MULTIRISQUES HANGAR - AIR Courtage Assurances

Questionnaire d’assurance
« MULTIRISQUES HANGAR »
PROPOSANT:
L'assuré est-il une personne morale ? □ Oui □ Non
Si oui, précisez le nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom : ………………………………………. Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………
Adresse : ...............................................................................................................................................
Code postal : ................................................ Ville : ..............................................................................
PAYS : France Métropole uniquement
Tel : ......................................... Fax : ........................................ Email : ...............................................
Etes-vous licencié : □ FFPLUM
□ FFVV
□ RSA
□ FFG
□ FFVL
□ FELA
Adresse du risque (si différente) ................................................ ..........................................................
Activité principale
□ Hangar à usage de parking d’aéronefs
□ Club House
□ Atelier de Maintenance
□ Bureau
□ Vente
□ Autre ..........................................
Activité secondaire :
□ Hangar à usage de parking d’aéronefs
□ Club House
□ Atelier de Maintenance
□ Bureau
□ Vente
□ Autre ..........................................
Qualité du proposant :
□ Propriétaire
□ Locataire
□ Occupant à titre gratuit
Si Locataire / Occupant à titre gratuit, existe-t-il une renonciation à recours dans le bail ou dans la convention
d’occupation ?
□ Non
□ Oui, est-elle ? : □ réciproque ou □ unilatérale
BATIMENT(S)
Bâtiment(s)
Hangar,
Club house,
Bureau ou
autre
Superficie
développée*
en m2
Année de
construction
Nature des
matériaux
(préciser la nature
de la construction et
de la couverture)
Nature du
contenu
(outillage,
aéronefs,
bureautique…)
Valeur du contenu en €
1/
2/
3/
4/
* Superficie développée =
Somme des surfaces par
niveaux (Longueur X largeur y
compris épaisseur des murs)
Ventilation du contenu à assurer :
□
□
□
□
□
□
Valeur Aéronefs qui vous sont confiés : …………………………………… €
Valeur Aéronefs vous appartenant :
…………………………………… €
Outillage :
…………………………………… €
Mobilier :
…………………………………… €
Informatique :
…………………………………… €
Autre :
…………………………………… €
SOIT TOTAL DU CONTENU :
…………………………………… €
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Informations diverses :
Nombre maximum d'Aéronefs en stationnement dans le(s) hangar(s) : ………………………………………………………………
Valeur approximative de l'aéronef le plus cher ? ……………………………………………………………………………………………….. €
Préciser quel type d'aéronef est stationné dans le hangar (Hélico, Avion, ULM, Planeur, Jet...) ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Contiguïté avec un autre hangar / local : □ oui
□ non
Si oui, préciser l’activité du bâtiment accolé :…………………………………………………………………………………………………………..
Si proximité aggravante (moins de 10m), nous le préciser :……………………………………………………………………………………
Centre de secours incendie le plus proche en km :………………………………………………………………..…………………………………
Conditions de garanties

Les bâtiments doivent être construit et couvert pour plus de 75 % en dur (soit béton, ciment,
brique, pierre, parpaing, verre, fibrociment, acier, panneau métallique sans isolant ou avec isolant
minéral uniquement, ardoises, tuiles). + Bâtiments doivent être clos.

Extincteurs mobiles : Les bâtiments doivent être équipés d’extincteurs mobiles.
L'établissement dispose d'une installation d'extincteurs mobiles portant le label N.F.M.I.H en nombre
suffisant (1 pour 200 m²). L'assuré s'engage à faire effectuer au moins une fois par an au minimum, une
vérification de son matériel et à son entretien.
Préventions :
Installations électriques :
□

Si oui, l'installation est-elle vérifiée de façon annuelle ? ........ □

Par un professionnel ? ...................................................... □

avec obtention du certificat Q18 ? .................................... □
Interdiction de fumer :
Nettoyage des locaux :
□ oui
□ oui
oui
oui
oui
oui
□
□
□
□
non
non
non
non
□ non
□ non
Chauffage des locaux et/ou process de fabrication :
□ oui
□ non

