et palpation permettent déjà d’avoir une
idée du problème. Il faut aussi dire qu’une lésion suspecte,
avant de pouvoir être visible par un simple examen visuel de la
bouche, doit déjà avoir une taille minimale de 3 mm. L’aspect
clinique plus fréquent est une ulcération indurée avec bords
relevés et irréguliers. Avec le temps et la prolifération, celle-ci
devient une ulcération exophytique (comme un chou-fleur) avec
envahissement des structures osseuses (mandibule et maxillaire
supérieur) sous l’aspect d’érosion et d’ostéolyse, sans limites
nettes. Parfois on note un aspect d’apposition osseuse comme
une “bosse” ou “tuméfaction dure” sur la surface des maxillaires.
L’aspect en “points blancs et rouges”, la douleur, le saignement
au frottement et en cas d’envahissement osseux, la mobilité
dentaire inexpliquée et les paresthésies du nerf trijumeau, sont
des symptômes caractéristiques et très suspects.
Toute lésion muqueuse érosive qui ne cicatrise pas
dans les 15 jours doit être considérée comme fortement
suspecte et nécessiter d’être biopsiée, ce qui représente le
seul examen de certitude de malignité.
En effet il faut toujours garder à l’esprit qu’un carcinome
est le résultat final de différents aspects évolutifs qui vont
de l’hypertrophie > la dysplasie (et/ou atypie cellulaire)
> le carcinome in situ > le carcinome confirmé, et que
les lésions bénignes qui peuvent plus facilement et
fréquemment dégénérer en carcinome, sont représentées en
ordre décroissant par : le lichen érosif, l’érythrodysplasie, la
leucoplasie dyshomogène, la glossite de Wilson.
Strictement lié à l’examen buccal est l’examen cervical,
surtout de palpation, à la recherche de tuméfaction, nodules et
ganglions dont on essaye de déterminer la taille, la consistance
(dure ou molle élastique) la mobilité sur les plans superficiels
et profonds, le nombre et la localisation parce ce qu’il existe
une carte lymphographique du drainage très utile dans le choix
thérapeutique. On distingue 6 “niveaux” ou regroupements
ganglionnaires dans le cou selon des régions et plans limités
par des structures anatomiques, comme le bord inférieur de
la mandibule en haut, le muscle sterno-cléido-mastoïdien, le
cartilage thyroïdien, la clavicule, le bord antérieur du muscle
trapèze. Les carcinomes de l’oropharynx peuvent donner des
métastases locorégionales dans les ganglions cervicaux dans
20 à 23 % des cas, ce qui n’est pas négligeable, et selon le
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, elles sont localisées
au niveau des 3 premiers “levels” ganglionnaires du cou.
Après avoir posé le diagnostic de carcinome oral suite à la
biopsie, l’on procède à un bilan d’extension à la recherche
de métastases locorégionales et/ou à distance (en ordre
décroissant de fréquence : les poumons, le foie, le cerveau,
le squelette et le cœur).
Plus rarement, la mandibule et la muqueuse orale peuvent également être le siège d’une localisation métastasique d’un carcinome d’une autre origine primaire (prostate, glande mammaire,
et d’autres encore plus rares). Il incombe à l’anatomopathologiste d’identifier les structures cellulaires ou bio-moléculaires afin
de déterminer l’origine possible dudit carcinome.
Les examens diagnostiques, pour le bilan locorégional, sont
le CT scan et la résonance magnétique nucléaire de la tête et
du cou, afin de visualiser l’envahissement des structures
anatomiques (squelette maxillo-facial et gros vaisseaux
cervicaux : carotide et jugulaire) ce qui permet de décider de
l’éventuelle possibilité d’exérèse chirurgicale curative et du
degré de mutilation, ainsi que de la possibilité de reconstruction.
Pour les métastases à distance, on explore les organes plus
susceptibles d’être atteints, comme les poumons par un CT scan
thoracique, le foie par une échographie de l’abdomen, et de
plus en plus on réalise dans les standards diagnostiques, un
PET scan Total Body qui permet d’avoir une vision d’ensemble
tant du squelette que des autres organes. En cas de doute, des
examens plus sensibles et précis telle une scintigraphie osseuse au
Technétium ou des clichés Rx centrés, voire même une résonance
magnétique nucléaire centrée sur l’organe suspect seront indiqués.
| 17
ch ir u r g ie
IV
Primary site
Oral cavity
First echelon lymph
nodes
Level I
Level II
Level III
III
100
Une fois le bilan complété, l’étape suivante est la classification
clinique du cancer.
Il existe 3 types de classifications :
1)
2)
la première, anatomopathologique, nous donne
des renseignements sur la typologie/différenciation
cellulaire de la tumeur : indifférenciée, moyennement
et bien différenciée; la présence ou non du degré
d’infiltration.
la deuxième est la stadification T NM (Tumor, Node,
Metastasis) selon l’American Joint Committee Against
Cancer AJCC, basée sur des mesures et qui comprend :
a. le T : T1 < 2 cm; T2 < 4 cm; T3 > 4 cm;
T4 envahissant les structures adjacentes comme l’os,
les muscles, etc.
b. le N, un peu plus compliqué et qui varie de N1
(< de 3 cm) à N3 (> 6 cm) avec des sous-groupes (N2a, N2b, N2c) selon la taille, la mobilité et
la présence uni- ou bilatérale.
c. le M, qui comprend le M0 (pas de métastase),
M1 (avec métastase), Mx (en cours de bilan).
3)
la troisième est la classification en stades définis,
en anglais “Stage”, de I à IV (IVa, b, c) qui regroupe le stade TNM selon une gravité statistiquement relevée;
par exemple, le Stage I comprend une tumeur classée T1
N0, et le Stage IVa comprend aussi une tumeur T1 mais
une N3 qui signifie que, même si la tumeur primaire de
la bouche est petite, elle présente un ganglion cervical
envahi d’un diamètre d’environ 6 cm et dont le pronostic
est très mauvais.
18 |
N°14 - AOÛT 2010
Stage Distribution
80
%
60
40
20
0
The first echelon lymph nodes
at highest risk for early dissemination
by metastatic cancer,
from primary tumors in the oral cavity
I
II
Stage I Stage II Stage III Stage IV
Stage distribution and survival by stage
for oral cancer at MSKCC
T RA IT EM ENT
L’ensemble de ces renseignements permet de planifier le
traitement qui consistera en une chirurgie et/ou radiothérapie
ou radio-chimiothérapie; la chimiothérapie seule n’a qu’un
intérêt limité et essentiellement palliatif dans les carcinomes de
l’oropharynx.
En général, le choix du traitement se fait selon des standards
thérapeutiques reconnus dans la littérature spécifique.
Plusieurs paramètres doivent être pris en compte : pour la
chirurgie, il est important d’avoir l’étendue de la lésion et
l’état de santé générale pour évaluer “l’opérabilité” et la
“curabilité” du patient. L’âge du patient, vu l’espoir de vie des
pays occidentaux et le progrès des techniques d’anesthésie et
de chirurgie, ne représente pas une contre-indication comme
dans le passé. En d’autres termes, la qualité et la dignité de vie,
la prise en charge de la douleur sont des arguments importants
pour envisager le traitement rapide de ces patients qui parfois
pour des raisons multiples nous parviennent en phase déjà
avancée de la maladie.
Techniquement, l’exérèse d’un cancer en stade précoce
peut être une simple excision avec suture directe, même
sous anesthésie locale, ce qui n’entraîne aucun déficit
esthétique ou fonctionnel vu l’élasticité des tissus
muqueux et leur localisation intrabuccale. En cas de lésions
étendues, l’intervention devient plus invasive, nécessitant
des voies d’abord externes trans-cutanées, des évidements
ganglionnaires cervicaux de type prophylactique ou curatif
si des métastases locorégionales sont déjà apparues, et
qu’il faut réparer le déficit généré.
Il faut alors recourir à des techniques de reconstruction par
des lambeaux locaux de tissus pédiculés, ou à distance par
des lambeaux libres, dits microvasculaires, où les tissus de
remplacement sont prélevés avec un axe vasculaire (artère et
veine et parfois même le nerf pour une ré-innervation) et microanastomosés localement aux vaisseaux cervico-faciaux pour la
revascularisation des structures anatomiques. Ces techniques
ont permis de réaliser des exérèses de cancers fort étendus sans
les séquelles et mutilations esthétiques et fonctionnelles qu’on
a connues par le passé. L’exérèse d’une partie de la mandibule
avec solution de continuité peut par exemple lourdement
péjorer les fonctions vitales telles la respiration, la déglutition,
la mastication et la phonation. Actuellement on est capable
de reconstruire une mandibule entière par un lambeau microanastomosé de péroné, modelé par des ostéotomies à la forme
de la mâchoire. Les interventions de ce genre demandent des
compétences spécifiques, elles sont de longue durée (de 8 à
10 heures); il faut prévoir une hospitalisation d’environ 15 jours,
un séjour de contrôle post-opératoire de 24 h aux soins intensifs
et parfois une trachéotomie transitoire de sécurité.
3
1
4
1. Carcinomeépidermoïdelabial.
2. Post-opératoire+ 18mois.
3. Carcinomeépidermoïdejugal.
4. Post-opératoire+ 1anaprès reconstructionpar lambeauostéo-myo-cutané
defibula.
2
| 19
ch ir u r g ie
La chirurgie orthognatique
Dr Philippe BODDEZ
Introduction
S’il y a bien une chirurgie propre à la sphère maxillofaciale, c’est la chirurgie orthognatique ou chirurgie
des mâchoires. Par définition : “Ortho” + “Gnathique” :
remettre les mâchoires en position correcte.