Absence de chauffage ou chaudière ou générateur isolé ou électrique sans élément incandescent .........□

Chaudière ou générateur à gaz ou air chaud pulsé dans le local d’exploitation ....................................□

Chauffage par élément incandescent .............................................................................................□

Foyer ouvert ..............................................................................................................................□
Si présence d’une chaudière, cuve ou tout autre foyer, merci de nous préciser l’endroit où il se trouve : ...........
Présence d’un atelier professionnel : □ oui
□ non
Avec travail par point chaud : □ oui
□ non
Présence de produits inflammables : □ oui
□ non
Quantité (en litres liquide ou gaz) : ……………… litres
Opérations d’application de peinture et vernis (en cabine conforme ou au pistolet :
□ oui
□ non
Protections :
Moyens de fermeture des portes :………………………………………….
nombre de points d’ancrage : ……………………..
Moyens de protections des parties vitrées : ................................................................................................
Système d’alarme :
□ oui
□ non
Si oui, système de télésurveillance ou contrôleur-enregistreur ?
Environnement du risque :
Situé sur :
Autre : …………
□ oui
□ non
□ Bâtiment isolé
OU
□ Distant de + 10 m avec un autre local
□ Aérodrome □ Terrain privé □ A côté de la résidence principale □
Contiguïté avec un autre hangar / local : □ oui
□ non
Si oui, préciser l’activité du bâtiment accolé :…………………………………………………………………………………………………………
Si proximité aggravante, nous le préciser :………………………………………………………………………………………………………………
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Antécédents sinistres sur les 36 derniers mois :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Informations supplémentaires :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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GARANTIES SOUHAITEES
Garanties de base :
Incendie, Explosions, Tempête, grêle, neige, catastrophes naturelle, Evénements climatiques, Détériorations
immobilières suite à vol ou vandalisme
Garanties optionnelles :
- Responsabilité Civile Propriétaire d’immeuble
□ non □ oui
- Responsabilité Civile Exploitation
(Si activité professionnelle ou associative)
□ non □ oui - effectif : ……………………..
- Dégâts des eaux
□ non □ oui montant : .........................
- Vol / Vandalisme
- Vol sur contenu (hors aéronefs)
□ non □ oui montant : ........................
□ non □ oui montant : ........................
- Bris des glaces (hors aéronefs)
□ non □ oui montant : .........................
- Dommages électriques sur contenu (hors aéronefs)
□ non □ oui montant : .........................
- Tous risques informatiques
Avez-vous des PC portables ?
□ non □ oui montant : ........................
□ non □ oui montant : ........................
- Perte d’exploitations
(si activité professionnelle ou associative)
□ non □ oui montant : .........................
Chiffre d’affaires : ……………..…€ Marge brute : …………………….€
Sont exclus les aéronefs assurés en assurance « corps » ou pour lesquels le propriétaire aurait renoncé à recours
contre l’assuré et ses assureurs.
La Responsabilité Civile exploitation est exclue des contrats Multirisques Hangars
pour le particulier.
Je déclare que les renseignements communiqués ci-dessus sont exacts à ma connaissance ; dans le cas
contraire, je m’expose aux sanctions prévues par les articles L113-8 (nullité) L113-9 (réduction de
l’indemnité) du Code des assurances. Ces renseignements serviront de base à l’établissement de la
proposition d’assurance.
Joindre si possible photos et plan du hangar + copie du bail (partie assurance) + convention de parking (si vous louez ou
avez l’intention de louer tout ou partie du hangar).
Si vous bénéficiez d’un code PROMOTION, merci d’indiquer le numéro : ……………………………………..
Signature :
Date :
Questionnaire à compléter et à retourner à :
AIR COURTAGE ASSURANCES – BP 70008 – 01155 ST VULBAS CEDEX –
Tel 04 27 46 54 00 – Fax 04 74 46 09 14
[email protected]
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