Bien qu’elle se situe au carrefour entre l’orthopédie –
la dentisterie – la chirurgie plastique, elle requiert des
connaissances tellement spécifiques à notre spécialité
qu’elle en constitue un domaine de prédilection, associant
les compétences du médecin et du dentiste, double
appartenance malheureusement abandonnée dans
certains pays même voisins de la Belgique (la France e.a.).
De l’orthopédie elle a repris les techniques chirurgicales
et utilise des instruments similaires. De la dentisterie,
les connaissances nécessaires à l’établissement d’un
plan de travail en faisant appel à l’orthodontie. De la
chirurgie plastique, l’amélioration de l’esthétique, en
l’occurrence ici, celle de la face.
Indications
La majorité des cas que nous traitons sont d’ordre “orthodontique”. Là où l’orthodontie ne peut améliorer les rapports entre
les arcades dentaires parce que la dysharmonie est à ce point
importante qu’un simple traitement orthodontique ne peut à
lui seul la corriger.
Les autres indications sont plus rares : préprothétiques, posttraumatiques, apnées du sommeil.
1. Indications orthodontiques
Lorsque la dysharmonie entre les mâchoires supérieure et
inférieure, ou entre les trois tiers de la face est à ce point
importante que l’orthodontie ne peut fournir une réponse à
elle seule, l’orthodontiste va recourir au chirurgien maxillofacial.
Le diagnostic est établi après analyse de la position des
mâchoires, en trois dimensions. Les clichés radiologiques
20 |
N°14 - AOÛT 2010
1
4
comprennent un orthopantomogramme (panoramique
dentaire) ainsi que des téléradiographies de face et de profil.
Des empreintes (moulages) des dents sont également
effectuées, de même qu’un examen clinique approfondi aussi
bien intrabuccal que de la face, avec prise de mesures et
éventuellement photographies.
L’ensemble de ces éléments permet de poser un diagnostic et
dès lors un plan de traitement.
La majorité des dysharmonies concerne le plan sagittal :
position avant-arrière, moins souvent le plan vertical : hauteur
des mâchoires, et transversal : asymétrie gauche-droite avec
inclinaison des mâchoires.
En ce qui concerne le plan sagittal, l’on distingue ce qu’on
appelle les classes d’Angle.
Angle I : relation sagittale harmonieuse
Angle II : position en arrière de la mâchoire inférieure par
rapport à la supérieure : rétrognathie
1, 2, 3. Béanceocclusaleantérieurepré-ostéotomie(clichés pré-op).
4, 5, 6. Béanceocclusaleantérieurepost-ostéotomie(clichés post-op).
2
3
5
6
Angle III : position avancée de la mâchoire inférieure par
rapport à la supérieure : promandibulie (Fig. 1)
Dans ces classes d’Angle on distingue encore les classes dites “squelettiques” et “dentaires” selon qu’elle n’affecte que les
dents ou les mâchoires, ou les deux.
Du diagnostic dépendra naturellement le traitement, détaillé
plus loin, lequel vise généralement des patients relativement
jeunes, en fin de croissance (15-25 ans).
2. Indications préprothétiques
Avec le développement de l’implantologie et des méthodes de
greffes osseuses, de plus en plus d’indications préprothétiques
se présentent. Le principe est le même que chez les jeunes :
positionner les mâchoires correctement l’une en face de l’autre.
Le but est un peu différent. Il ne s’agit plus de mettre les dents
les unes en face des autres mais de permettre la réalisation de
prothèses esthétiquement et fonctionnellement acceptables
pour le patient. Bien souvent les dents sont déjà manquantes,
depuis des années, ce qui a entrainé une dysharmonie
entre les mâchoires par résorption osseuse centripète à la
mâchoire supérieure et centrifuge à la mâchoire inférieure :
“pseudo-promandibulie”. Ceci se traduit fréquemment par
une impossibilité pour le dentiste de réaliser des prothèses
acceptables. La chirurgie orthognatique offre là un bel outil pour
obtenir les conditions optimales à la réalisation des prothèses.
3. Indications post-traumatiques
La chirurgie orthognatique permet de replacer les mâchoires
correctement si après un traumatisme la correction n’a pu être
réalisée immédiatement.
4. Indications dans les apnées du sommeil
Dans certaines conditions, l’avancée mandibulaire permet de
libérer les voies aériennes et de corriger les apnées-hypopnées,
et d’améliorer la symptomatologie et la morbidité qu’elle
entraîne.
| 21
ch ir u r g ie
T raitement
Lorsque les raisons sont d’origines orthodontiques, le patient
bénéficie d’une préparation orthodontique à la chirurgie
orthognatique, préparation qui dure généralement entre 6 et
18 mois. Une phase de finition orthodontique suivra la chirurgie,
elle s’étale sur une durée de maximum 6 mois.
Dans tous les cas la chirurgie fait appel à des incisions
intrabuccales. Aucune cicatrice n’est donc visible par la suite.
Lorsque les muqueuses sont décollées et que l’os des maxillaires
est bien découvert, des traits d’ostéotomie sont réalisés à la scie
et à l’aide de fraises coupantes, suivis d’ostéotomes jusqu’à
obtenir une mobilité complète de la partie dentée du maxillaire.
Celui-ci est ensuite positionné correctement à l’aide d’une clef
en résine (splint réalisé avant la chirurgie) par rapport aux dents
de la mâchoire opposée, et fixé dans sa nouvelle position à
l’aide de plaques et de vis en titane.
fracture de mâchoire. Celle-ci restera alors bloquée un peu plus
longtemps et sur fil métallique rigide.
L’insatisfaction du résultat… beaucoup plus difficile à traiter !
Dans la majorité des cas l’esthétique suit la fonction. On
remarque donc une amélioration esthétique postopératoire.
Son appréciation étant subjective, l’avis du patient peut être
différent. Plus difficile à gérer !
T raitements particuliers
1. La corticotomie ou dysjonction
Il s’agit d’une ostéotomie maxillaire supérieure ou inférieure
qui vise à augmenter la largeur du maxillaire. Celle-ci se fait
généralement en début d’orthodontie chez des patients qui
bénéficieront ensuite de la chirurgie orthognatique.
2. La génioplastie
La chirurgie peut concerner une seule mâchoire ou les deux, en
fonction de la dysharmonie de départ et du diagnostic.
La durée moyenne de l’hospitalisation est de 1 à 3 nuits.
Il arrive que le patient doive rentrer chez lui avec un blocage
des mâchoires sur élastiques.
C’est l’ostéotomie du menton, souvent combinée aux autres
ostéotomies mais qui peut parfois constituer à elle seule une
solution à une dysharmonie purement esthétique.
3. D ’autres ostéotomies : les pommettes.
D ifficultés, complications
Bien que ce type de chirurgie provoque souvent un sentiment
d’inquiétude auprès des patients, les difficultés post-opératoires
sont généralement peu fréquentes et souvent temporaires.
Il s’agit principalement de problèmes de sensibilité à la
mâchoire inférieure liés à l’anatomie du nerf dentaire inférieur qui se situe dans l’os de la mâchoire. Les hypo-esthésies
temporaires postopératoires sont fréquentes, les anesthésies
définitives très rares.
Le “bad-split” : il s’agit d’une fracture non-programmée de l’os
de la mâchoire. La mâchoire ne casse pas là où on le voudrait.
C’est assez rare et cette situation sera traitée comme toute
CO NCLUSIO N
Bien que pour beaucoup de patients la chirurgie
orthognatique reste une chirurgie considérée comme
lourde, nous remarquons une augmentation constante
des cas opérés. Il s’agit là plutôt d’une idée répandue
dans l’imaginaire collectif où “casser” des mâchoires pour les déplacer semble plus ressembler à de la
barbarie qu’à de la médecine. Mais lorsque les étapes
et toutes les implications chirurgicales sont bien
expliquées au patient, notamment en montrant une
mâchoire en plastique, la confiance est à nouveau
instaurée. Essentielle durant ce long traitement, la
motivation est quant à elle réactivée.
Beaucoup d’innovations sont encore à espérer dans ce
domaine, entre autres en ce qui concerne la planification
de la chirurgie, comme précisé lors du Congrès de
chirurgie maxillo-faciale 3D, fin mars 2010 à Eindhoven.
Avec l’apparition et la rapide croissance des ventes de
Cone-beam CT, il sera possible, très prochainement, de
simuler virtuellement l’ensemble de cette chirurgie sur
nos ordinateurs et de préparer des clefs (splints, cf. plus
haut) qui permettront d’obtenir fidèlement le résultat
attendu.
Post ostéotomiesagittalebilatéraledes branches montantes demandibule(BSSO).
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N°14 - AOÛT 2010
Actualités
en chirurgie préprothétique
et reconstructrice
Définition et Historique
La CHIRURGIE PRÉPROTHÉTIQUE orale et maxillofaciale est née du développement et des techniques de
reconstruction des os des maxillaires et de la face.
Elle fut créée dans les années 1960-1970 par des chirurgiens maxillo-faciaux, essentiellement orthognatiques,
pour palier les troubles et dysfonctions multiples liés à
l’édentation des maxillaires.
En effet, la perte partielle ou totale des dents entraîne
irréversiblement des modifications anatomiques et
fonctionnelles, et participent au vieillissement précoce
de la face chez l’individu édenté.
Dr Edmond LAHY
Dr Philippe BODDEZ
Dr Jean DEMEULEMEESTER
Les restaurations prothétiques conventionnelles par
prothèses amovibles partielles ou totales (dentiers,
appareils squelettiques…) ne parviennent pas à satisfaire
la plupart des patients édentés, car elles réduisent d’au
moins 30 à 40 % l’efficacité masticatoire, sans parler des
préjudices esthétiques et de leur inconfort.
La reconstruction des bases osseuses maxillaires et de
leur contingent muqueux permet, au contraire, d’insérer
des restaurations prothétiques fixes, soit sur les dents
naturelles, soit sur implants.
Les techniques des greffes osseuses et muqueuses ont
été largement diffusées lors des 2 dernières décennies et
sont de nos jours devenues routinières pour le chirurgien
maxillo-facial.
Résorption osseuse maxillaire
édentations
Autant les maxillaires sont stimulés par la croissance et
l’édification des arcades dentaires, autant ceux-ci se réduisent
ou plutôt se résorbent suite à la perte précoce ou tardive
des dents. Ceci s’aggrave encore suite aux phénomènes
inflammatoires chroniques liés aux infections (parodontite,
ostéite, …), lors des destructions osseuses (kystes, traumatismes
alvéolo-dentaires, …) et surtout à cause et suite aux extractions
dentaires.
Il en résulte un affaissement ou “résorption osseuse” marquée
de façon centripète au maxillaire et centrifuge à la mandibule.
La hauteur occlusale (= inter-arcades dentaires) est alors
réduite, provoquant un écrasement de la hauteur faciale et son
vieillissement (visage écrasé, menton de sorcière, …).
Affaissement dela facechez l’édentétotal.
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ch ir u r g ie
1
2
1. Greffeosseusemandibulaire.
2. Greffeosseusemaxillaired’origineiliaque.
Reconstructions osseuses
des maxillaires
3. Reconstructionmandibulairehorizontale, totale. Os iliaque.
4. Préparationdulit implantairedans unegreffed’apposition, os iliaque,
4mois après la reconstructionosseuse.
La flècheindiquela limiteentrelegreffonet l’os dela mandibule.
Qu’elle soit partielle (limitée à une petite région anatomique)
ou totale (le maxillaire entier), la reconstruction osseuse permet
de reconstituer les bases maxillaires pour devenir le support aux
implants nécessaires à la réhabilitation orale (Fig. 1, 2).
Petites greffes osseuses
En implantologie nous sommes fréquemment confrontés à des
résorptions osseuses de l’os maxillaire dans les trois dimensions
de l’espace. Pour augmenter le niveau osseux en largeur suite à
une perte osseuse appelée dans notre jargon “horizontale”, nous
disposons de plusieurs techniques de reconstruction osseuse.
Pour de petites résorptions nous tenterons l’augmentation par
l’utilisation de biomatériaux compatibles qui se résorberont plus
ou moins vite et seront à terme colonisés voire remplacés par l’os
autologue. Si ces matériaux donnent de bons résultats pour les
reconstructions limitées, dans les grandes pertes osseuses, l’os
autologue sera préféré. L’os du patient reste le “gold standard”
de par sa capacité d’intégration, de compatibilité, de faible risque
de surinfection. Cela nécessite par contre le prélèvement au
niveau d’un site donneur.
3
Technique
- Préparation du lit receveur par levée d’un lambeau
mucopériosté
- Prélèvement au niveau d’un site receveur : os iliaque –
branche montante de la mandibule – menton – os pariétal
- Ostéosynthèse du greffon au site receveur et suture sans tension
- Après 4 mois : évaluation du résultat par scanner et mise en
place de l’implant
Si cette technique est très fiable pour le maxillaire supérieur,
il n’en va pas de même pour la mâchoire inférieure où la tension
de la gencive aboutit parfois à la mise à nu du greffon et à sa
perte en tout ou en partie (Fig. 3, 4).
4
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N°14 - AOÛT 2010
Sinus lift
Le sinus lift est une technique d’augmentation osseuse au
niveau postérieur du maxillaire supérieur, permettant la pose
d’implants dans les cas de déficit de hauteur osseuse résiduelle.
La résorption de la crête alvéolaire est liée à la perte des dents à
ce niveau, celle-ci augmentant les effets de la pression positive
intra-sinusienne responsable de l’agrandissement de la cavité
sinusale.
Développée au milieu des années ’70 par Tatum, cette technique
fit l’objet d’une première publication par Boyne en 1980, et
depuis près de 1700 études lui furent consacrées.
Le principe est le suivant : la forme du sinus maxillaire, en
somme une cavité osseuse avec quatre parois, prédispose à
une néo-formation osseuse une fois la membrane sinusienne
décollée du fond et des parois osseuses.
Cette régénération osseuse se fait à partir des parois osseuses
environnantes à condition que celles-ci disposent d’une capacité
régénérative suffisante (épaisseur minimale et vascularisation)
et que l’espace soit comblé au moyen d’un matériau adéquat.
L’augmentation verticale du volume osseux ainsi obtenue
permet la pose, per-opératoire ou différée, d’implants dentaires.
Récemment des facteurs comme les concentrés plaquettaires
(PRP = Platelet-Rich Plasma), prélevés au début de l’intervention
chez le patient, ont été ajoutés aux matériaux de comblement
afin d’influencer la prolifération cellulaire et la vascularisation.
Ce PRP contient l’intégralité des plaquettes (2 à 3 millions par tube)
et des globules blancs du prélèvement (action anti-microbienne
locale), mais également l’IGF (Insulin Growth Factor) qui est le
facteur de croissance le plus abondant dans la matrice osseuse.
Technique chirurgicale
- Décollement d’un lambeau muco-périosté suffisamment grand
dont les marges restent à distance de la fenestration osseuse
prévue. Ce décollement permet d’exposer la paroi osseuse
latérale du sinus maxillaire où sera pratiquée la fenestration.
- Réalisation d’une fenêtre osseuse dont le bord inférieur
reste généralement à 5 mm au-dessus du plancher sinusien.
Cette opération délicate nécessite une très grande précision;
il s’agit en effet de fraiser toute l’épaisseur de la paroi
sinusienne pour pouvoir mobiliser un volet osseux, mais
sans perforer ou déchirer la membrane sinusienne (de 0,13 à
0,5 mm d’épaisseur) qui y adhère sur la face interne.
Le fraisage est stoppé lorsque la muqueuse (membrane de
Schneider) apparaît “en transparence” de l’os aminci (Fig. 5, 6).
Matériaux de comblement
- L’os autologue : il reste la référence de par son potentiel de
régénération osseuse, l’absence de risque de contamination,
un risque infectieux moindre et sa résorption faible.
L’inconvénient majeur réside bien entendu dans la morbidité
liée au prélèvement. Celui-ci s’effectue essentiellement au
niveau de la mandibule (ramus, région para-symphysaire), de
la crête iliaque, ou de la table externe de l’os crânien.
- Les allo-greffes : l’os de cadavre (os de banque) peut être
soit irradié, afin de dénaturer les protéines et composantes
ARN-ADN de l’os, soit déminéralisé, lyophylisé et congelé
(“Demineralised freeze-dried bone”).
Dans le premier cas, il ne reste qu’une structure minérale
qui sert de support pour l’ostéo-conduction, dans le second
cas il ne subsiste qu’une matrice de collagène contenant les
protéines et qui possède des capacités d’ostéo-induction.
- Les xéno-greffes : ces greffes d’origine animale (essentiellement bovine et porcine) constituent une matrice minérale
(Bio-Oss p.ex.) et sont généralement obtenues par traitement
thermique. Leur point faible (théorique) réside dans le risque
potentiel de contamination.
- Les matériaux synthétiques ou alloplastiques : ce sont
divers matériaux “bio-actifs” où la structure moléculaire
ou la taille spécifique des particules (Bioglas p.ex.) sont
un stimulant pour la régénération osseuse. Le phosphate
tricalcique est largement utilisé, avec de très bons résultats
(p.ex. Cerasorb).
5
6
- Décollement de la membrane sinusienne au moyen d’instruments spécifiques, en commençant par le bas de la fenêtre
d’ostéotomie. La présence de septa osseux cloisonnant le sinus
peut rendre la manœuvre plus difficile. L’intégrité de la membrane peut être vérifiée (sous anesthésie locale) grâce au mouvement synchrone de celle-ci avec la respiration du patient.
- Comblement de l’espace libre créé à la base du sinus maxillaire
au moyen d’un des matériaux décrits précédemment (ou
une combinaison de ceux-ci) (Fig. 7, 8, 9, 10). On veillera
particulièrement à ne pas laisser d’espaces vides entre les
parois osseuses et la greffe, les vacuités pouvant occasionner
des séquestrations.
7
8
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ch ir u r g ie
- L’intervention est réalisée le plus souvent sous anesthésie
locale, en ambulatoire, sauf dans les cas d’augmentations
bilatérales ou très étendues avec prélèvement osseux extrabuccal (Fig. 11, 12, 13).
Pose d’implants
La pose des implants dans la zone greffée peut se faire soit
simultanément à l’augmentation osseuse, soit après une
période d’attente de 4 à 6 mois (Fig. 14, 15, 16, 17).
La décision dépend des facteurs suivants :
- Hauteur d’os résiduelle : celle-ci détermine la stabilité primaire
de l’implant, et une hauteur de 5 à 7 mm est en général
suffisante pour permettre la pose immédiate des implants
(“one-stage”). L’apposition osseuse sur la partie de l’implant
émergeant dans la zone d’augmentation est moindre en
comparaison avec l’os vascularisé.
9
10
- Densité de l’os résiduel : une densité très faible est une contreindication à une chirurgie one-stage, pour les mêmes raisons
de stabilité primaire.
- Lors d’une pose différée d’implants, la durée de la période
d’attente dépendra essentiellement du type de greffe utilisée.
Les greffes d’os autologue requièrent en moyenne 3 à 4 mois
d’intégration, les autres matériaux peuvent requérir jusqu’à
6 mois.
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N°14 - AOÛT 2010
Complications
R econstructions totales
En dehors des complications possibles liées à tout acte
chirurgical (saignement, infection), on notera :
Dans les cas de grands édentements avec résorption osseuse
majeure, les techniques décrites ci-dessus sont utilisées “en
combinaison” pour obtenir de nouvelles bases osseuses,
permettant ainsi la mise en place d’ancrages implantaires
multiples étalés sur toute l’arcade (Fig. 18, 19, 20).
Tout ceci est réalisé en 1 ou 2 phases chirurgicales, très souvent
à l’aide de guides acryliques ou “Template”, préparés dans un
concept prothétique (Nobelguide®, Surgiguide®).
- Perforation ou déchirure de la membrane sinusienne : des
lésions supra-centimétriques sont difficiles à contrôler, et
entraîneront le plus souvent l’interruption de l’intervention.
Une réintervention est possible 3 mois plus tard, après
cicatrisation de la membrane de Schneider.
- Migration des particules greffées : le niveau trop bas de
l’ostéotomie (fenêtre) d’accès, une condensation insuffisante
des particules ou la non utilisation d’une membrane de
collagène au niveau de la fenêtre peuvent en être la cause.
- Absence de néo-formation osseuse : cette complication, fort
heureusement rare, se manifeste par l’aspect inchangé du
matériau greffé, et la quasi absence de vascularisation sur le
site de préparation implantaire.
- Communication bucco-sinusale : en cas de large lésion de la
membrane sinusienne, d’infection et/ou d’un implant nonintégré. La communication ne sera refermée (par plastie
mucosale) qu’après résorption totale de l’infection.
18
Un planning informatique en 3D est actuellement disponible
grâce aux avancées technologiques récentes de l’imagerie
médicale dont le Cone Beam CT qui permet une analyse
tridimensionnelle avec programme software plus accessible au
chirurgien maxillo-facial. En quelque sorte, il peut “visualiser”
virtuellement son travail chirurgical afin de l’optimiser.
Nous sommes bien dans l’ère du 3D, en image et en réalité !
Et nous ne sommes qu’au début de cette révolution médicale.
Gageons qu’elle stimulera encore davantage le champ d’activité
de la chirurgie maxillo-faciale.
11. Sinus lift par biomatériau(CERASORB).
12-13. Sinus lift unilatéral gauche(CERASORB).
14. Sinus lift partiel bilatéral + implants unitaires.
15. Sinus lift et implant dans reconstruction(avant-après).
16. Sinus lift localiséet implant.
17. 3implants dans greffoniliaqueenbloc.
18. ReconstructionmaxillairetotaleAVANT.
19. ReconstructionmaxillairetotaleAPRÈS.
20. Réabilitationmaxillairepar crêteiliaque+ bridgesur 6implants.
21. Nobelguide® pour analyseimplantaireen3D.
19
20
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ch ir u r g ie
“ Docteur… Les yeux
me sortent de la tête…”
Dr Sergio SICILIANO
Les chirurgiens maxillo-faciaux s’intéressent également
particulièrement à la chirurgie orbito-palpébrale.
Bien que leurs compétences dans les traumatismes
et fractures de cette région soient bien reconnues,
on ne pense pas toujours à leur rôle dans d’autres
types de pathologies orbitaires comme par exemple
l’ophtalmopathie thyroïdienne de Basedow, où le
traitement de la décompression orbitaire et du nerf
optique représente une des étapes importantes de la
prise en charge de cette maladie systémique du système
endocrinien et dont les aspects généraux ont déjà été
développés dans un numéro précédent.
1
2
Cas clinique
Mme A. G. , 44 ans, est suivie depuis environ 4 ans pour un
hyperthyroïdisme dans le cadre d’une Maladie de Basedow (ou
Graves dans la littérature anglophone). Hormis son problème
endocrinien, ses antécédents médicaux sont sans particularité.
Elle a déjà bénéficié d’une ablation chirurgicale de la thyroïde,
est traitée par hormones de substitution et est pratiquement
eu-thyroïdienne.
Depuis plus de 2 ans elle présente une exophtalmie
progressive et importante dans le cadre d’une ophtalmopathie
complexe. L’examen clinique facial montre une exophtalmie
de 27 mm à droite et de 28 à gauche, une rétraction bilatérale
de la paupière supérieure, ainsi que de la diplopie et de la
lagophtalmie (Fig. 1).
La patiente a bénéficié d’un traitement prolongé par corticostéroïdes et radiothérapie (environ 2000 cGy) sur les 2/3 postérieurs des orbites. Vu l’absence de récession des symptômes
(aggravés par une réduction légère de l’acuité visuelle) et sur
demande de la patiente qui désire une amélioration fonctionnelle et esthétique, son ophtalmologue me l’adresse pour traitement chirurgical.
28 |
N°14 - AOÛT 2010
3
Après bilan biologique, radiologique et RMN pré-opératoire
(Fig. 2), la patiente a bénéficié d’une décompression
orbitaire bilatérale sous anesthésie générale. L’intervention a
consisté en une orbitotomie avec ostectomie des trois parois
orbitaires (médiale, latérale et inférieure) (Fig. 4) par voie
trans-conjonctivale, ouverture de la périorbite et lipectomie
(environ 3cc) de graisse extraconale au niveau médial, inférieur
et latéral.
Quelque 6 mois plus tard une blépharoplastie des paupières
supérieures sous anesthésie locale a complété le résultat
esthétique. Le dernier contrôle post-op récent à environ 14 mois
montre un résultat clinique plus que satisfaisant et actuellement
stable; la patiente n’a plus de diplopie (pas de correction
musculaire réalisée !) ni de lagophtalmie, l’exophtalmie a été
réduite à 20 mm pour les deux yeux et la tension oculaire est
normale (Fig. 5).
Discussion
L’étio-pathogénèse de l’ophtalmopathie de Basedow est un
processus auto-immunitaire conduisant à un oedème, une
fibrose de la graisse et des muscles extra-oculaires, un dépôt
BR 8593 - 01/2009
4
5
de mucopolysaccharides des fibroblastes ainsi qu’une réaction
inflammatoire. L’augmentation du volume des muscles et de
la graisse intra-orbitaire détermine la proptose (exophtalmie)
associée à un cercle vicieux de symptômes et de signes cliniques.
Les effets secondaires de l’obstruction veineuse et du
drainage lymphatique sont responsables de la congestion,
de l’interaction inflammatoire, de l’effet de masse et de la
compliance orbitaire.
On comprend donc que l’action thérapeutique consiste en
la réduction du volume (philosophie de la lipectomie) et/
ou augmentation du contenant, soit l’orbite (philosophie de
l’ostéotomie).
La décompression orbitaire dans l’ophtalmopathie de Basedow
par résection osseuse chirurgicale a été décrite pour la première
fois en 1911 par Dollinger en Allemagne.
Depuis, de nombreuses techniques et variantes ont été développées; elles concernent, surtout du point de vue technique,
la voie d’abord, et le timing de l’ostéotomie (par exemple, avant
ou après la radiothérapie).
L’indication principale est la neuropathie compressive du nerf
optique, suivie des effets de la proptosis (l’exposition cornéale),
la douleur et enfin des raisons esthétiques.
1. Pré-op.
2. RMNpré-op.
3. RMNpost-op.
4. Schéma osteotomie.
5. Post-op.
La décompression orbitaire peut intéresser une, deux ou trois
parois, et être associée ou non à une lipectomie, en fonction de
la gravité de l’exophtalmie (en général on note une amélioration
de 2-3 mm d’exophtalmie par paroi).
On peut, dans les cas très sévères, l’associer aussi à un
déplacement du rebord orbitaire (valgisation du rebord externe
ou du volet fronto-orbito-malaire).
Les cas très légers de 2-3 mm d’exophtalmie, et dans des
indications bien précises, peuvent être traités dans certains
centres par les ORL par voie endoscopique (ethmoïdectomie).
Cette voie est associée à l’ostéotomie afin d’accéder au canal
optique et de permettre l’ouverture de la gaine nerveuse du
nerf optique.
La lipectomie simple avec blépharoplastie est aussi limitée à
des cas plutôt benins. La correction des muscles extra-oculaires
en cas de diplopie persistante est réalisée après la décompression orbitaire. La correction des paupières supérieures et inférieures si nécessaire est l’étape finale. Celle ci consiste en une
blépharoplastie avec le rallongement du Muscle de Muller et
une greffe de muqueuse palatine pour traiter la rétraction des
paupières.
| 29
ch ir u r g ie
L a d is tr a ctio n o s s eu s e en
Dr Aurélie DAELEMANS
La distraction osseuse est devenue
un outil chirurgical incontournable
dans le domaine de la chirurgie
maxillo-faciale, non seulement pour la
correction des dysmorphoses faciales mais aussi dans le
domaine de la chirurgie pré-prothétique.
“ M ais qu’est -ce donc
que la distraction osseuse ?”
La distraction osseuse est le processus d’allongement des os par
ostéosynthèse dynamique.
Bien plus tard, en 1956, Ilizarov réalise la même opération de
distraction grâce à une corticotomie préservant le périoste.
Après des études expérimentales et biomécaniques, ce dernier
publie en 1971 les conditions
nécessaires au succès de
la distraction des os longs,
connue sous le nom de
“principes d’Ilizarov”.
Le concept d’ostéogénèse
par distraction progressive
a constitué une formidable
avancée
en
chirurgie
orthopédique. Ses principes
seront
alors
appliqués
progressivement dans le
domaine de la chirurgie
maxillo-faciale notamment
grâce à Mac Carthy (1992).
“ M ais encore ?...”
Le principe est simple et se compose de 4 étapes :
“ Pourquoi est -ce si g énial ?”
1.P hase chirurgicale : réalisation d’un trait d’ostéotomie
et placement d’un “module de distraction” entre les deux
fragments osseux.
2.P hase de latence : attente d’un délai de cicatrisation de 5
à 7 jours (formation d’un cal fibreux souple).
3.P hase d’activ ation : application lente et progressive
d’une force centrifuge entre les deux fragments
ostéotomisés. C’est le début de la phase d’ostéogénèse
(la néoformation osseuse est de maximum 1 mm par jour).
4.P hase de consolidation : après l’obtention du gain
osseux souhaité, il est nécessaire de soutenir le cal osseux
néoformé pour en assurer sa consolidation.
Le module de distraction est bloqué et laissé en place au
moins 8 semaines.
Tout d’abord, cette technique fait appel à la plasticité naturelle
de la guérison d’une fracture.
“ M ais qui a eu cette id ée g éniale ?”
En 1905, Codivilla décrit le premier l’allongement d’un fémur
en utilisant les forces d’étirement axiales sur un plâtre et
transmises à l’os
via la peau.
30 |
N°14 - AOÛT 2010
Par ailleurs, la distraction osseuse présente un avantage
majeur par rapport à l’ostéotomie classique (repositionnement des fragments dans la position souhaitée à l’aide de
matériel d’ostéosynthèse statique) : car outre le gain osseux
“infini”, les forces d’étirement s’appliquent également aux
tissus mous (tissus cutanéo-musculaires et vasculo-nerveux).
Il y a donc non seulement une ostéogénèse mais aussi une
histogénèse. Tout ceci permet d’obtenir des gains osseux
importants sans risques de récidives suite à la traction des
tissus mous.
Actuellement, les procédures permettent la distraction de la
mandibule, du maxillaire supérieur ou plus spécifiquement de
l’os alvéolaire. Les distracteurs sont pour la plupart intra-oraux.
ch ir u r g ie m a x illo -fa cia le
Il est possible de réaliser des techniques de distraction sagittale,
transversale, verticale ou combinant les précédentes au moyen
des distracteurs multi-directionnels.
- L e traitement des défects osseux segmentaires secondaires à
des résections de tumeurs
-Sagittalement : afin de corriger un décalage des bases
osseuses par rapport à la base du crâne ou afin de corriger
un trouble de l’occlusion majeur (maxillaire supérieur ou
mandibule trop en arrière).
-Transversalement : maxillaire ou mandibule trop étroits,
hypoplasiques menant à une “endognathie”.
-Verticalement : hypoplasie du maxillaire supérieur,
crête alvéolaire trop fine pour le placement d’implants
dentaires…
- Soit une combinaison de celles-ci.
- L es endognathies (hypoplasies transversales des maxillaires)
- Les rétrognathies
- L ’augmentation de l’os alvéolaire pour le placement d’implants dentaires.
V oici, en image, quelques exemples
d’indications classiques
1.Cas d’allongement de la branche montante
pour corriger une asymétrie
Le positionnement incorrect des maxillaires par rapport à
la base du crâne ou entre eux est directement lié à certains
troubles fonctionnels tels que la mastication, la déglutition, la
respiration, l’élocution, ou encore la fonction vélo-pharyngienne.
Leur positionnement correct amène l’amélioration de la fonction
mais aussi l’harmonie dans le visage.
Les premières applications de la distraction osseuse avaient
un but reconstructeur. Jusqu’à la fin des années nonante,
la grande majorité des publications portaient sur diverses
techniques appliquées chez des patients souffrant de larges
défects osseux congénitaux ou acquis, et responsables de
déficits esthétiques majeurs. Le rétablissement du trouble de
l’occlusion que permet la distraction osseuse trouve également
un écho en orthodontie, lorsque les traitements orthodontiques
seuls ne peuvent résoudre la malocclusion.
Ses indications principales sont donc multiples :
- L es malformations faciales syndromiques (Syndrome de Pierre Robin)
- Les patients porteurs de fentes labio-palatines
- Les troubles de croissance post-traumatique (Articulation
Temporo-Mandibulaire) avec asymétrie mandibulaire
Il s’agit d’un patient de 18 ans ayant développé une asymétrie
de la croissance mandibulaire suite à un traumatisme de son
ATM droite dans l’enfance.
Le distracteur est placé de part et
d’autre du trait d’ostéotomie au niveau
de la branche montante à l’aide de 6 vis.
La tige métallique sert à l’activation du
module et peut parfois être placée en
transcutané pour faciliter l’activation.
L’abord chirurgical se fait en vestibulaire, le trait d’ostéotomie
est en marche d’escalier pour assurer une meilleure stabilité lors
de la distraction.
| 31
ch ir u r g ie
2. Cas d’élargissement du palais
Dans ce cas-ci, l’éruption dentaire n’a pu se faire correctement
suite à la relative étroitesse du palais. Pour réaliser un
alignement correct des dents, l’orthodontiste a besoin de
place. Avant le développement de la distraction osseuse,
la seule solution consistait à extraire les prémolaires. La
conséquence de ce type de plan thérapeutique était un
aplatissement du profil par perte de support osseux du
maxillaire supérieur.
Actuellement, grâce à la distraction palatine, le gain de place
se fait sans extractions. Outre l’avantage certain d’éviter toute
extraction dentaire, cette technique amène souvent une
amélioration de la fonction respiratoire, le profil et le sourire
sont plus harmonieux et elle améliore la stabilité du résultat de
l’orthodontie.
Cette jeune fille présentait non seulement un maxillaire trop
étroit mais aussi un problème de béance antérieure.
L’intervention est simple et consiste à effectuer un trait
d’ostéotomie de Lefort I au niveau du maxillaire supérieur. Le
distracteur est placé au niveau du palais grâce à deux petites
plaquettes insérées sous la gencive.
Photos avant le début du traitement (Fig. 1). Puis après
distraction palatine (Fig. 2) et orthodontie (Fig. 3), ensuite après
ostéotomie de bascule du maxillaire supérieur afin de fermer la
béance antérieure résiduelle (Fig. 4).
11
1
32 |
N°14 - AOÛT 2010
4.Cas d’augmentation
de la hauteur de crête alv éolaire
2
3
En cas d’édentation, la mise
en place d’implants est une
solution séduisante pour
éviter le port de prothèses
partielle ou complète parfois
mal tolérées.
L’os disponible doit être suffisant en hauteur et en largeur
pour permettre le placement
optimal de ceux-ci.
Les greffes osseuses sont
bien souvent la solution
idéale pour optimiser le site
à implanter. Cependant,
celles-ci nécessitent un
délai de cicatrisation de
parfois 6 mois et cela peut
présenter un délai trop
important chez certains
patients. D’autre part, cela
nécessite le prélèvement au
niveau d’un site donneur.
En cas de distraction, le délai avant implantation peut être
ramené à environ 2 mois.
Néanmoins, ceci ne peut s’appliquer à tous les types
d’édentation. Le coût du distracteur reste élevé et son volume
en bouche est parfois encombrant.
4
3. Cas d’élargissement de la mandibule
Le même type d’encombrement dentaire peut se produire au
niveau de la mandibule. Il est également dû à une mandibule
trop étroite.
Là aussi, afin de faciliter le travail de l’orthodontiste sans
appliquer de traction trop forte sur les dents, la distraction de la
symphyse mentonnière est indiquée.
Celle-ci consiste simplement à réaliser un trait d’ostéotomie verticale, entre les incisives centrales. Le module de distraction est dans
ce cas-ci fixé au niveau des dents au niveau du versant lingual.
CO NCLUSIO N
La distraction osseuse est devenue incontournable dans le
domaine de la chirurgie maxillo-faciale. Au début de son
développement elle a été réservée au traitement de cas
complexes de reconstruction post-traumatique ou encore
chez de jeunes patients atteints de syndromes tels que
Pierre Robin ou Treacher Collins.
Elle s’est progressivement étendue aux cas de
malocclusions classiques en facilitant le travail de
l’orthodontiste et ce, sans devoir procéder à des
extractions dentaires. Son atout majeur est de pouvoir
être appliquée tôt dans le développement, ce qui
permet de rééquilibrer les rapports osseux et de faciliter
ainsi une croissance harmonieuse.
L’orthodontie peut alors se faire sans traction importante
sur les dents, il n’y a pas de compensation et dès lors pas
de récidive après le traitement.
Au niveau chirurgical, les suites opératoires sont en
général bien tolérées, outre l’œdème, la gêne se limitant
à une sensation de pression lors de l’activation du module
de distraction.
| 33
a q u o i se r t
c e tt e t e c h n iq u e
Le denta scanner
en chirurgie maxillo-faciale
Dr Emmanuel FOUARGE
Imagerie médicale
Site St-Michel
L’Imagerie Médicale actuelle par CT Scan connu depuis
plus de 20 ans s’est considérablement développée
en Chirurgie Maxillo-faciale grâce à une technique
spécifique adaptée aux os des maxillaires, étant donné
la particularité de ceux-ci (os contourné, plus ou moins
semi-circulaire et médian).
Il s’agit du DENTA SCANNER.
T echnique du scanner dentaire
Les coupes axiales millimétriques se chevauchent tous les 0,5 mm
sur une hauteur d’environ 40 à 50 mm, englobant l’ensemble
du maxillaire supérieur ou de la mandibule. Les reconstructions
coronales sont perpendiculaires à la courbure des maxillaires, les
reconstructions panoramiques sont parallèles à cette courbure.
Ces reconstructions sont effectuées tous les millimètres.
Les reconstructions tridimensionnelles sont parfois demandées
pour avoir une vision plus globale des pathologies (Fig. 1).
Le temps d’acquisition est actuellement de 5 secondes pour nos
scanners, ce qui limite les artéfacts.
L’optimalisation de nos examens permet de ramener l’irradiation
à moins de 100 miligrays. Nous évitons également les organes
sensibles comme la thyroïde et les orbites.
1
En ce qui concerne le MAXILLAIRE SUPERIEUR, le chirurgien
maxillo-facial doit être informé des modifications anatomiques
des sinus maxillaires (hypoplasique, hyperpneumatisé ou
cloisonné). Si le sinus maxillaire est procident, il s’invagine vers
le bas, provoquant une importante atrophie de l’os alvéolaire. Si
le sinus est inflammatoire, il y aura toujours lieu de rechercher
la cause de l’inflammation avant la mise en place d’un implant
(recherche de granulome apicodentaire, de pâte dentaire intrasinusienne, d’un corps étranger éventuel : reste radiculaire
dentaire, implant procident intra-sinusien, …). Une atrophie des
fosses nasales peut également contre-indiquer la mise en place
d’un implant. Une tumeur maligne sinusienne (épithélioma –
papillome inversé) ou une dystrophie osseuse, ainsi qu’un kyste
nasopalatin, contre-indique également le geste implantaire. Une
dent incluse peut également contre-indiquer l’implantation,
ainsi que la présence d’une fistule bucco-sinusienne (ancienne
extraction dentaire traumatique) (Fig. 2, 3).
Indications du scanner dentaire
La chirurgie maxillo-faciale bénéficie de plein droit de l’apport
de cette technique d’imagerie médicale, principalement en
chirurgie préprothétique et reconstructrice, notamment en
implantologie orale, mais aussi en chirurgie dento-alvéolaire
courante ou lors d’un bilan sinusal ou tumoral des maxillaires.
L’implantologie représente la raison principale des demandes.
Seule la scanographie permet avec une précision quasi absolue
de poser l’indication d’un geste implantaire et d’en prévoir les
modalités grâce à l’étude tridimensionnelle qu’elle procure.
2
2, 3. Atrophieosseusemaxillaire.
34 |
N°14 - AOÛT 2010
3
4, 5, 6. Atrophieosseusemandibulaire.
7. Dent incluse+ nerf dentaireinférieur.
8, 9. Dent incluseectopique.
10, 11. Kystemaxillairedroit.
4
5
8
9
6
7
10
11
Quant au M AXILLAIRE INFERIEUR (M ANDIBULE), c’est
surtout le rapport anatomique avec le nerf dentaire inférieur
et son émergence au trou mentonnier (foramen mentalis)
qui retiendra toute l’attention en implantologie.
La résorption osseuse alvéolaire externe (vestibulaire) ou
verticale (occlusale) sera appréciée selon le planning implantaire,
tout en tenant compte de la densité osseuse au niveau des sites
choisis (Fig. 4, 5, 6).
Chirurgie dento -alv éolaire
L’étude des dents de sagesse (Fig. 7) est fréquemment
réalisée. L’examen permettra d’apprécier l’état de la dent,
le rapport avec les dents de voisinage, les corticales et surtout
les rapports avec le canal mandibulaire : le risque le plus
important est l’ablation de la dent de sagesse s’enroulant en
crochet autour du nerf dentaire inférieur.
L’examen permettra d’examiner la nature des racines
dentaires et les rapports de celles-ci avec le canal mandibulaire,
les sinus, les fosses nasales, les corticales osseuses de voisinage
et les dents adjacentes (Fig. 8, 9).
L’ank ylose dentaire peut aussi être détectée par cet
examen et aider les gestes chirurgicaux d’extractions, s’ils
s’avèrent nécessaires. Elle se définit par une perte du ligament
desmodontal, mettant en contact l’os cortical avec le cément
puis la dentine.
Chirurgie tumorale
Le bilan classique d’expansion des tumeurs et des kystes
sera réalisé par scanner conventionnel (Ct Scan). L’examen par
DentaScan permettra d’orienter plus précisément le diagnostic quant
à la nature du processus et son extension maxillaire et/ou extramaxillaire, ainsi que de définir les limites fines des tissus durs ou mous
(Fig. 10, 11).
A ffections sinusiennes
L’examen de Dentascanner trouve de plus en plus fréquemment son indication dans le bilan de sinusite chronique, pour
rechercher l’origine dentaire. Le plus souvent, le foyer infectieux
se présente sous forme d’une ostéolyse circonscrite péri-apicale
communiquant soit directement soit par un trajet fistuleux
avec le sinus maxillaire en regard. En cas de déplacement de la
pâte dentaire faisant irruption dans le sinus maxillaire, certaines
sinusites peuvent se compliquer d’une greffe aspergillaire dont
le Dentascanner précisera le point de départ et l’extension.
L’examen sera une aide précieuse dans la recherche de canaux
radiculaires aberrants, surnuméraires ou accessoires.
T raumatologie oro -maxillo -faciale
En Traumatologie oro-maxillo-faciale, l’examen permet d’effectuer
un bilan précis des lésions osseuses en zone dentée ou non dentée
et de montrer leur rapport anatomique avec les paquets vasculonerveux dentaires. L’examen permettra également de contrôler la
qualité de la consolidation.
| 35
je t ’ a i
dan s la p e a u
Le support
L’examen et l’ensemble des reproductions sont
gravés sur un CD-Rom. Le praticien pourra aisément
réaliser les agrandissements qu’il désire, ainsi que
l’ensemble des mesures à partir de sa console (densité
osseuse – longueur – angulation, …). L’ensemble de ces
mesures permettra, par exemple en implantologie orale,
une stratégie opératoire rigoureuse avec prévision du
nombre, de la répartition, du diamètre, de la longueur et de
l’orientation des implants. L’intérêt tomodensitométrique
est également médicolégal (risques liés à la proximité
nerveuse intra-mandibulaire, …).
INSTRUMA N.V.
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1
36 |
Un “ bouton” …
Mme V. B. âgée de 37 ans, adressée par un confrère et ami
plasticien, est venue me consulter fin novembre 2008.
Son histoire semble banale… Il y a environ 1 an, elle
observe une petite lésion cutanée en regard du bord
postérieur du muscle masséter.
Elle pense qu’il s’agit d’un “bouton” qu’elle essaie même
de “percer” et n’y prête pas plus d’attention…
Au bout de quelques mois la lésion toujours présente s’est très
légèrement agrandie, et la patiente, après en avoir parlé avec
sa maman, décide de consulter sa dermatologue.
L’examen clinique est tout à fait rassurant : petit nodule palpable
de 5 à 6 mm de diamètre, de consistance ferme mais néanmoins
élastique, recouvert d’un épiderme normal bien mobile sur le
plan superficiel, un peu moins sur le plan profond. La consoeur
dermatologue pense à une lésion bénigne de type kyste
dermique voire même un petit lipome, mais vu sa situation en
plein visage, et pour que la cicatrice soit “belle et pas visible”,
elle préfère adresser la patiente à un confrère plasticien.
En raison du peu de disponibilité dont dispose la patiente,
enseignante, ce n’est qu’après quelques mois qu’a lieu
la consultation. Le chirurgien plasticien prescrit un examen
échographique lequel confirme la présence d’un “nodule”
clairement intra-parotidien dont le diamètre atteint plus de
1,4 cm, situé en profondeur dans le parenchyme. Le diagnostic
évoqué est celui d’un adénome pléomorphe de la parotide;
la patiente m’est alors adressée pour le traitement chirurgical.
L’anamnèse médicale de la patiente est sans particularité.
Un bilan pré-opératoire classique (biologie, RX thorax et ECG)
est réalisé et se révèle également sans particularité.
Une résonance magnétique nucléaire (Fig. 1) de la région parotidienne et cervicale est demandée. L’examen radiologique montre
la présence d’une “masse” intra-parotidienne relativement bien délimitée, se projetant vers l’avant; aucun ganglion n’est décelé.
2
N°14 - AOÛT 2010
un “ petit nodule” …
un “ carcinome” …
Dr Sergio SICILIANO
La patiente bénéficie en 2009 d’une parotidectomie du lobe
superficiel (Fig. 2) de la parotide incluant la “masse”, avec
dissection et préservation du nerf facial, sous anesthésie générale.
L’intervention ne se déroule pas sans difficultés vu que la “masse”
se situe en position plutôt antérieure ce qui demande une dissection
complète de toutes les branches du nerf facial. Rien ne laisse alors
présager le résultat anatomo-pathologique…
La patiente quitte la clinique le lendemain avec une prescription
d‘antibiotiques, d’anti-inflammatoires et un simple pansement
cutané. Lors du contrôle post-opératoire, une semaine plus tard, les
fils cutanés sont ôtés; la cicatrice est belle, la patiente ne présente
ni déficit ni paralysie du nerf facial. Malheureusement, le protocole
anatomo-pathologique révèle la présence d’un carcinome
muco-épidermoïde de bas grade et dont la marge de résection
inférieure est en contact avec la tumeur…
Après discussion avec la patiente, une nouvelle intervention est
programmée 5 jours plus tard. Une parotidectomie totale avec
résection d’une partie superficielle du muscle masséter et du
premier relais ganglionnaire cervical supérieur est réalisée. Vu
l’aspect histologique de la tumeur et le jeune âge de la patiente,
le nerf facial est à nouveau complètement disséqué et préservé.
A l’examen anatomo-pathologique, l’on ne constate aucune cellule
tumorale et l’examen clinique post-opératoire, soit une semaine
après la ré-intervention, montre une excellente évolution sans
paralysie faciale (Fig. 3, 4). Lors de la discussion pluridisciplinaire,
vu la présence de marges saines, l’absence de ganglions positifs
et le bas degré de typologie cellulaire, nous avons décidé de
soumettre la patiente à des contrôles réguliers, sans thérapie
complémentaire, et de réserver la radiothérapie en cas de récidive.
La patiente est donc revue tous les trois mois pendant trois ans.
Discussion
Le carcinome muco-épidermoïde, individualisé par Stewart et
al. en 1945, représente 3 à 10 % des tumeurs des glandes salivaires,
essentiellement de la glande parotide dont elle constitue la tumeur
maligne la plus fréquente chez l’adulte comme chez l’enfant. Elle
se développe à partir des cellules canalaires glandulaires et montre
une triple composante cellulaire plus au moins bien différenciée :
les cellules mucosécrétantes, les cellules épidermoïdes et les cellules
dites intermédiaires. L’étiologie n’est pas ou très peu connue.
A l’examen microscopique, l’on reconnaît trois aspects histologiques
correspondant avec les facteurs cliniques et pronostiques :
1)low grade : tumeur bien différenciée, bien délimitée, ferme et
mobile, de faible malignité
2)intermediate grade : tumeur moins différenciée, plus molle,
pouvant être adhérente, de malignité intermédiaire
3)high grade : tumeur indifférenciée, mal délimitée, adhérente
aux tissus voisins, de forte malignité. L’atteinte du nerf facial est
possible et il peut y avoir présence d’ adénopathies satellites.
La résonance magnétique est l’examen diagnostic de choix.
La ponction à l’aiguille pour l’examen cytologique pré-opératoire
est controversée et rarement utilisée dans les tumeurs des glandes
salivaires en raison de la pauvreté du matériel cellulaire obtenu,
des difficultés d’interprétation et de diagnostic différentiel, des
risques de dissémination et/ou de lésion du nerf facial.
Le traitement primaire est chirurgical, plus ou moins agressif
et associé ou non à la radiothérapie (tumeur radiosensible) en
fonction de différents paramètres définis.
Le pronostic peut donc varier, de très bon (80 % de survie et
absence de récidive à 5 ans) à mauvais (22 % de survie à 5 ans) en
fonction de la différenciation histologique.
3
4
1. RMNpré-op.
2. Per-op.
3. Post-op: intégritédunerf facial.
4. Cicatricepost-op.
| 37
en
p r at i q u e
La notion de Soins continus
et la prise éthique
de décision
Dr Michel STROOBANT
Soins palliatifs
Site 2 Alice
Aux différents stades de la maladie grave correspondent
différentes stratégies thérapeutiques. Ceci doit se comprendre
dans une perspective de continuité de soins.
Ainsi, on a coutume de distinguer :
En terme de pronostic
Objectif
prioritaire
Une phase
curative
Une phase
palliative
Une phase
terminale
guérison
rémissions
durables
survie en mois
semaines
survie en jours
heures
la quantité
de vie
la qualité
de vie
le confort
(tout en maintenant
la meilleure qualité
possible)
Morbidité des
traitements
peut être
élevée
faible
se réduit
au risque thérapeutique
Indication des
supports*
oui
à discuter
non
Indication
des examens
complémentaires*
oui
peut-être si…
non
* Supports : alimentation parentérale ou par sonde nasale,
transfusions…
* Examens complémentaires : sont parfois nécessaires en phase
palliative; par exemple, dans le cadre d’une ascite cloisonnée,
il sera utile de pratiquer une échographie de repérage si l’on
se décide à ponctionner.
L ’assertion “en phase palliative, on ne fait plus d’examens” est
évidemment une contrevérité absurde.
Ce qui doit nous guider : le maximum de confort dans l’instant !
Et ce, en utilisant tous les moyens à disposition pour y arriver.
Le schéma qui suit résume cette option de continuité. Ainsi la
frontière entre le curatif et la phase palliative n’est pas hermétique :
une possibilité de retour doit exister si l’état clinique s’améliore. 38 |
N°14 - AOÛT 2010
CO NCLUSIO N
Il y a donc trois critères :
le patient, sa maladie, sa souffrance.
Une interrogation qui se répète très souvent : quel rôle joue
la Famille dans cette prise de décision ? J’incline à penser
que la famille a un rôle qu’il n’est ni possible ni souhaitable
d’éluder, mais que ce rôle est avant tout consultatif; en
d’autres mots : l’opinion de la famille est là pour nous éclairer
mais ne se substitue pas aux trois critères fondamentaux.
Après avoir examiné les trois paramètres fondamentaux et
après avoir cerné les décisions possibles, il importe de faire
précéder la décision d’aujourd’hui d’un examen attentif des
conséquences, des avantages et des inconvénients.
Il y a donc un mouvement de retour indispensable. Enfin, il
importe de confronter notre décision avec les principes de
l’éthique : - P rincipe de la justice : toute personne doit avoir accès à
une qualité de soins optimale.
-P
rincipe de la non malfaisance et de la bienfaisance,
ceci suppose la réponse à quatre questions :
• En agissant ainsi suis-je sûr de ne pas nuire ?
• Puis-je agir pour prévenir un effet nocif ou de la maladie ou de mon traitement ?
• Ai-je la possibilité de supprimer un effet nocif ?
• Mon action apportera-t-elle un réel bénéfice ?
-P
rincipe de l’autonomie et de l’autodétermination :
respecter le malade, c’est d’abord lui reconnaître la
capacité d’exprimer sa “loi” puis de prendre une décision
personnelle. Le malade n’est pas un moyen mais une fin en
soi, et de surcroît toute décision prise ne peut l’être que si
elle est généralisable à tous. On évitera aussi de faire porter
au malade le poids de la décision médicale.
- Principe de proportionnalité – bénéfices/risques :
tenter de mettre en rapport les avantages versus les
désagréments d’un soin.
é v é n e m e nt s
La notion de soins continus
Phase curative
Phase palliative
Les critères de passage
du stade curatif au stade palliatif
Critères relatifs au patient
Phase terminale
Décès
suivi
du deuil
Quantité de vie
Qualité de vie
Confort
La famille
est
soutenue
Soins continus
• Désir du malade (bipolarité*)
• Communication au sein
du cheminement
• Âge, autonomie, espérance
de vie, confort
Critères relatifs à la maladie
• Inefficacité des traitements
antérieurs
• Dégâts organiques graves
et irréversibles
• Perte évolutive
Autres critères
• Désir de la famille
• Position éthique de l’équipe
• Consensus social**
* B ipolarité : on pourrait dire ambivalence : d’un côté, il veut; d’un autre,
il n’en veut plus !
** Consensus social ou implication économique de la décision !
2 Alice : les 10 ans
de la Psychiatrie
A l’occasion du 10ème anniversaire de notre
département, nos psychiatres ont invité toute l’équipe psychiatrique pluridisciplinaire
à une croisière le long du canal du Centre.
Le soleil timide et le vent frisquet ont vite été compensés par
l’atmosphère chaleureuse et sympathique.
Nous avons profité du magnifique paysage, de l’impressionnante technologie (ascenseurs à bateaux) et découvert le riche
passé industriel de ce coin du Hainaut.
Et… surprise, chaque membre de l’équipe a également reçu un
cadeau en souvenir de cette journée : un beau T-shirt imprimé.
Ce merveilleux après-midi s’est clôturé aussi bien qu’à la Cour
de Bourgogne, dans un petit restaurant d’Uccle.
| 39
é v é n e m e nt s
15 e anniversaire
des Ateliers de cardiologie
des Cliniques de l’Europe
Les Ateliers de cardiologie des Cliniques de l’Europe
ont fêté leur 15e année d’existence samedi passé.
Une formule de formation continue appréciée.
“Ces rencontres connaissent un succès croissant grâce à l’esprit
unique dans lequel ils ont été conçus, résume le cardiologue
Emmanuel Haine. Plus de 130 médecins y ont participé ce
samedi”. Le concept de cette réunion de formation continue
est original : elle bénéficie d’une préparation conjointe par
des spécialistes et des généralistes, les sujets abordés sont
proposés par des spécialistes mais finalement sélectionnés
par des généralistes. “Les présentations se font en groupes
restreints (30 auditeurs…) afin de favoriser l’interactivité
et sont un subtil mélange de théorie et de pratique afin de
correspondre aux préoccupations des généralistes, explique
le Dr Haine. La participation des généralistes se fait par le biais
des différents groupes de garde de la région qui travaillent ou
souhaitent travailler avec les Cliniques de l’Europe. Ces sessions
permettent aux généralistes d’avoir une meilleure collaboration
avec les spécialistes auxquels ils réfèrent des patients”. L’un des
ateliers comprend un volet éthique (cette année, les enjeux
du syndrome métabolique pour le médecin traitant) si bien
qu’une accréditation spécifique est prévue.
Fidèles à leurs bonnes habitudes, les Cliniques de l’Europe
complètent le volet scientifique par un aspect plus festif : un
dîner “de gala” au Cercle de Lorraine.
Le Jdm reviendra plus en détails sur les thématiques
scientifiques (la prise en charge multidisciplinaire de
l’insuffisance cardiaque, le traitement du syndrome
métabolique, les arythmies malignes et les actualités
cardiologiques).
Le groupe des cardiologues des Cliniques de l’Europe :
les Dr T. Dikranian, Prof. J. Renkin, Dr E. Haine, Dr I. Vlassak,
Dr B. Deruyter et Dr F. De Man.
ArticletiréduJournal du médecin | 2006| du12mars 2010.
40 |
N°14 - AOÛT 2010
Humour, humeur et facéties…
Il était une fois… les 2 A…
En ce joli matin d’avril, la rumeur va
bon train…
Dans les étages, des chuchotements
épars : “Il paraît que l’on tourne un
film dans nos vieux couloirs”…
C’est une journée un peu alternative qui débute, et nous
allons la vivre au rythme de celles et ceux qui suscitent nos
rires amusés au fond des salles obscures, et de tous ceux qui y
contribuent par leur travail dans l’ombre… Car c’est bien d’une
Equipe dont ils font partie, et nous remercions leur courtoisie,
toujours présente malgré le stress incontestable que constitue
sans nul doute une journée de tournage !
Gentillesse, élégance et facéties, un doux mélange plein de
fraîcheur, en ces temps belges si troublés…
Il s’agit d’un film “frontalier”, franco-belge … Devrons-nous
bientôt dire “bruxellois-wallon-flamand-français” ? Tristesse
et nostalgie… Mais la Belgique ne fut-elle pas le berceau du
surréalisme ?
Heureusement, grâce à vous, Monsieur Boon, j’ai à nouveau
souri, à la lecture d’une de vos récentes interviews dans un de
nos quotidiens… L’on vous a demandé : “Que signifie donc
pour vous, BHV ?”.
Et vous de répondre… “Bazar de l’Hôtel de Ville ?”. Car c’est
bien de cela dont il est question, d’un “immense bazar” … ou
peut-être même d’une “cour des miracles”.
Puisse cette profonde crise institutionnelle épargner
“notre” institution de soins de toutes ces tribulations. Ici on
naît, on meurt, on souffre, on retrouve aussi le sourire…
On y prône la culture du bilinguisme, et même du
multilinguisme, pour accompagner le patient, l’aider à
communiquer, à dialoguer avec les divers membres de
notre personnel.
Tout ceci serait en effet vain, sans ce profond désir de cohésion :
c’est de nous tous, travailleurs de la Santé, médicaux, paramédicaux, techniciens, brancardiers, administratifs, membres
du personnel de l’entretien, de la maintenance, de la cuisine, …
dont les patients ont besoin. De notre volonté de communication,
de notre souci de transmission des informations, du regard
attentif de l’infirmière de l’étage sur la patiente un peu
taciturne, qui ne se sent pas bien et qui ne sait comment
exprimer ses craintes, du don silencieux d’un sourire qui
illumine un visage, transformant un faciès fatigué en un joli
minois.
Car l’ébauche d’un sourire et l’éclat d’un regard ne sont-ils pas
les prémices d’une santé recouvrée ?
Alors, Mesdames, Messieurs, accessoiristes, régisseurs,
preneurs de son, cameramen, acteurs, réalisateur – une liste
exhaustive serait bien trop longue ! – nous nous souviendrons
longtemps de votre subtile “leçon” de communication, au gré
des “Silence !” annonçant une séquence, des applaudissements
et des compliments que vous vous êtes prodigués, et soyez
assurés que de l’intrigue, le secret sera bien gardé… car jusqu’à
la sortie de votre film, l’an prochain, année qui verra également
notre déménagement vers notre “nouvelle” clinique, nous
n’aurons “rien à déclarer”… Juste de bien agréables souvenirs
de nos couloirs, archives de cœur à préserver.
| 41
coup
de cœ ur
Eric-Emmanuel Schmitt
et les Hôpi-clowns :
lucides optimistes !
ArticletirédumagazineTélépro
du19septembre2009.
Au chevet de petits malades, l’écrivain s’est transformé
en lecteur. Et… en clown.
Murs rosés et dessins pastel, l’aile pédiatrique de la Clinique
Sainte-Elisabeth à Uccle (Bruxelles) a accueilli dans son doux écrin
des invités pas comme les autres, pour un Noël avant l’heure.
Eric-Emmanuel Schmitt, réalisateur du film “Oscar et la dame
rose” relatant les aventures d’un garçonnet malade, est venu
distribuer des présents aux jeunes patients. Aidé dans sa tâche
par Télépro et Belgomedia qui avaient rassemblés les cadeaux,
l’écrivain-cinéaste est passé de chambre en chambre, saluant
les parents et s’informant du fonctionnement de l’étage auprès
du personnel médical.
Un v rai échange humain
Durant sa visite, Eric-Emmanuel Schmitt a avant tout été
sensible au courage des plus petits, dont une fillette de 5 ans
pour laquelle il s’est transformé en lecteur bénévole. Dans cette
volonté de distraire et faire rêver, l’équipe des Comi-clowns
puis des Hôpi-clowns l’ont bien vite rejoint. “Les services
pédiatriques sont de mieux en mieux organisés afin de créer
des lieux de vie et de joie”, a d’emblée remarqué le romancier.
“Jadis, lorsque j’accompagnais mon père kinésithérapeute dans
les établissements de soins, ceux-ci étaient moins chaleureux.
Aujourd’hui, c’est heureusement très différent !” A ses côtés,
le docteur Sauvage, vêtu d’une blouse blanche constellée de
badges multicolores acquiesce : “Dans cet environnement
un peu agressif, nous essayons d’améliorer l’ambiance au
maximum. Bien que la capacité d’adaptation des enfants soit
énorme, il faut adoucir le terrain”.
“L’hôpital est désormais moins…“ clinique ”!” ajoute l’écrivain.
“Le plus beau, c’est ce travail des lecteurs, accompagnants
ou clowns bénévoles. Ils transforment l’ordinaire des piqûres
et perfusions en extraordinaire grâce à leurs histoires, leurs
mimiques ou leur musique. Des moments vides, presque
déprimés, sont ainsi comblés au cours d’un vrai échange humain”.
da ns le procha in
numéro
42 |
N°14 - AOÛT 2010
Recherche b énévoles désespérément
Si les Cliniques de l’Europe (Ste-Elisabeth, les 2 Alice et St-Michel) ont leurs fines équipes de clowns au complet, de nombreux autres établissements bruxellois et wallons en cherchent encore. Mary, des Hôpi-clowns, lance un
appel : “Venez rejoindre nos bénévoles. Une formation
attend les nouveaux venus. Durant cinq jours, on se
familiarise aux techniques de jeu, chant, sculpture de
ballons, improvisation adaptées aux malades de 0 à 16 ans.
Nous signons aussi une charte déontologique avec un
médecin. Celui-ci nous informe des échelles de douleur
des patients et des attitudes à adopter face à eux. C’est une
aventure unique, un véritable don de soi.”
asbl Hôpi-clown. Tél. : 071-59 30 34
Site : www.hopiclown.be
Dons : 360-1210671-20
asbl Comi-clown. Tél. : 0486-42 71 98
Site : www.comiclown.be
Dons : 000-3076355-97
Franchir les barrières
Cette réflexion fait l’unanimité chez les amuseurs publics n°1 : Robert
(52 ans), alias le clown Figaro, Dominique (37 ans), surnommée
Lollipop, et Mary (47 ans) qui endosse le costume flashy et le surnom
de Pop Corn depuis plus de quatre ans. Membres des Hôpi-clowns,
tous soulignent l’importance de la communication à travers le
regard et le jeu : “ces activités quasi non verbales nous permettent
de franchir les barrières de la langue ou des âges. Et d’atteindre notre
but : toujours quitter une chambre sur une note positive” ! Car les
clowns revendiquent ce magnifique statut dont Eric-Emmanuel
Schmitt fait régulièrement l’apologie : être des lucides optimistes.
Carol THILL
La nutrition
| 43
Solutions de la
Retrouvez le sourire
dent à la racine.
Nobel Biocare s’attache à résoudre les problèmes dentaires depuis plus de 40 ans. Nous sommes devenus les
leaders mondiaux en dentisterie esthétique grâce au développement de solutions optimisées afin de répondre
à tout type de problème dentaire. Inutile de vous faire du souci si vous avez perdu une dent, ou même
plusieurs. Des millions de personnes dans le monde bénéficient aujourd’hui des implants Nobel Biocare. Cette
Dent naturelle
Couronne sur implant
intervention simple peut vous faire retrouver confiance en vous et améliorer votre apparence.
Couronne naturelle
Couronne personnalisée
Nos solutions prothétiques sont
<< Après avoir porté des appareils dentaires pendant
ces anréaliséestoutes
dans des matériaux
bio
compatibles avec les tissus. Elles
nées, je me sens à nouveau moi-même. Je me sens
physiquement
stimulent ainsi la cicatrisation de la
qui se repositionne
autour
et moralement mieux avec mes nouvelles dents gencive
sur implants
qu’avec
de la dent, de façon très naturelle.
mes propres dents. Ma qualité de vie s’est radicalement
transformée,
Les technologies dentaires sur
lesquelles
nousregard
nous appuyons
je me sens plus jeune et j’ai plus confiance en moi.
Mon
sur la
permettent de proposer des dents
vie a complètement changé.>>
de substitution et des couronnes
Tissu mou (gencive)
offrant une restauration fonctionnelle
à l’aspect très naturel.
Edith R., 58 ans
Restauration complète des mâchoirs supérieure et inférieure: bridges implantaires NobelProcera™
Implant dentaire
La patiente avait porté des prothèses adjointes complètes sur les deux mâchoires
pendant des années et
Nos implants sont réalisés en
titane
biocompatible.
IlsEn
remplacent
était
mécontente
de
leur
fonctionnalité,
des
capacités
d’élocution
résultantes
et
de
leur aspect.
faisant
Racine de la dent
la racine de votre dent naturelle, en
appel à un logiciel de chirurgie guidée et planifiée, des implants ont été posés
sur les deux mâchoires et
servant de support à la restauration
immédiatement restaurés au moyen de prothèses provisoires. Pour répondre
aux
prothétique.
Il est prouvé que nos
implants améliorent la cohésion bio
exigences hautement esthétiques de la patiente, des restaurations
logique avec l’os (ostéointégration),
e
en céramique NobelProcera™ fixes sur implants ont été
et donc augmentent la prévisibilité écesit
n
i
u
du
traitement
implantaire.
q
fabriquées pour les deux arcades dentaires.
t.
dent
Os
avant/après
Cas clinique avec l’aimable autorisation du
Dr. Peter Wörle et de Mme Aki Ogata, Etats-Unis.
den
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bitud voir de l’
remp vaises ha
ta
u
a
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De m laintes pe
sp
autre
Restaurations unitaires
Restaurations plurales
Restaurations pour édentement complet
Restauration d’une dent endommagée :
couronne sur une dent naturelle.
Bridge sur dents naturelles.
Prothèse adjointe supra-implantaire avec
système de fixation sur implants.
Prothèse fixe vissée directement
sur des implants.
Remplacement d’une dent manquante :
couronne sur implant.
Bridge sur implants.
Prothèse adjointe supra-implantaire sur
barre implanto-portée
Prothèse fixe vissée sur des piliers
Multi-unit Abutments.
www.nobelbiocare.com
71155 FR 1003 Imprimé en Suède © Nobel Biocare Services AG, 2010.
le

LA chirurgie mAxiLLo-fAciALe

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